Underlag för nivåstrukturering

Eftersom de gestationella trofoblastsjukdomarna är sällsynta, kommer varje gynekolog, gynonkolog och patolog endast att se ett fåtal fall under sin aktiva tid. Detta gör att det är svårt att få någon erfarenhet av handläggningen av dessa sjukdomar. Internationellt finns god erfarenhet av centralisering av denna tumörsjukdom till ett fåtal centrum, där exempelvis Storbritannien efter centralisering av registrering och monitorering till tre centrum och behandling till två centrum sedan 1970-talet, gjort att man fått en mycket stor erfarenhet och är världsledande vad gäller handläggningen av patienter med GTD. I Nederländerna bildades en arbetsgrupp för GTD 1971, som upprätthåller ett register och har en rådgivande funktion. Deltagande i registret och utnyttjande av rådgivningen är frivillig, och handläggningen och behandlingen av patienterna sker vid respektive sjukhus. Man strävar efter att centralisera behandlingen till några universitetssjukhus. Grundat på de mycket goda erfarenheterna av centralisering av vården av trofoblastsjukdomar i Storbritannien och Nederländerna föreslog vårdprogramsgruppen i det tidigare nationella vårdprogrammet för gestationell trofoblastsjukdom 2016 en modell för nivåstrukturering av vården av GTD i Sverige. Förslaget innefattade bildandet av en nationell referensgrupp med deltagare representerande de gynonkologiska enheterna vid universitetssjukhusen och representanter för patologi, bild- och funktionsmedicin och laboratoriemedicin. Förslaget innefattade också upprättande av ett kvalitetsregister, standardisering av hCG-analyser samt centralisering av ultrahögriskpatienter till en enhet i landet.

Den 1 juli 2018 inträdde den nya lagen för nationell högspecialiserad vård. I sin egenskap av mycket ovanlig sjukdom valdes gestationell trofoblastsjukdom ut som ett pilotområde för nationell nivåstrukturering redan 2018. Sakkunniggruppen för nivåstrukturering av GTD rekommenderade följande organisation för nivåstrukturering:

• Alla fall av GTD ska anmälas till ett nationellt centrum (NHVc) som ska hålla ett nationellt kvalitetsregister. I samband med registreringen anmäls vävnadspreparaten för eftergranskning av referenspatolog vid NHVc, och kvinnan får ett informationspaket, inklusive sjukdomsspecifik information, information om register och biobank och remisser för vidare hCG-analyser. Uppföljande laboratorieanalyser ska tas på hemorten, men analyseras vid ett centralt laboratorium, som är kopplat till NHVc för GTD. NHVc ska sköta all monitorering och tolkning av hCG-värdena, och återkoppla till patientens hemortssjukhus. Kvinnor med GTD sköts lokalt på hemorten tills det finns säkra tecken på malign utveckling då hon remitteras till NHVc.
• Alla kvinnor som utvecklat GTN ska registreras, utredas, riskbedömas och inleda behandling på NHVc. Lågriskfallen kan, efter överenskommelse, fortsätta behandling på hemorten eller regional onkologklinik vid okomplicerat förlopp. Högriskfallen kan vid okomplicerat förlopp få delar av behandlingen på hemorten eller regionsjukhus. Ultrahögriskfallen ska vara helt centraliserade till NHVc.
• Ansvarsfördelningen mellan NHVc och hemortskliniken är uppdelad så att NHVc är ansvarigt för monitorering och kontakt med inremitterande kliniker på hemorten vid behov, och klinikern på hemorten är ansvarig för patienten när hon inte befinner sig på NHVc för behandling.

Efter sakkunniggruppsutlåtande och remissrundor fattade Socialstyrelsen våren 2020 beslut om att nivåstrukturera vården av kvinnor med gestationell trofoblastsjukdom till ett centrum i Sverige, och den första juli 2020 fick Region Stockholm och Karolinska Universitetssjukhuset uppdraget att bedriva nationell högspecialiserad vård av kvinnor med gestationell trofoblastsjukdom. Uppdraget innebär diagnostik och monitorering av alla kvinnor med någon form av trofoblastsjukdom, och behandling, helt eller delvis, av kvinnor med malign trofoblastsjukdom. I uppdraget ingår också forskning och utbildning inom området, liksom årlig rapportering av kvalitetsindikatorer till Socialstyrelsen.

Mer specifikt innebär beslutet om nationell högspecialiserad vård av trofoblastsjukdom följande:

• All vävnadsdiagnostik ska ske på Karolinska Universitetssjukhuset. Vid misstanke om en molagraviditet eller annan trofoblasttumör ska vävnadspreparat skickas för eftergranskning till patologavdelningen på Karolinska.
• Alla kvinnor med GTD registreras i kommande kvalitetsregister.
• All monitorering av kvinnor med trofoblastsjukdom ska ske på Karolinska Universitetssjukhuset. Vid säkerställd molagraviditet eller annan trofoblasttumör ska alltid ett extra blodprov tas vid hCG-kontroller och skickas till Karolinska Universitetslaboratoriet för analys. NHV-koordinator och/eller ansvarig läkare inom NHV bevakar provsvaren parallellt med ansvarig läkare på hemorten och signalerar vid avvikelser som medför tätare provtagning eller utredning för misstänkt malign omvandling.
• Alla kvinnor med malign trofoblastsjukdom omhändertas och inleder behandling på Karolinska Universitetssjukhuset. Beroende på tumörens omfattning sker fortsatt behandling därefter antingen helt eller delvis på universitetssjukhuset i hemregionen eller fortsatt på Karolinska Universitetssjukhuset.
• NHV-centrum på Karolinska Universitetssjukhuset har ett ansvar för utbildning inom området gestationell trofoblastsjukdom.
• Karolinska Universitetssjukhuset har ett ansvar att bedriva forskning inom området gestationell trofoblastsjukdom.

Figur 10. Illustration över samarbete mellan lokal och regional klink samt NHVc.B.