Binjuremetastaser
Bakgrund och orsaker
Primär binjurebarkscancer är en mycket ovanlig sjukdom, men binjuren är en vanlig metastaslokal och vid obduktion av patienter med spridd cancer ses engagemang av binjuren hos 13–27 % 37 . De vanligaste primärlokalerna är lunga och njure. Isolerad binjuremetastasering är dock ovanligt och ses hos mindre än 1 % av alla patienter med metastaserad malignitet 38.
Binjuretumörer hos patienter med känd malignitet är i många fall helt benigna och de måste värderas så att rätt stadieklassifikation av grundsjukdomen görs, vilket kan ha stor betydelse för tumörbehandlingen. I en studie 39 var 74 % av binjuretumörer hos patienter med tidigare malignitet benigna, och vid spridd malignitet var andelen 25 %. I den viktiga gruppen av patienter som utreddes eller behandlades för lokaliserad malignitet var 53 % av upptäckta binjuretumörer benigna.
Utredning
Metastaser i binjuren upptäcks oftast vid stadiediagnostik eller uppföljning av patienter med känd malignitet, men de kan också diagnostiseras som ett bifynd vid undersökning av annan orsak. En stor andel av de binjuretumörer som upptäcks hos patienter med känd malignitet är benigna lesioner, som nämnts ovan. Därför behövs noggrann värdering för korrekt stadieindelning och behandling. Detta bör ske skyndsamt eftersom patienter med tidigare känd malignitet har högre risk för malign binjuretumör än andra patienter med accidentella fynd. Binjurebarkscancrar är stora (ofta 14–15 cm) vid diagnos men metastaser växer ofta långsammare och är vanligen mindre när de upptäcks.
Bilddiagnostik
Rekommendationer
En binjuretumör hos patienter med känd malignitet ska snabbt utredas radiologiskt för att fastställa om den är benign eller malign.
Den morfologiska bedömningen görs på samma sätt som vid binjureincidentalom och binjurebarkscancer. Vid benignt utseende och attenuering > 20 HU vid DT med intravenös kontrastförstärkning ska man snarast komplettera med DT utan kontrastförstärkning. Mäter tumören då fortfarande > 20 HU bör patienten i första hand utredas med [18F]FDG-PET-DT och diskuteras vid MDK. Syftet med [18F]FDG-PET-DT är inte främst att karakterisera binjuretumören, utan att avgöra om den är ett uttryck för isolerad malignitet i binjuren, vilken är potentiellt resekabel, eller en del av en spridd malignitet. Vissa cancerformer (t.ex. njurcancer) har lågt [18F]FDG-upptag vid [18F]FDG-PET-DT, så diagnostisk DT torax-buk ska alltid utföras för att utesluta fler metastaser. Optimalt utförs DT i samband med [18F]FDG-PET-DTsom en fullt diagnostisk undersökning inklusive intravenös kontrastförstärkning.
Biokemisk utredning
Rekommendationer
Oklar binjuretumör hos patienter med känd malignitet bör genomgå basal biokemisk screening.
Många patienter med binjuretumör och tidigare eller aktuell malignitet har ett benignt barkadenom, som kan vara hormonproducerande. Feokromocytom har ofta ett radiologiskt utseende som är svårt att skilja från en malign tumör, och då är det motiverat att kontrollera märghormoner. Undantag är om förändringen är homogen och väl avgränsad med attenuering ≤ 10 HU vilket utesluter tillståndet 272829. Om adrenalektomi planeras är det extra viktigt att utesluta autonom kortisolproduktion eller feokromocytom.
Basal biokemisk screening omfattar följande:
- dexametasonhämningstest
- analys av P-natrium, P-kalium och P-kreatinin
- analys av fP-Metoxikatekolaminer eller tU-Metoxikatekolaminer vid attenuering > 10 HU
- mätning av aldosteron:renin-kvot vid hypertoni eller hypokalemi.
Biopsi
Rekommendationer
Biopsi av misstänkt binjuremetastas är sällan aktuell men kan övervägas i oklara fall efter att feokromocytom uteslutits.
Radiologiska tekniker ger vanligen tillräckligt underlag för att verifiera misstänkt malignitet vid oklar binjuretumör. En binjurebiopsi innebär viss komplikationsrisk och utförs bara i utvalda fall där en preciserad diagnos är avgörande för tumörbehandlingen 34. Vid isolerad misstänkt binjuremetastas är adrenalektomi ett alternativ. Innan interventioner mot binjuren utförs måste man utesluta feokromocytom med analys av metoxikatekolaminer i plasma eller urin.
Behandling
Rekommendationer
Adrenalektomi kan övervägas vid isolerad binjuremetastas efter en onkologisk helhetsbedömning (++) (vårdnivå C–D).
Vid isolerad malignitetsmisstänkt binjuretumör är adrenalektomi ett behandlingsalternativ hos patienter med tidigare känd malignitet och misstanke om binjuremetastas. Det finns inga randomiserade studier som verifierar fördelarna med kirurgi, men ett stort antal fallserier talar för låg sjuklighet och potentiell patientnytta. En förutsättning är att binjuren är enda kända tumörfokus enligt DT torax-buk och[18F]FDG-PET-DT. Beslut om kirurgi förutsätter en noggrann onkologisk helhetsbedömning vid MDK, och dessa patienter är ofta aktuella för multimodal tumörbehandling. Laparoskopisk eller retroperitoneal teknik ger minskad perioperativ sjuklighet och kan användas om R0-resektion går att genomföra. Uppföljning efter adrenalektomi i dessa fall planeras utifrån grundsjukdomen.