Till sidinnehåll
Kunskapsbank för cancervården Till cancercentrum.se

Incidentalom

9.1

Bakgrund och orsaker

Incidentalom i binjuren är ingen diagnos utan beskriver endast att en förändring upptäckts som ett bifynd vid en radiologisk undersökning som inte varit inriktad på binjuresjukdom. Begreppet ger således ingen information om binjureförändringens egenskaper utan närmare utredning krävs för att avgöra om den påverkar patientens hälsa genom att vara malign eller hormonproducerande. I obduktionsmaterial noteras binjuretumörer i ökande frekvens med ålder och ses hos ca 6 % i gruppen 60–69 år (Kloos et al., 1995). Med ökande användning av DT och MR så upptäcks dessa i allt större utsträckning och i en eftergranskningsstudie från Västsverige sågs binjureförändringar hos 4,5 % av dem som genomgått DT-undersökning (Hammarstedt et al., 2010). Den absoluta majoriteten utgörs av binjurebarksadenom utan hormonöverproduktion eller av andra godartade tillstånd (cystor, myelolipom m.m.), men binjuretumörer som upptäckts på detta sätt kan också vara behandlingskrävande, t.ex. katekolaminproducerande feokromocytom, steroidproducerande barkadenom (kortisol/aldosteron), metastas eller binjurebarkscancer. Mycket fokus har lagts på risken för binjurebarkscancer som orsak till det accidentella fyndet men binjurebarkscancer är en sällsynt tumörform (1–2 fall/miljon invånare och år) och har vanligen uppenbara malignitetstecken vid upptäckt. Flera prospektiva studier har visat att risken för att ett incidentalom i binjuren ska vara binjurebarkscancer är mycket låg (Muth et al., 2011; Song et al., 2008) och för tumörer < 6 cm har den beräknats till < 1 på 10 000 lesioner (Ahn et al., 2018; Muth et al., 2011; Ross et al., 1990; Song et al., 2008; Yeomans et al., 2015).

Eftersom de initiala rapporterna angav en hög frekvens av allvarlig sjukdom (t.ex. feokromocytom och binjurebarkscancer) rekommenderades täta kontroller under flera år, bl.a. i de första svenska råden 1996. Ovan nämnda resultat har dock medfört att rekommendationerna för binjureincidentalom har reviderats i flera omgångar. De nu aktuella rekommendationerna har anpassats till de europeiska riktlinjerna som utarbetats av European Society of Endocrinology (ESE) och European Network for the Study of Adrenal Tumours (ENSAT) (Fassnacht et al., 2016). Rekommendationerna kring radiologisk värdering har också baserats på en nyligen genomförd metaanalys av radiologiska metoder vid incidentalom (Dinnes et al., 2016).          

9.2

Utredning

Rekommendation

  • Patienter med accidentellt upptäckt binjuretumör > 1 cm bör genomgå strukturerad utredning för att utesluta eventuell hormonöverproduktion eller malignitet och för att fastställa bakomliggande diagnos (++) (vårdnivå B).
  • Utredningen bör bedrivas skyndsamt och noggrant för selektion av behandlingskrävande patienter.
  • Oklara binjuretumörer som upptäcks hos patienter med känd extraadrenal malignitet inkluderas inte i incidentalombegreppet och följer en annan utredningsrekommendation än den som beskrivs här.
  • Tumörer < 1 cm behöver inte karakteriseras eller följas upp med DT eller MR och hormonutredning görs i första hand vid misstanke om aldosteronproducerande adenom vilka kan vara under 10 mm men ändå ge signifikant sjukdom.
  • Malignitetsvärderingen görs med radiologiska tekniker, främst DT eller MR medan eventuell hormonöverproduktion fastställs biokemiskt med blod-, urin- eller salivprover.

(Utredning och behandlingsrekommendation summeras i Figur 1).

9.2.1

Klinisk värdering

Anamnes och status inriktas på hypertoni, tidigare malignitet och tecken på överproduktion av bark- eller märghormoner. Dessutom anpassas handläggningen till patientens önskemål, allmäntillstånd och komplicerande sjukdomar.

9.2.2

Bilddiagnostik (se även appendix)

Rekommendation

  • Strukturerad radiologisk värdering av malignitetstecken och beslut om eventuellt behov av kompletterande undersökningar bör genomföras (vårdnivå B).

Myelolipom har i regel typiskt utseende med innehåll av makroskopiskt fett och kan, liksom enkla cystor, karakteriseras som benigna och avfärdas från vidare utredning.

Vid upptäckt av binjureincidentalom ska alltid eventuella tidigare radiologiska undersökningar som inkluderar binjureområdet (DT/MR, PET/DT) efterforskas. Om tidigare undersökningar visar att incidentalomet fanns redan för >6 månader sedan med oförändrad storlek och utseende behövs ingen vidare radiologisk uppföljning.

För adekvat DT-värdering bör skikttjockleken vara ≤ 3 mm för morfologisk bedömning, och inkludera uppmätning av största diameter samt av tumörens attenuering, för att bestämma om det finns innehåll av mikroskopiskt fett som vid benignt binjurebarksadenom. Tumörer som är större än 4 cm och tumörer som är diffust avgränsade med oregelbunden kontur (lobulerad) med heterogen intern struktur, d.v.s. med morfologi talande för att det kan röra sig om malign tumör, ska bedömas snarast på MDK för individuell handläggning.

Tumörer som är välavgränsade, rundade-ovala med homogen intern struktur, således med benign morfologi, ska vidare karakteriseras med attenueringsmätning.

För tumörer 1–4 cm diameter med attenuering ≤ 10 HU (oavsett med eller utan iv.-kontrastförstärkt DT) behövs ingen vidare radiologisk uppföljning. Detsamma gäller patienter som genomgått MR inkluderande undersökning med i-ur-fas med fynd av morfologiskt benign tumör och tydlig signalsänkning i incidentalomets ur-fas jämfört med i-fas (”chemical shift”).

Om tumören vid attenueringsmätning vid iv.-kontrastförstärkt DT mäter > 10 HU behöver en kompletterande undersökning utföras för karakterisering. Patienter under 40 år genomgår MR för undersökning i i-fas och ur-fas. Denna komplettering bör hos dessa ske inom 1 månad från upptäckt eftersom unga patienter vid binjuretumör har större risk för malignitet jämfört med äldre.

Patienter över 40 år undersöks med icke kontrastförstärkt (”nativ”) DT för attenueringsmätning. Denna kan, vid ökad malignitetsmisstanke, ske inom 3 månader eller som storlekskontroll efter 6 månader.

För tumörer 1–4 cm med nativ attenuering <10 HU vid kompletterande DT eller benign bild vid MR med ”chemical shift” behövs ingen radiologisk uppföljning.

Tumörer med benign morfologi 1–4 cm men med nativ attenuering > 10 HU, eller som inte uppvisar benign bild vid ”chemical shift”, kontrolleras med DT (> 40 år) eller MR (< 40 år) utan iv. kontrast 6 månader efter upptäckt. Vid oförändrad tumörstorlek och utseende behövs ingen ytterligare radiologisk uppföljning. Vid storlekstillväxt ≥ 20 %, minst 5 mm, och/eller morfologisk förändrad tumör (t.ex. förändrad form, tillkomst av heterogenicitet) ska bedömning ske vid MDK inför eventuell adrenalektomi.

Tabell 4. Radiologisk utredning och kontroll för patienter utan känd malignitet

Homogen och välavgränsad tumör

Fortsatt radiologisk utredning och kontroll

(biokemisk screening ska alltid genomföras, om <1 cm dock endast vid klinisk misstanke på exv aldosteronom)

Vid upptäckt stationär ≥ 6 månader jfr med tidigare undersökning

Ingen radiologisk åtgärd.

1–4 cm och ≤10 HU

(utan eller med kontrast)

alt. MR med ”chemical shift” med tydlig signalreduktion i-fas/ur-fas

Lipidrikt adenom – Ingen radiologisk åtgärd.

 

<1 cm

Ingen radiologisk åtgärd.

1–4 cm och > 10 HU utan kontrast

Kontroll DT utan kontrast 6 månader efter upptäckt1,2 (Vid < 40 år eller ökad malignitetsmisstanke kan kontrollen tidigareläggas)

1–4 cm och > 10 HU i kontrastfas

(serie utan kontrast saknas)

<40 år: MR inom 1 mån3

>40 år: DT utan kontrast inom 3 (vid ökad malignitetsmisstanke) eller vanligen 6 månader. Om denna visar:

≤ 10 HU avslutas uppföljningen

> 10 HU krävs storlekskontroll minst 6 månader1,2 efter upptäckt

1–4 cm och upptäckt vid ultraljud eller MR

DT utan kontrast inom 1 månader3

om ≤ 10 HU: Avsluta

om > 10 HU: DT utan kontrast 6 månader efter upptäckt1,2

> 4 cm

Till MDK för individuell handläggning

Övriga

 

Tunnväggig cysta eller myelolipom

Ingen radiologisk åtgärd.

Svårvärderade fynd, t.ex. heterogen eller svåravgränsad

Till MDK för individuell handläggning

  1. DT för bedömning av förändring i storlek, avgränsning eller struktur. Om oförändrad avsluta.
  2. MR utan chemical shift för storlekskontroll är att föredra hos gravida och vuxna < 40 år.
  3. MR med chemical shift för lipidanalys är att föredra hos gravida och vuxna < 40 år.
    a. om tydlig signalreduktion i-fas/ur-fas (lipidrikt adenom): inga fortsatta kontroller
    b. om ingen tydlig signalreduktion i-fas/ur-fas: MRT för storlekskontroll 6 månader efter upptäckt
9.2.2.1

Bilddiagnostik av binjuretumör hos patient med aktuell eller tidigare malignitet

Även för patienter med aktuell eller tidigare malignitet är binjuretumörer i regel benigna men handläggningen kräver större skyndsamhet. Den morfologiska bedömningen görs enligt ovan och vid benignt utseende och attenuering >10 HU vid DT med iv. kontrastförstärkning kompletteras snarast med DT utan kontrastförstärkning. Mäter tumören då fortfarande >10 HU bör fortsatt utredning i första hand ske med 18FDG-PET-DT och med ställningstagande till behandling vid MDK.

Adrenalektomi kan övervägas vid binjuremetastas när 18FDG-PET-DT inte har påvisat spridning till andra lokaler. Vid misstanke om binjuremetastas och svårvärderade fynd kan biopsi övervägas efter det att feokromocytom uteslutits biokemiskt.

9.2.3

Hormonutredning

Rekommendation

  • Biokemisk screening inriktas på eventuell överproduktion av bark- och märghormoner hos patienter utan hormonsymtom. Om anamnes eller status ger misstanke om endokrin sjukdom följs etablerade utredningsvägar för respektive diagnos (++) (vårdnivå B).
  • Uppföljande biokemiska kontroller är inte indicerade om tecken på endokrin sjukdom saknas i anamnes/status och blodprover vid den första genomgången (+++).

Screening av symtomfria patienter med binjureincidentalom genomförs i först hand med poliklinisk blodprovtagning och omfattar:

  • Natrium, kalium och kreatinin
  • 1 mg dexametasonhämningstest
  • Metoxykatekolaminer i plasma (alternativt i dygnsmängd urin)
  • Vid hypertoni eller hypokalemi analyseras också aldosteron och renin för beräkning av aldosteron:renin-kvot

Hypokalemi ökar misstanken om kortisol- eller aldosteronproducerande tumör. Sviktande njurfunktion kan påverka tolkningen av övriga lab-resultat samt utgöra kontraindikation för kontrastförstärkt DT.

Eventuell hyperkortisolism påvisas eller utesluts med dexametasonhämningstest. Vid dexametasonhämningstest tas 1 mg dexametason vid sänggåendet dag 1, kl. 22–23. Dag 2 kontrolleras s-kortisol kl. 8 på morgonen. S-kortisol ≤ 50 nmol/L utesluter i princip hyperkortisolism. Testet påverkas bl.a. av fetma, hög ålder, enzyminducerande läkemedel, missbruk, depression och stress. S-kortisol >50 nmol/L behöver utredas vidare avseende misstänkt hyperkortisolism, se kapitel 11.1.

Screening för feokromocytom genomförs oftast med plasmametoxykatekolaminer (ibland kallade plasmametanefriner) som har hög sensitivitet. Patienten bör vara fastande och inte ha brukat nikotin. Provtagningens specificitet ökar om patienten vilar 20 minuter före provtagningen. Även här behövs ibland komplettering vid avvikande screeningprover för att få säker diagnos, se kapitel 13.3.

Renin och aldosteron tas om patienten har blodtryck ≥ 140/90 eller om patienten redan behandlas för hypertoni. Provet tas på förmiddagen med patienten sittande. Patienten bör inte vara stressad och ska därför ha vilat 20 minuter innan provet tas. Aldosteronproducerande adenom är ofta små varför aldosteron:renin-kvot bör bestämmas vid hypertoni eller hypokalemi även vid tumörer < 1 cm. Observera att flera blodtrycksmediciner kan påverka aldosteron:renin-kvoten.

Om blodprovsanalyser tillsammans med anamnes och status inte ger avvikande resultat är risken för behandlingskrävande endokrin sjukdom försumbar i denna situation och uppföljande kontroller är inte motiverade. Onormala fynd motiverar ofta kompletterande utredning enligt etablerade rekommendationer för att verifiera eller avfärda misstanken om endokrin sjukdom. Den vanligaste avvikelsen är bristande hämning vid dexametasontest vilket ofta medför ytterligare provtagning för att påvisa eventuell förekomst av ”mild autonom kortisolproduktion”. Detta tillstånd kallades tidigare ”subkliniskt Cushings syndrom” och har påvisats hos 5–30 % av alla patienter med binjureincidentalom (Reincke et al., 1992), (Olsen et al., 2012). Etablerat konsensus kring diagnoskriterier saknas för närvarande och utredning av dessa patienter bör utföras av specialist(Di Dalmazi et al., 2015).

9.2.4

Biopsi

Rekommendation

Biopsi för att karakterisera oklar binjuretumör har ingen plats i incidentalomutredningen men kan övervägas för att verifiera misstanke om metastas från extraadrenal cancer (++).

Grunden för karakterisering av binjureincidentalom är klinisk värdering av patienten, radiologi och hormonutredning vilka har hög sensitivitet och specificitet. Nålbiopsi ger oftast otillräcklig information för differentiering mellan binjurebarkadenom och binjurebarkscancer, men medför risk för spridning av barkcancer och risk för adrenerg kris vid feokromocytom (Quayle et al., 2007).

9.2.5

Omvårdnadsaspekter vid utredning

En del av utredningen av incidentalom kan ske via sjuksköterskeledda mottagningar. Sjuksköterskan bör vara medveten om att patienten dessvärre inte alltid är införstådd med att remiss har skickats för utredning, eftersom det rör sig om ett bifynd vid annan undersökning.

9.3

Behandling

Rekommendation

Vid påvisad hormonöverproduktion eller misstänkt malignitet rekommenderas adrenalektomi efter bekräftande utredning, samråd med patienten och MDK (vårdnivå C-D).

Signifikant överproduktion av kortisol eller katekolaminer motiverar adrenalektomi om kontraindikationer saknas. Hyperaldosteronism opereras om unilateral sjukdom påvisats men i ungefär hälften av fallen ses bilateral överproduktion vilket föranleder medicinsk behandling. Kliniskt uppenbart (overt) Cushings syndrom är ovanligt och dje flesta patienter med hyperkortisolism har i stället biokemiska tecken på autonom kortisolproduktion utan klassisk symtombild. Detta tillstånd är ofta associerat med hypertoni, nedsatt glukostolerans, obesitas eller osteoporos. Avlägsnande av ett autonomt kortisolproducerande adenom förväntas förbättra dessa associerade tillstånd och flera studier ger stöd för detta, men individuell bedömning rekommenderas i avvaktan på ytterligare evidens(Bancos, Alahdab, et al., 2016). Se även kapitel 11.

Radiologiska tecken på misstänkt malignitet (se ovan) motiverar adrenalektomi som ska utföras enligt onkologiska principer med radikalt avlägsnande vid enhet som har stor erfarenhet av avancerad retroperitoneal kirurgi. Större tumörer (> 6 cm) eller med tecken på överväxt bör opereras med öppen teknik men vid tumörer < 6 cm som är välavgränsade utan tecken på överväxt kan laparoskopisk teknik övervägas om erfarenhet av sådan kirurgi finns.

9.4

Uppföljning

Rekommendation

Den absoluta majoriteten av patienterna har benigna binjureadenom utan hormonöverproduktion och kan avslutas efter den beskrivna utredningen. Uppföljande kontroller blir aktuella endast i svårvärderade undantagsfall (+++).

Figur 1 (Muth et al., 2017)

Nästa kapitel
10 Binjuremetastaser