Till sidinnehåll
Kunskapsbank för cancervården Till cancercentrum.se

Kortisolproducerande binjuretumörer

11.1

Bakgrund och orsaker

Kortisol bildas i binjurebarken, via stimulering av ACTH (adrenokortikotropt hormon) från hypofysen. Både maligna och benigna tumörer som utgår från binjurebarken kan bilda och insöndra kortisol, oberoende av ACTH (Lacroix A, Lancet 2015). Binjurebarkscancer är en mycket ovanlig malignitet, vilken i minst 50–60 % av fallen producerar kortisol. Benigna kortisolproducerande binjurebarksadenom är väsentligt vanligare än binjurebarkscancer.

Graden av kortisolinsöndring kan variera kraftigt, från diskret höjda nivåer, med eller utan klinisk betydelse, till en kraftigt ökad insöndring som orsakar ett kliniskt uppenbart Cushings syndrom (CS). CS medför kardiometabola komplikationer inkluderande hypertoni, osteoporos och störningar i glukosmetabolism samt även yttre kliniska tecken på hyperkortisolism såsom central fettfördelning och katabola förändringar i form av muskel- och hudatrofi. Lindrigare hyperkortisolism som inte medför de yttre karakteristika för CS, men som kan medföra metabola komplikationer, benämndes tidigare ”subklinisk CS” men p.g.a. den semantiska inkonsekvensen används nu beteckningen ”mild autonom hyperkortisolism”.

Mild autonom hyperkortisolism har fått ökat kliniskt intresse då man funnit ökad dödlighet i främst kardiovaskulära sjukdomar och infektioner. Kortisolproduktionen från binjureadenom med mild autonom hyperkortisolism progredierar mycket sällan till en nivå där CS utvecklas. Adenom som medför mild autonom hyperkortisolism är således i de flesta fall av en annan entitet än adenom som medför CS. Binjureadenom som medför CS utgör totalt ca 15 % av alla patienter med CS (Valassi et al., 2011). Binjureadenom vilka hittas som incidentalom är mycket mer frekvent förekommande och medför mild autonom hyperkortisolism i 5–30 % av fallen.

Ungefär 10–15 % av patienterna med binjureincidentalom har bilaterala adenom, det kan väcka misstanke om congenital adrenal hyperplasi (CAH)

Dessa patienter har oftare mild autonom hyperkortisolism än patienter med ensidiga adenom, och kan i vissa fall utvecklas till ett CS. Man uppskattar att 1 % av personer i 70-års ålder har mild autonom hyperkortisolism p.g.a. binjureadenom.

11.2

Ärftliga former

Rekommendation

  • Genetisk utredning kan övervägas hos alla patienter med ACTH-oberoende CS på grund av mikro- samt makronodulär binjurebarkshyperplasi (motsvarar < 1 % av alla med CS). 
  • Om mutation påvisas och/eller om patienten uppvisar associerade symtom, rekommenderas remiss till genetisk mottagning för bedömning/genetisk vägledning (vårdnivå C-D).

Ärftliga former förekommer hos < 1 % av adrenala CS, ACTH-oberoende CS. Upp till 80 % av alla individer med Carney complex har mutationer i PRKAR1A. Carney complex innebär primär pigmenterad nodulär adrenokortikal sjukdom, (PPNAD) samt pigmentering i hud och slemhinnor, myxom i hjärta, hud, brosk mm, psammomatösa melanotiska schwannom, testikeltumörer, duktala brösttumörer och andra endokrina tumörer i t.ex. hypofys och sköldkörtel. 12 % av en liten kohort med PPNAD utan Carney komplex hade duplikation av PRKACA. Enstaka familjer har rapporterats med mutationer i PDE11A, PDE8B och ARMC5.

ACTH-oberoende makronodulär hyperplasi orsakas ofta av mutation i ARMC5 eller GNAS. De senare är oftast sporadiska och debuterar efter 50 års ålder, men kan också förekomma som del av McCune-Albrights syndrom där särskild uppföljning av skelettdysplasi och endokrinologiska manifestationer behövs. (Kamilaris et al., 2018).     

11.3

Symtom och tidig utredning

Tidiga symtom och fynd vid Cushings syndrom (CS) orsakade av kortisolbildande binjureadenom är viktuppgång, trötthet, hypertoni, blåmärken, striae, muskelsvaghet och  ansiktsrodnad. Efter hand ses en ökad central fettansamling, dvs. på buken, supraklavikulärt, dorsocervikalt (”buffelpuckel”) och kinder (”månansikte”). Hos en del ses istället generell fetma. Andra påtagliga symtom och fynd är psykiska besvär, sömnstörningar, nedsatt glukosintolerans eller diabetes, osteoporos, dyslipidemi, akne, menstruationsstörningar och nedsatt libido.

Tidig diagnostik kan vara svår då symtomen överlappar med andra åkommor som polycystiskt ovariesyndrom och metabolt syndrom. Dessa tillstånd är varaktiga över lång tid och innefattar i regel inte katabola symtom som blåmärken, striae, muskelsvaghet och osteoporos. Det är därför viktigt att sammanväga alla symtom och bedöma om utredning avseende CS bör genomföras. Förutom att patienter med binjureorsakad CS i genomsnitt är något äldre vid diagnos är det initialt svårt att kliniskt skilja mellan ACTH-oberoende och ACTH-beroende (ACTH-producerande tumörer) (Hirsch et al., 2018; Valassi et al., 2011). Vid ektopisk ACTH-överproduktion ses i regel kraftig hyperkortisolism med ett mera stormande förlopp, inklusive påtaglig myopati, hypokalemisk alkalos, uttalad blodtrycksstegring, perifera ödem och viktnedgång.

Patienter med binjureincidentalom och mild autonom hyperkortisolism har inte de typiska symtom och tecknen som kännetecknar CS.

11.4

Utredning

11.4.1

Anamnes

Rekommendation

Exogent eller läkemedelutlöst CS ska uteslutas primärt.

Noggrann läkemedelsanamnes avseende exogena glukokortikoider, inklusive hudkrämer, inhalationer, orala och rektala lösningar samt ledinjektioner bör inhämtas. Observera att läkemedel och naturpreparat som hämmar CYP3A4 och/eller 11 beta-hydroxysteroid dehydrogenas typ 2 (11beta-HSD2) påtagligt kan minska clearance av exogena glukokortikoider och ge CS vid relativt låga doser.

11.4.2

Biokemisk screening

Rekommendation

  • Vid klinisk misstanke om CS bör patienten bedömas av endokrinolog, alternativt specialist i invärtesmedicin med erfarenhet av diagnostik av CS (vårdnivå B-C).
  • Biokemisk screening med 24-timmars urinkortisol, 1 mg dexametasonhämningstest eller salivkortisol vid sänggåendet bör utföras på alla patienter med misstänkt CS (+++).
  • Screening med 1 mg dexametasonhämningstest eller salivkortisol vid sänggåendet bör utföras på alla patienter med binjureincidentalom (++) (vårdnivå B).

Patienter med kliniskt CS:

  1. 24-timmars urinkortisol
  2. 1 mg dexametasonhämningstest och/eller salivkortisol/kortison vid sänggåendet (kl. 22–23).

Patienter med binjureincidentalom, utan kliniska tecken till CS:

1 mg dexametasonhämningstest eller salivkortisol/kortison vid sänggåendet. Här är 24-timmars urinkortisol sällan behjälpligt eftersom flesta patienter med mild autonom hyperkortisolism har normalt 24-timmars urinkortisol.

Val av test styrs av tillgång till analysmetod med väldefinierade kliniska beslutsgränser och patientkaraktäristika (se nedan om felkällor).

11.4.2.1

Tolkning av biokemisk screening (se även avsnitt om felkällor nedan)

Rekommendation

  • Vid patologiskt screeningtest bör minst ytterligare ett diagnostiskt test genomföras.
  • Patienter med diskordanta tester bör genomgå ytterligare ett test och/eller uppföljning över tid om ingen uppenbar felkälla med falskt högt kortisol påvisats, särskilt vid kliniska tecken och/eller symtom tydande på CS och/eller misstanke om cykliskt CS.
  • Patienter med två normala tester bör endast utredas vidare vid stark klinisk misstanke om CS eller cyklisk CS. Vid misstanke om cyklisk CS rekommenderas salivkortisol/kortison) vid sänggåendet eller 24-timmars urinkortisol minst 3-4 gånger under en månads tid.

Screeningtest – patologiska värden

1 mg dexametasonhämningstest

  • P-kortisol ≤ 50nmol/L bedöms som normalt
  • P-kortisol 51–138 nmol/L bedöms som möjlig autonom kortisolproduktion
  • P-kortisol > 138 nmol/L talar för autonom kortisolproduktion

24-timmars urinkortisol

  • Bedöms avvikande om högre än referensområdet för den använda metoden/laboratoriet

Salivkortisol/kortison) vid sänggåendet kl.22–23

  • Bedöms avvikande om högre än referensområdet för den använda metoden/laboratoriet.

Om det screeningtest som använts utfaller patologiskt bör patienten bedömas av endokrinolog och minst ytterligare ett av ovanstående tester bör genomföras. I vissa fall kan dygnskurva P-kortisol inklusive provtagning kl. 23–24 vara ett alternativ.

Cykliskt CS

Enstaka patienter med CS kan ha en kraftigt varierande kortisolinsöndring. Periodvis kan kortisolnivåerna vara stegrade, andra perioder normala eller låga. Detta tillstånd kallas cykliskt CS.

11.4.2.2

Diagnostiska felkällor

Dexametasonhämningstest

  • Ett flertal läkemedel, inklusive karbamazepin, andra antiepileptika, rifampicin, johannesört m.fl., samt grapefrukt, inducerar CYP3A4, vilket ger en ökad clearance i levern av dexametason med risk för otillräckliga koncentrationer för adekvat/förväntad hämning av HPA-axeln.
  • Upptaget av peroralt dexametason kan variera, t.ex. vid malabsorptionstillstånd.
  • Den individuella (genetiska) endogena variabiliteten i CYP3A4-aktiviteten kan göra att vissa individer har en ökad dexametason-clearance med risk för otillräcklig hämning av s-kortisol.
  • Metoder finns för att analysera plasmakoncentrationer av dexametason vid misstanke om otillräcklig koncentration, men dessa finns inte i klinisk rutin i Sverige 2019 (analys finns i Bergen) (Ueland et al., 2017).

 

Plasma-kortisol (varierar med kortisolbindande globulin-(CBG)koncentrationer)

  • Graviditet: CBG-koncentrationerna ökar (östrogenberoende), vilket ger högre plasmakoncentrationer av uppmätt (total)kortisol. Referensvärden för gravida saknas avseende P-kortisol. Dexametasonhämningstest rekommenderas ej under graviditet.
  • P-piller: CBG-koncentrationerna ökar (östrogenberoende), vilket ger högre plasmakoncentrationer av uppmätt (total)kortisol. Referensvärden för kvinnor med P-piller saknas avseende P-kortisol, men är 32–53 % högre, både vid nivåer kring 400–600 nmol/L (El-Farhan et al., 2013) och kring 50 nmol/L (Ueland et al., 2017).

 

24-timmars urinkortisol

  • Ofullständig urinsamling: dU-volym och dU-kreatinin bör anges för att försäkra adekvat dygnsurinsamling, dU-krea < 1,5 g/d (män) eller < 1,0 g/d (kvinnor) innebär risk för ofullständig samling – gör om.
  • Vid nedsatt njurfunktion (Kreatininclearance < 60 ml/min) minskar kortisolexkretionen till urinen signifikant, dvs. risk för falskt lågt dU-kortisol. (Chan et al., 2004)
  • Vid stora urinmängder > 5 000 ml/dygn finns risk för falskt höga dU-kortisol (Mericq et al., 1998).
  • Dag-till-dag variabiliteten för dU-kortisol vid CS är hög vilket är orsaken till att minst två dU-samlingar bör göras.

 

Salivkortisol kl. 22–23

  • Onormal dygnsrytm p.g.a. skiftarbete, resor över tidszoner etc. med störd dygnsrytmik kan ge i första hand falskt höga nivåer.
  • Äldre samt patienter med hypertoni och diabetes kan ha högre salivkortisol kl. 23.
  • Kontamination av salivprovet med blod (från t.ex. sår i munslemhinnan) kan ge signifikant högre koncentration av kortisol i saliv, vilket inte speglar koncentrationerna av fritt cirkulerande kortisol i plasma (falskt högt). Vid analys av salivkortisol bör blodkontamination övervägas (okulär besiktning av prover, känslig hemolyskontroll eller analys av kortisol:kortison-kvot).
  • Kontamination av salivprovet med exogent hydrokortison, t.ex. från hudkräm på fingrar, ger falskt högt salivkortisol (hydrokortison = kortisol). Hantering av salivtuss med fingrarna bör undvikas vid provtagningen. Denna kontamination kan upptäckas genom avvikande kortisol:kortison-kvot med analysmetoder för samtidig mätning av kortisol och kortison i salivprovet.
  • Risk för falskt höga salivkortisol vid analys med en ospecifik immunkemisk metod p.g.a. korsreaktivitet med bl.a. kortison.

 

Pseudo-Cushing

  • Mild hyperkortisolism (både måttligt förhöjt dU-kortisol och patologiskt dexametasonhämningstest) förekommer vid ett flertal tillstånd såsom depression, ångesttillstånd, tvångssyndrom, dåligt kontrollerad diabetes och alkoholism. Misstanke om alkoholism bör föranleda en 3 veckors abstinensperiod innan (förnyad) utredning.(Besemer et al., 2011).
  • Svår fetma kan ge ökade dU-kortisol-nivåer.

 

Korsreaktivitet

  • Om immunkemiska metoder används för analys av kortisol (plasma, urin eller saliv) finns risk för korsreaktivitet med exogena glukokortikoider. Graden av korsreaktivitet med olika exogena steroider varierar mellan olika immunkemiska metoder.
11.4.2.3

Nivådiagnostik

Nivådiagnostik med bestämning av plasma-ACTH utförs vid patologiskt screeningstest. Patienter med kortisolproducerande binjuretumörer har i regel lågt ACTH medan de med ACTH-beroende CS har normalt eller högt plasma-ACTH.

11.4.3

Bilddiagnostik

Rekommendation

DT av binjurarna bör utföras på patienter med bekräftad ACTH-oberoende CS (++).

Patienter med binjureorsakat CS har i regel lågt P-ACTH. Samtliga orsaker kallas därför gemensamt ACTH-oberoende CS. För patienter med ACTH-oberoende CS rekommenderas i första hand datortomografi (DT) över binjurarna. Den vanligaste orsaken till ACTH-oberoende CS är binjureadenom, vilket i regel är större än 1 cm i diameter. Differentialdiagnoser vid bilaterala förändringar är bilaterala adenom och mikro- samt makronodulär hyperplasi. Patienter med mikronodulär hyperplasi kan även ha morfologiskt normala binjurar på DT.

Patienter med mild autonom hyperkortisolism har per definition redan genomgått radiologisk diagnostik. Patienter som inte opereras bör följas upp på samma sätt som övriga patienter med binjureincidentalom, se kapitel 9.4.

11.5

Utredning av metabola komplikationer, kardiovaskulär risk och bentäthet

11.5.1

Cushings syndrom (CS)

Rekommendation

Kontroll av blodtryck, lipidstatus, plasma-glukos, HbA1c och bentäthet bör utföras på samtliga patienter med CS (+++).

CS leder till en bild som vid metabolt syndrom. Hög exposition för kortisol leder även till förlust av benmassa och muskelmassa. Nedsatt glukostolerans och utveckling av diabetes mellitus är vanligt, beroende på ökad glukoneogenes och nedsatt betacellsfunktion. Höga triglycerider och lågt HDL samt höga nivåer av LDL-kolesterol förstärker bilden av metabolt syndrom. De höga eller toniska kortisolnivåerna leder ofta även till hypertoni där mekanismen tros vara en ökad aktivering av mineralkortikoidreceptorn. Vid CS och hypertoni föreligger således ofta lågt plasma-aldosteron och lågt renin.

  • Patienter med CS bör genomgå noggrann klinisk undersökning. Yttre fysiska tecken på hyperkortisolism samt längd, vikt och bukomfång dokumenteras. Tidigare porträtt (körkort eller annat) kan ge vägledning för att bedöma nytillkomna fysiska tecken.
  • Hyperkortisolismens påverkan på den allmänna fysiska konditionen bör beskrivas. Anamnesen bör även inriktas på patientens mentala mående p.g.a. den höga frekvensen av psykiatrisk sjukdom, däribland depression, samt även påverkan på kognitiva funktioner.
  • Blodtrycket ska mätas och vid behov kompletteras med 24-timmars blodtrycksmätning.
  • Bred biokemisk utredning som innefattar kontroll av Hb, kreatinin, kalium, leverstatus, fastande plasma-glukos, HbA1c, DHEAS, lipidstatus (total kolesterol, HDL/LDL, TG) ska utföras. Två timmars oralt glukos-toleranstest (OGTT) kan utföras som kompletterande test vid gränsvärden för plasma-glukos.
  • Bentäthetsmättning bör rutinmässigt utföras hos patienter som har CS men man kan avstå vid kort sjukdomsduration, såsom vid binjurebarkscancer.
11.5.2

Mild autonom hyperkortisolism

Rekommendation

Kontroll av blodtryck, lipidstatus, plasma-glukos och HbA1c bör utföras på alla patienter med mild autonom hyperkortisolism, och kontroll av bentäthet bör övervägas (++).

Patienter med binjureincidentalom och mild autonom hyperkortisolism bör undersökas kliniskt inklusive mätning av längd, vikt och blodtryck samt avseende yttre tecken på hyperkortisolism.

Patienter med mild autonom hyperkortisolism har högre blodtryck, högre blodsocker samt sämre lipidprofil och i vissa studier ökat kardiovaskulär dödlighet jämfört med patienter med icke-hormonproducerande binjureincidentalom (Di Dalmazi et al., 2015) och friska kontroller (Gouli et al., 2011). Plasma-glukos, HbA1c, kolesterol (HDL/LDL) och triglycerider bör således mätas på patienter med mild autonom hyperkortisolism.

Patienter med mild autonom hyperkortisolism har även ökad risk för osteoporos och frakturer (Morelli et al., 2014). Bentäthetsmätning bör därför övervägas hos patienter med mild autonom hyperkortisolism, speciellt hos patienters där operation övervägs.

11.6

Behandling

11.6.1

Kirurgi

Rekommendation

  • Alla patienter med CS och unilateral kortisolproducerande tumör bör erbjudas adrenalektomi (++++) (vårdnivå C).
  • Patienter med uttalat CS och bilateral makro- eller mikronodulär hyperplasi kan erbjudas adrenalektomi, eventuellt med avlägsnande av dominant sida först (++) (vårdnivå C-D).
  • Adrenalektomi bör övervägas hos patienter med mild unilateral autonom hyperkortisolism och minst 2 avvikande tester tydande på autonom hyperkortisolism, speciellt vid sekundära följdsjukdomar som diabetes mellitus och/eller benskörhet (++) (vårdnivå C-D).
11.6.1.1

Cushings syndrom (CS)

Då tillståndet är potentiellt livshotande ska kortisolproducerande tumörer alltid opereras om man inte har anledning att tro att det är en bilateral ACTH-oberoende hyperkortisolism, då medicinsk behandling kan övervägas. Det innebär att kirurgisk behandling bör erbjudas patienter med CS och kortisolöverproduktion lateraliserad till någon av binjurarna, endera som en tydlig unilateral tumör eller vid hyperplasi lateralisering till dominant sida baserat på binjurevenskateterisering (se kapitel 12.3.3), förutsatt att allmäntillstånd och samsjuklighet tillåter.

Tumörer < 6 cm opereras enligt rutin med minimalinvasiv teknik, transabdominalt eller retroperitonealt. Dessa ingrepp medger snabb mobilisering och kort vårdtid, och är i vana händer ett säkert ingrepp med få komplikationer (Walz et al., 2006).

Tumörer 6 cm och däröver med kortisolöverproduktion är inte sällan maligna, och bör därför opereras med öppen teknik för att säkerställa radikalitet och vid behov borttagande av lymfkörtlar och/eller intilliggande strukturer vid misstänkt tumöröverväxt.

11.6.1.2

Mild autonom hyperkortisolism

Vilken nivå av hyperkortisolism som innebär operationsindikation är inte entydigt definierat och inga tydliga riktlinjer kan ges. Vissa anser att ett patologisk dexametasonhämningstest i sig innebär operationsindikation om datortomografi kan verifiera binjuretumör, medan andra sätter en högre gräns för dexametasonhämningen.

Adrenalektomi kan övervägas hos patienter med patologiskt dexametasonhämningstest samt avvikelse i minst en av nedanstående tester, tydande på autonom hyperkortisolism, särskilt om de har andra sekundära följdsjukdomar till hyperkortisolismen som hypertoni, diabetes mellitus och/eller benskörhet:

  • Stegrat kortisol i 24-timmarsurin
  • Högt salivkortisol (kortison) vid sänggåendet
  • Lågt ACTH i plasma
  • Lågt DHEAS i serum.

De negativa effekter som kan förknippas med ökad kortisolexponering, t.ex. osteoporos eller nedsatt glukosintolerans, ska således ingå i bedömningen av eventuell nytta med en operation, samt ålder och/eller om hyperkortisolismen progredierar under en periods exspektans med uppföljning av patientens välbefinnande samt kortisolnivåer.

11.6.2

Pre- och perioperativ handläggning

Rekommendation

  • Preoperativ behandling av eventuell hypertoni, hypokalemi samt diabetes mellitus rekommenderas hos alla patienter, både med CS samt mild autonom hyperkortisolism, för att minska komplikationsrisken under och efter operation (+++).
  • Alla patienter med CS bör ha blodförtunnande profylaktisk behandling perioperativt. Hos patienter med uttalat CS bör blodförtunnande profylaktisk behandling från diagnos till en månad efter operation övervägas (+++).
  • Hos patienter med CS och kraftigt stegrade kortisolnivåer bör preoperativ behandling med steroidsynteshämmande läkemedel starkt övervägas (+++) (vårdnivå C).
11.6.2.1

Preoperativ bedömning

Svar på aktuella DT- eller MR-bilder samt bedömningsunderlag från MDK ska föreligga.

Sedvanlig preoperativ narkosbedömning görs med särskild hänsyn till elektrolytstatus, koagulation, metabolt och kardiovaskulärt status.

11.6.2.2

Profylax vid kirurgi

Binjurekirurgi för hyperkortisolism bör ske under antibiotikaskydd, då dessa patienter är mer infektionskänsliga än andra binjurepatienter.

Under operationen samt hela operationsdygnet bör patienter med CS erhålla hydrokortison (Solu-Cortef) i infusion eller intermittenta injektioner (exempelvis 100+50+50+50 mg). Vanligen ges 100 mg i bolusdos vid induktion av narkos, följt av 100 mg/12 timmar. Observera kontroll av B-Glukos och elektrolytstatus.

11.6.2.3

Behandling av hypertoni, hypokalemi, diabetes

För att minska komplikationsrisker under och efter operation ska eventuell hypertoni, hypokalemi samt diabetes mellitus behandlas hos alla patienter, både patienter med CS och mild autonom hyperkortisolism. Patienter med svårbehandlad hypertoni, med eller utan hypokalemi, kan med fördel behandlas med mineralkortikoidreceptorantagonister.

11.6.2.4

Blodförtunnande profylaktisk behandling

Patienter med CS har kraftigt ökad risk att få djup ventrombos och/eller lungemboli perioperativt. Profylaktisk behandling med lågmolekylärt heparin bör därför ges till alla perioperativt samt minst 28 dagar post-operativt. (Parker et al., 1988).

11.6.2.5

Preoperativ kortisolsänkning

Kortisolsänkande läkemedelsförbehandling inför kirurgi behövs vid svår hyperkortisolism med vätske- och elektrolytrubbningar. Även uttalade neuropsykiatriska symtom kan nödvändiggöra preoperativ kortisolsänkning. Målsättningen med kortisolsänkande behandling är att minska den katabola effekten av höga kortisolnivåer och på så vis minska peri- och postoperativa komplikationsrisker. Ketokonazol, alternativt metyrapon, rekommenderas som förstahandsalternativ. Doserna av ketokonazol och metyrapon titreras tills urinkortisol ligger inom det normala referensområdet och serum-kortisol på morgonen ligger mellan 200 och 400 nmol/L. Vid behandling med ketokonazol bör EKG och leverprover kontrolleras före samt 1–2 veckor efter insättning och leverproverna därefter minst var 4:e vecka.  Se https://www.fass.se.

11.7

Postoperativ Uppföljning och behandling

Rekommendation

Serum-kortisol bör kontrolleras dagen efter operation på patienter med mild autonom hyperkortisolism (++).

Postoperativt omhändertagande och observation måste anpassas individuellt, med hänsyn till grad av metabol och annan påverkan av kortisolöverproduktionen, samt vilken typ av ingrepp som utförts. Det innebär att dessa patienter oftast har en betydligt längre vårdtid än exempelvis patienter opererade för andra binjurebarksadenom.

Vid mild autonom hyperkortisolism tas serum-kortisol dagen efter operation och om värdet är > 250 nmol/L kan man överväga att inte substituera med hydrokortison.

Alla patienter som opererats för ett CS, samt patienter med mild autonom hyperkortisolism som uppvisar ett lågt s-kortisol, behöver kortisolsubstitution postoperativt. Första 1–2 dygnen ges relativt höga doser hydrokortison, 40–80 mg per dygn, och sedan 30–40 mg per dygn i ett par veckor. Därefter bör man relativt snabbt (under 1–2 månader) försöka komma ned till en underhållsdos mellan 20 och 25 mg per dygn. Efter att patienten har stått på underhållsdos i 1–2 månader kontrolleras s-kortisol kl. 8 på morgonen, 24 timmar efter senaste intag av hydrokortison. Detta ska upprepas var 2–3:e månad eller tills s-kortisol överstiger 350–400 nmol/L då kortisonersättningsbehandlingen kan avslutas. Vid kortisolnivåer mellan 150 och 350 nmol/L rekommenderas Synachtentest.

Normal kortisolinsöndring från den kvarvarande binjuren återkommer som regel inom 6 månader men det kan ta upp till 2 år. Enstaka patienter kommer dock aldrig att återhämta tillräcklig kortisolsekretion i den kvarvarande binjuren. Bilateral adrenalektomi innebär alltid livslång substitution med både glukokortikoider och mineralkortikoider.

Trots fysiologisk glukokortikoidsubstitution lider många patienter av ”glukokortikoid-abstinenssyndrom”. Patienterna bör informeras att detta är vanligt och förväntat (Dixon et al., 1980; Kawamata et al., 2008; Zeiger et al., 1993). Symtomen innefattar anorexi, illamående, viktminskning och andra icke-specifika symtom som trötthet, influensaliknande led- och muskelsmärta och hudflagning. Följaktligen känner patienterna sig vanligtvis sämre inom några dagar eller veckor efter en framgångsrik operation. Återhämtning från ”glukokortikoid-abstinenssyndrom” kan ta 1 år eller längre. Här är psykologiskt stöd för patienten av mycket stor betydelse. En del patienter har kvarstående trötthet en längre tid (> 1 år) efter botad CS. Mekanismen är inte känd men dessa individer behöver fortsatt stöd för sina symtom (Dorn et al., 1997).

För att förhindra utveckling av akut binjurebarkssvikt (Addisonkris) i samband med stress eller annan somatisk sjukdom ska samtliga patienter med postoperativ binjurebarkssvikt informeras noggrant om tillståndet och utrustas med ”kortisonkort”. Patientutbildning och förskrivning av Solu-Cortef bör övervägas.

Postoperativt kontrolleras även blodtryck, blodglukos och elektrolyter. I vissa fall kan operationen ha en betydande positiv effekt på både blodtryck och blodsocker varför justering, alternativt utsättning, av blodtrycks- och diabetesläkemedel bör övervägas redan dagarna efter operationen. Patienter som har haft hypokalemi på grund av ett uttalat CS kan i regel sluta med kaliumsubstitution postoperativt.     

11.8

Uppföljning och återfall

11.8.1

Opererade patienter

Rekommendation

Alla patienter med CS och mild autonom hyperkortisolism som har opererats bör följas upp tills dess att normaliserad hormonproduktion och metabolism så långt möjligt säkerställts, vilket oftast kräver individualiserad tidsplan.

Alla patienter där PAD visar binjurebarkscancer ska diskuteras på MDK angående fortsatt medicinsk behandling, adjuvant eller terapeutisk beroende på radikalitet av kirurgi (se Kapitel 14).

Det är ytterst ovanligt att patienter som har opererats för ACTH-oberoende CS där PAD har visat fettrikt adenom får återfall, det vill säga att de utvecklar ett nytt adenom i den kontralaterala binjuren.

Patienter som har opererats med unilateral adrenalektomi där PAD har visat hyperplasi behöver fortsatt uppföljning p.g.a. ökad risk för återfall i den andra binjuren. Detta gäller både patienter med mikro- och makronodulär hyperplasi. Dessa patienter ska således följas kliniskt och biokemiskt avseende eventuellt återfall i CS.

11.8.2

Icke-opererade patienter

Patienter med mild autonom hyperkortisolism som inte har opererats behöver följas upp kliniskt och biokemiskt. Detta för att övervaka eventuell progress av symtom associerade till hyperkortisolism som kan motivera kirurgisk åtgärd. Uppföljningen kan avslutas om ingen biokemisk eller klinisk progress konstateras efter 2 år. Behandlingsbehov av associerade kardiovaskulära riskfaktorer, osteoporos och psykiatriska symtom måste beaktas (Nieman et al., 2015). ­­­­­­­­­

Behandling av samsjuklighet associerad med CS (kardiovaskulära riskfaktorer, osteoporos, muskelatrofi och psykiatriska symtom) sker hos alla patienter med CS livslångt. Bentäthetsförlusten reverseras vid normalisering av patientens hyperkortisolism men det kan ta lång tid varför benspecifik behandling kan bli aktuell (Kawamata et al., 2008).

Nästa kapitel
12 Aldosteronproducerande binjuretumörer