Till sidinnehåll
Kunskapsbank för cancervården Till cancercentrum.se

Feokromocytom och paragangliom

13.1

Bakgrund och orsaker

Neuroendokrina tumörer utgångna från paraganglier indelas i feokromocytom (lokaliserad i binjuremärg) och paragangliom (lokaliserad i extraadrenala paraganglier). Paragangliom indelas i tumörer utgångna från sympatiska nervsystemet, sympatiska (funktionella) paragangliom, samt parasympatiska (icke-funktionella) nervsystemet.

Feokromocytom och sympatiska paragangliom överproducerar vanligtvis katekolaminer, antingen permanent eller i attacker. Huvud-hals-paragangliom (HHPGL) är vanligtvis parasympatiska, dvs. icke-funktionella.

Incidensen av feokromocytom ligger på 2–8 per miljoner invånare och år. Uppskattnings 10 % av alla feokromocytom förekommer som lokalt avancerade eller kan ge upphov till metastaser. I vissa ärftliga fall ligger risken för metastaserad sjukdom antagligen mycket lägre (< 5 %) (von Hippel Lindau (VHL), MEN 2) eller högre (> 20 %) (SDHB-associerade tumörer).

Incidensen av paragangliom är inte exakt känd. HHPGL sitter oftast i glomus caroticum (60 %) (Alvarez-Morujo et al., 2016), men kan även hittas i paraganglier längs N. vagus, bulbus venae jugulare, och lokalt tympaniskt (Pellitteri et al., 2004). HHNPGL uppskattas malignitetsfrekvensen ligga mellan 5 och 20 % (Martin et al., 2007). 

13.2

Ärftlighet

Rekommendation

  • Vid konstaterat feokromocytom eller paragangliom bör patienter erbjudas genetisk utredning för att bekräfta eller avfärda ärftlighet (+++).
  • Om mutation påvisas rekommenderas remiss till genetisk mottagning för bedömning/genetisk vägledning/ och remiss för kontrollprogram (vårdnivå C-D).

Cirka en tredjedel av alla feokromocytom och paragangliom har en ärftlig bakomliggande orsak. I samtliga kända fall ärvs de autosomalt dominant, vilket innebär att barn till en anlagsbärare har 50 % risk att ärva anlaget. För SDHAF2 och SDHD är det enbart individer som ärver anlaget från sin far som uppvisar symtom (på grund av så kallad maternell prägling). Däremot är penetransen nedsatt vilket innebär att inte alla anlagsbärare utvecklar tumörer och därför kan avsaknad av familjehistoria inte utesluta en ärftlig form. Medfödda mutationer kan påvisas i ca 15 % av alla fall av feokromocytom/paragangliom utan familjehistoria. Därför rekommenderas alla individer med feokromocytom eller paragangliom genetisk testning.

Ärftliga feokromocytom och paragangliom kan förekomma isolerade (dock ofta med multipla tumörer) eller vara associerade till njurcancer (oftast klarcellig) eller gastrointestinal stromacellstumör (GIST). Dessa tillstånd kallas hereditära paragangliom och feokromocytom. I vissa fall förekommer andra symtom som för tankarna till ett särskilt syndrom där feokromocytom är ett delsymtom (Tabell 8).

Alla patienter med ett positivt genetiskt test bör erhålla adekvat uppföljning, beroende på graden av ökade hormonnivåer och kliniska symtom, samt remitteras för onkogenetisk vägledning och släktutredning.

Friska anlagsbärande släktingar som har en ökad risk för feokromocytom eller paragangliom rekommenderas uppföljning utifrån aktuella syndrom, se nedan.

Tabell 8. Översikt över ärftliga mutationer vid feokromocytom och paragangliom

Syndrom

Gen

Andel av all ärftlig PGGL

Risk för feokromocytom/ paragangliom upp till 70 år

Ärftligt feokromocytom/ paragangliom www.sfmg.se

 

SHDA

 

< 1 %

10 %

SDHB

8–10 %

30–40 %

SDHC

2 %

25 % vid 60 år

SDHD*

6 %

80 %

SDHAF2*

1 %

Okänd

TMEM127

0,6–2 %

Okänd

MAX

1 %

Okänd

Neurofibromatos typ 1 (Evans et al., 2017; Ferner et al., 2007)

NF1

(incidens 1/3 000)

1–6 %

Multipel endokrin neoplasi typ 2 (Wells et al., 2015)**

RET

(incidens 1/100 000)

10–50 %

von Hippel Lindaus syndrom (Binderup et al., 2013; Rednam et al., 2017)***

VHL

(incidens 1/36 000)

10–30 %

Hereditär leiomyomatos och renalcellskarcinom (HLRCC) (Lattouf et al., 2016; Schultz et al., 2017)***

FH

Okänt

<1 %

Multipel endokrin neoplasi typ 1 (Manoharan et al., 2017; Thakker et al., 2012)****

MEN1

(Incidens 1/20 000–1/40 000)

< 1 %

*Risk för paragangliom föreligger enbart om man ärver det sjukdomsorsakande anlaget från en far.

** https://www.cancercentrum.se/samverkan/cancerdiagnoser/skoldkortel/vardprogram/
*** https://www.cancercentrum.se/samverkan/cancerdiagnoser/urinvagar/njurcancer/vardprogram/
**** https://www.cancercentrum.se/samverkan/cancerdiagnoser/neuroendokrina-buktumorer/vardprogram/ 

Hos en individ med feokromocytom eller paragangliom rekommenderas genetisk utredning med minst VHL, RET, SDHB, SDHD och NF1 och helst även SDHA, SDHC, SDHAF2, TMEM127, MAX och MEN1. Analysen görs på DNA isolerat från blodprov i EDTA-rör via kliniskt genetiskt laboratorium.

Om en sjukdomsorsakande variant påvisas hos en individ med feokromocytom eller paragangliom rekommenderas konsultationsremiss till onkogenetisk mottagning för genetisk vägledning och släktutredning samt, i förekommande fall, hjälp med syndrom-anpassad uppföljning. Anlagsbärande släktingar har en ökad risk för feokromocytom och paragangliom och rekommenderas uppföljning enligt det syndromets riktlinjer. Uppföljningsprogrammet för ärftliga paragangliom på grund av SDHx/TMEM127/MAX sammanfattas i tabell 9 (Burnichon et al., 2009; Muth et al., 2019).

Tabell 9. Uppföljningsprogram för ärftliga feokromocytom och paragangliom

Gen

Anlagsbärande släktingar

Biokemisk screening*

MRT-kontroller

Kliniskt kontroll-intervall

SDHB

FGS

Årlig

HK-MRT vartannat år

2 år

SDHD, SDHAF2

FGS och AGS om ärvt från far

Årlig

HK-MRT vartannat år

2 år

SDHD, SDHAF2

FGS om ärvt från mor

En mätning

En HK-MRT

En kontroll

SDHA, SDHC, TMEM127, MAX

FGS

Årlig

HK-MRT vartannat år. Kan glesas ut till vart 3:e år om inga fynd

2 (till 3) år

SDHA, SDHB, SDHC, TMEM127, MAX

AGS

En mätning

En HK-MRT. Om normal, inga fler kontroller

En kontroll

Ingen genetisk orsak påvisad

FGS till kluster om 3 med FEO/PGL

Årlig

HK-MRT vartannat år. Kan glesas ut till vart 3:e år om inga fynd

2 (till 3) år

FGS: förstagradssläkting; AGS andragradssläkting,
* Biokemisk screening omfattar metoxykatekolaminer (normetanefrin och metanefrin, även benämnda metoxynoradrenalin, metoxyadrenalin och metoxytyramin) i plasma eller urin.
HK-MRT = Helkropps-magnetkameraundersökning enligt särskilt protokoll.

13.3

Utredning

Rekommendation

Misstanke om feokromocytom eller funktionellt paragangliom bör väckas vid

  • refraktär hypertoni utan annan förklaring
  • attacker av hjärtklappningar, högt blodtryck, huvudvärk
  • svårbehandlad panikångest utan annan förklaring
  • lågt blodtryck och/eller lungödem utan kardiell förklaring.

Se Standardiserat vårdförlopp GEP-NET.

Feokromocytom eller funktionellt paragangliom kan misstänkas hos symtomatiska patienter med klassisk attackanamnes, hjärtklappning, huvudvärk och svårbehandlat högt blodtryck, men även svängande blodtryck förekommer (Falhammar et al., 2018; Lenders et al., 2014). Det förekommer också att attackerna inte är framträdande eller att de missas i anamnesen. Detta är typiskt hos patienter med binjureincidentalom.

Vid tidig diagnos ger sjukdomen inte alltid påtagliga symtom, vilket gör att patienter med ökad genetisk risk, som vid MEN2 eller VHL, kan diagnostiseras vid screening utan påtagliga symtom.

Vad gäller HHPGL varierar debutsymtom något med tumörens anatomiska lokalisation men ca 75 % debuterar med knöl på halsen.

Tabell 10. Symptom beroende på lokalisation av HHPGL

Glomus caroticum

Knöl på halsen, sällan kranialnervspåverkan.

Nervus vagus

Knöl på halsen, heshet, sväljningssvårigheter

Tympaniska membranet

Hörselnedsättning, tinnitus

Foramen jugulare

Påverkan på kranialnerv nr 9, 10, 11, vid större tumörer även 12, hörselnedsättning, tinnitus

 

13.3.1

Biokemi

Rekommendation

Diagnosen feokromocytom eller funktionellt paragangliom fastställs och utesluts biokemiskt med metoxyadrenalin och metoxynoradrenalin i plasma eller urin (++++).

Vid misstanke om feokromocytom eller funktionellt paraganliom inleds utredningen med biokemi innan eventuell bilddiagnostisk utredning inleds. Den biokemiska utredningen görs med metoxykatekolaminer i plasma eller urin varvid diagnosen fastställs eller utesluts. Vid kontroll av p-metoxykatekolaminer rekommenderas att provet tas efter 20 minuter vila i liggande, och att framtagna referensvärden för provtagning i liggande används.

Kombination av förhöjt metoxyadrenalin och metoxynoradrenalin talar för att tumören sitter i binjuren medan isolerad förhöjning av metoxynoradrenalin kan finnas vid såväl feokromocytom som funktionellt paragangliom. Värden som ligger mer än 3 gånger över det övre referensområdet anses vara bevisande för feokromocytom eller funktionellt paragangliom. Vissa laboratorier anger åldersrelaterade referensintervall för metoxikatekolaminer i plasma och/eller i urin. Även könsrelaterade skillnader har publicerats (Eisenhofer et al., 2019)Vid svårtolkade laboratorievärden kan klonidinhämningstest övervägas.

Kromogranin-A och p-metoxytyramin kan vara av värde hos patienter där misstanke finns om malignitet eller dopaminproducerande paragangliom.

13.3.2

Bilddiagnostik

Rekommendation

  • Vid misstanke om feokromocytom eller paragangliom bör radiologi användas för att lokalisera tumörsjukdomen och bedöma dess utbredning, , i första hand DT eller MRT (+++) (vårdnivå B–C).
  • Vid icke konklusiv DT/MRT är vidare utredning med PET-DT indicerad. Vid misstanke om sporadiskt feokromocytom görs i första hand 18F-DOPA PET-DT eller 68Ga –DOTATOC/DOTATATE PET-DT. I situationer där risken för metastaserad sjukdom är ökad rekommenderas 68Ga –DOTATOC/DOTATATE PET-DT, liksom vid sjukdom hos bärare av mutation i SDH-generna samt vid huvud hals-paragangliom. Vid övriga hereditära former är 18F-DOPA PET-DT förstahandsmetod (++) (vårdnivå C–D).
  • 123I-metajodobenzylguanidine (MIBG)-skintigrafi rekommenderas när radioterapi med 131I-MIBG planeras (vårdnivå C-D).
13.3.2.1

DT och MR

Om misstanken grundar sig på biokemi bör DT buk och bäcken med intravenös. kontrastförstärkning genomföras i ett första steg, enligt NET-protokoll (+++). Vid misstanke om paragangliom i thorax rekommenderas undersökning med DT och i huvud-hals regionen rekommenderas MRT.  

Bildundersökning bör ske först när biokemiska tecken finns för förekomst av feokromocytom eller funktionellt paragangliom. Undantag är ärftliga syndrom där risk för icke-funktionella paragangliom finns (se ovan).

I första hand rekommenderas DT som ger utmärkt återgivning av thorax, buk och bäcken. MRT rekommenderas för lokalisering hos patienter med kirurgiska clips som kan orsaka artefakter, hos patienter med allergi mot kontrastmedel, och hos patienter där radiologisk strålning ska begränsas (barn, gravida och patienter med kända ärftliga mutationer) samt vid misstanke om paragangliom i huvud-hals-området där MR-angiografi ger en bra bild av relationen mellan tumör och kärl samt information om försörjande kärl (van den Berg et al., 2004). Glomus caroticum-tumörer bör radiologiskt klassificeras enligt Shamblin eftersom klassificeringen har terapeutiskt betydelse (Shamblin et al., 1971). Jugulotympaniska paragangliom i temporalben bör klassificeras som A–D enligt Fisch (Fisch, 1978).

Skulle biokemi tala för feokromocytom eller funktionellt paragangliom men radiologi inte visar typiskt fynd eller vid bilaterala binjureförstoringar kan vidare utredning med nuklearmedicinsk diagnostik vara indicerad.

13.3.2.2

PET-DT

PET-DT rekommenderas i första hand med 18F-DOPA om denna metod finns tillgänglig, i andra hand 68Ga-DOTATATE/DOTATOC, som etablerats vid de flesta universitetssjukhus. För patienter med misstanke om malignt feokromocytom, liksom vid SDHX-mutation, är förstahandsmetod 68Ga-DOTATATE/DOTATOC PET-DT. Vid övriga hereditära varianter anses 18F-DOPA PET-DT vara förstahandsval. För huvud hals-paragangliom rekommenderas 68Ga-DOTATATE/DOTATOC. 18FDG PET-DT kan i vissa situationer vara ett komplement i utredningen (Taieb et al., 2019)

Hos patienter med metastatiskt feokromocytom eller paragangliom funna med annan undersökningsteknik ger 68Ga-DOTA-somatostatinanalog-PET-DT information om tumörernas receptoruttryck och därmed om det finns förutsättningar för 177Lu-DOTATATE-terapi. En problemlösarmetod för de patienter där diagnostiken fortfarande är oklar är PET-DT med 11C-hydroxy-efedrin (HED-PET) som ännu bara finns tillgänglig i Uppsala.

13.3.2.3

123I-MIBG-skintigrafi

123I-MIBG-skintigrafi har betydligt lägre detaljupplösning än PET-DT och är därför ett sämre alternativ för diagnostik men har i stället sin användning hos patienter med metastatiskt feokromocytom eller paragangliom funna med annan undersökningsteknik, när målsökande radioterapi med 131I-MIBG planeras.

13.3.3

Cytologi

Rekommendation

Punktion av misstänkt feokromocytom eller funktionellt paragangliom ska inte utföras då patienten kan utveckla hypertensiv kris.

Cytologi görs dock vanligen som första åtgärd vid resistens på hals. Vid paragangliom kan cytologi ge diagnos eller misstanke om diagnos vid ett blodrikt aspirat, men cytologi kan inte skilja på maligna och benigna tumörer (Sethi et al., 2013). HHPGL är till absolut största delen icke funktionella. Talar den bilddiagnostika undersökningen för paragangliom behövs vanligtvis ingen cytologi. Öppen biopsi får betraktas som kontraindicerat.

13.3.4

Audiogram

Vid jugulotympaniska paragangliom bör audiogram genomföras.

13.4

Behandling

Rekommendation

Alla patienter bör diskuteras vid MDK för att få diagnosen bekräftad och rekommendation om optimal behandling.

13.4.1

Kirurgi

Rekommendation

  • Behandling består i första hand av kirurgi (+++) (vårdnivå C-D).
  • Alla patienter med hormonellt aktiva feokromocytom eller paragangliom bör preoperativt behandlas med alfa-receptorblockare (++).
13.4.1.1

Val av metod

Minimal-invasiv adrenalektomi rekommenderas för de flesta feokromocytom och paragangliom. Vid större tumörer (> 6 cm) bör man överväga att operera med öppen teknik.

Partiell (subtotal) adrenalektomi bör övervägas hos patienter med ärftligt feokromocytom om risken för bilaterala feokromocytom är hög men risken för malignitet låg (dvs. patienter med konstitutionell RET- VHL- eller NF1 mutation). Detta utförs för att minska risken för att patienten ska bli kortison-beroende.

Partiell (subtotal) adrenalektomi bör också övervägas hos alla patienter med feokromocytom och låg risk för malignitet (t.ex. diameter mindre än 6 cm, ingen känd ärftlig mutation i SDHB-genen) som redan har genomgått adrenalektomi på den kontralaterala sidan.

13.4.1.2

Pre-operativt omhändertagande

Det föreligger inte sällan kardiovaskulär samsjuklighet hos patienter med feokromocytom och funktionellt paragangliom, varför kardiologisk bedömning ska göras inför operation. Denna ska som grund inkludera 24 timmars blodtrycksmätning och ekokardiografi.

13.4.1.3

Alfa-receptorblockad

Patienter bör behandlas i minst 7–14 dagar med alfa-receptorblockare i första hand. På detta sätt möjliggörs normalisering av blodtrycket och hjärtfrekvensen. Den preoperativa behandlingen bör även inkludera natriumrik diet och ökat vätskeintag som ska motverka katekolamin-inducerad kontraktion av blodvolymen preoperativt för att förebygga svår hypotoni efter borttagning av tumören.

Både licenspreparatet fenoxybensamin och doxazosin kan användas, med initiala doser 10–20 mg resp. 4–8 mg som ökas tills blodtrycket är normaliserat. Hos patienter med katekolamininducerad kardiomyopati, vaskulit eller nyligen genomgången hjärtinfarkt bör förbehandlingen med alfa-receptorblockerare förlängas till 6–8 veckor. Utifrån observationsstudier kan ett liggande preoperativt blodtryck < 130/80 med stående systoliskt på > 100 accepteras, med en liggande pulsfrekvens på 60–70 och 70–80 i stående. Vissa patienter kan också övervägas för beta-receptorblockad efter etablerad alfa-receptorblockad.

13.4.1.4

Perioperativt omhändertagande

Svar på lokaliseringsundersökning ska föreligga jämte aktuella DT- eller MRT-bilder samt bedömningsunderlag från MDK.
Sedvanlig preoperativ narkosbedömning görs med särskild hänsyn till kardiovaskulär samsjuklighet, blodtrycksreglering och relativ blodvolym. Eftersom tillståndet är relativt ovanligt och ställer krav på monitorering och omedelbar justering av blodtryckssvängningar bör planeringen sikta mot att operationsteamet (kirurger, narkosläkare och -sköterskor etc.) ska bestå av individer med erfarenhet av tillståndet (vårdnivå C- D).

Ställningstagande till trombosprofylax enligt lokal rutin görs, särskilt om samsjuklighet föreligger.

13.4.2

Huvud hals-paragangliom (HHPGL)

Rekommendationer

  • Hormonproducerande tumörer bör opereras.
  • Maligna HHPGL bör opereras lokalt inklusive lymfkörtelutrymning och postoperativ strålning bör övervägas.

För HHPGL har man generellt att välja på kirurgi (utan eller med preoperativ embolisering), strålning eller exspektans. Behandlingen måste sättas i relation till patientens ålder och samsjuklighet, tumörstorlek, anatomiskt läge, känd påverkan och förväntad behandlingsrelaterad sjuklighet. Tumörerna brukar ha en långsam tillväxt vilket kan motivera en ”vänta och se-strategi” (Krych et al., 2006), å andra sidan är en mindre tumör lättare att behandla och komplikationerna ökar med ökad storlek.

Hormonproducerande tumörer bör opereras. Maligna HHPGL bör opereras lokalt inklusive lymfkörtelutrymning: Postoperativ strålning bör övervägas. De vanligaste komplikationerna är kranialnervsskador, blödning och stroke.

Strålning kan genomföras konventionellt alternativt stereotaktiskt med lyckandefrekvensen upp till ca 90 % (Mendenhall et al., 2011). Framgångsrik tumörkontroll anges om tumören vid radiologisk bedömning har oförändrad eller minskad tumörvolym efter strålbehandling (Guss et al., 2011).

Glomus caroticum-paragangliom. Behandlas i första hand med operation. Mindre tumör och yngre patient ökar indikationen. Man kan överväga strålbehandling i stället om tumören är stor eller om patienten är äldre med annan samsjuklighet.

Jugulotympaniska paragangliom (temporalben). Eventuell operation av mindre tumörer. De skallbasnära tumörerna har högst grad av såväl pre- som postoperativ kranialnervspåverkan vilket ökar indikationen för strålning. Man kan också använda kranialnervssparande kirurgi som kompletteras med strålning.

Vagala paragangliom. Operation innebär en stor risk för vaguspares. En möjlig strategi är att operera de som redan har pares och strålbehandla de patienter som har vagusfunktionen kvar.

Tympaniskt paragangliom. Brukar kunna opereras utan allvarliga restsymtom.

13.4.3

Metastaserad sjukdom

Rekommendation

Omhändertagande av patienter med metastaserat feokromocytom eller paragangliom bör utföras av ett multidisciplinärt team med erfarenhet av sjukdomen (vårdnivå D).

Graden av evidens för all behandling av metastaserat feokromocytom och paragangliom är låg. Kirurgi och extern strålterapi bör alltid övervägas i ett första steg för att åstadkomma bot eller minska tumörvolym. Systemisk behandling av metastaserat feokromocytom eller paragangliom grundar sig på enstaka prospektiva fas II-studier samt ett flertal retrospektiva fallserier. I Europa saknas behandling som har indikationen metastaserat feokromocytom eller paragangliom. Behandling inom ramen för studier bör därför prioriteras.

Sannolikt har en relativt hög del av generaliserade (icke operabla) feokromocytom och paragangliom ett latent växtsätt varför aktiv exspektans bör övervägas för samtliga patienter. Indikationer för aktiv onkologisk behandling är lindring av symtom (hormonella eller p.g.a. tumörlokalisation) och verifierad tumörtillväxt som kräver tumörhämmande behandling.

Radionuklidterapi med 131I-MIBG (i Europa registrerat för neuroblastom) följt av cytostatikakombinationen cyklofosfamid, vincristine och dacarbazine tillhör de behandlingar som har visats ha effekt (van Hulsteijn et al., 2014). Fallserier har även visat på antitumoral effekt av monoterapi med 177Lu-DOTATATE, temozolomid eller sunitinib.

Det saknas evidens för värdet av antihypertensiv behandling. Konsensus bland experter är ändå att patienter med icke-operabel sjukdom bör få antihypertensiv behandling med målet att kontrollera blodtrycket. Det gäller framför allt inför start av onkologisk behandling då fall med grad 3–4-hypertension har rapporterats i flera fallserier. Inför start av ny onkologisk behandling rekommenderas därför insättning av alfa-receptor-blockerare, med eventuellt tillägg av beta-receptor-blockerare, enligt samma princip som inför kirurgi.

Utifrån rådande evidensläge föreslås följande prioriteringsordning för onkologisk behandling:

Tabell 11. Förslag till handläggning av metastaserat feokromocytom/paragangliom

Scenario

Förslag till åtgärd

1. Förhöjda nivåer av katekolaminer

Behandling med antihypertensiv medicinering, i första hand alfa-receptor-blockerare exempelvis doxazosin. Inför kirurgi eller start av onkologisk behandling enligt pre-operativa rutiner. Vid kontinuerlig behandling: kontroll av blodtryck men biverkningar måste beaktas.

2. Lokaliserad sjukdom

Överväg i första hand kirurgi och i andra hand extern strålbehandling.

3. Lokoregionalt avancerad/metastaserad, icke symtomatisk patient

Överväg exspektans.

4. Icke avgränsad sjukdom, symtomatisk patient

Överväg kirurgi alternativt radionuklidterapi eller medicinsk behandling med målsättning att få kontroll på tumörvolym och/eller hormonproduktion. Utför 123I-MIBG scintigrafi och 68Ga-DOTATATE/DOTATOC-PET för selektion av patienter för 131I-MIBG- respektive 177Lu-DOTATATE-behandling (se nedan).

4.1 Första linjens behandling

Välj behandling utifrån kvalitativ bedömning av relativ upptagsintensitet:

Om upptag 123I-MIBG = 68Ga-DOTATATE/DOTATOC välj  antingen 131I-MIBG eller 177Lu-DOTATATE efter lokal tillgång och toxicitetsprofil.

Om upptag 123I-MIBG > 68Ga-DOTATATE välj 131I-MIBG

Om upptag 123I-MIBG < 68Ga-DOTATATE välj 177Lu-DOTATATE

4.2 Andra linjens behandling samt när förutsättningar saknas för 131I-MIBG och 177Lu-DOTATATE

Föreslagen prioriteringsordning:

1. Kliniska prövningar

2. Omvärdera möjlighet för ytterligare 131I-MIBG eller 177Lu-DOTATATE

3. Cytostatikakombination: cyklofosfamid, vinkristin och dakarbazin

4. Cytostatika: temozolomid eller tyrosinkinashämmare

 

13.5

Uppföljning

13.5.1

Misstänkt sporadisk sjukdom utan tecken till malignitet

Rekommendation

  • Patienter med misstänkt sporadisk sjukdom och utan tecken till malignitet (inga metastaser eller malignitetsmarkörer) bör följas i minst 5 år (++) (vårdnivå C).
  • Enstaka HHPGL (radikalt opererade utan genetiska avvikelser) behöver inte följas upp alls.
13.5.1.1

Biokemi

Alla patienter som har behandlats för feokromocytom eller paragangliom och som hade förhöjda metanefriner preoperativt bör kontrolleras biokemiskt inom 3–6 månader efter operationen för att bekräfta att de är biokemiskt botade. Därefter kan det ske en gång om året. Det rekommenderas att samma metod används som preoperativt. Om biokemin är normal efter 10 år kan uppföljningen avslutas.

13.5.1.2

Radiologi

Patienter med preoperativt icke-förhöjda metanefriner bör kontrolleras med radiologisk/nuklearmedicinsk undersökning (DT/MR/PET) 3–6 månader efter operationen. Patienter med preoperativt förhöjda metanefriner behöver enbart kontrolleras med radiologisk/nuklearmedicinsk undersökning DT/MR/PET) om värdena är patologiska.

13.5.2

Misstänkt malign/bevisat metastaserad sjukdom

Rekommendation

Patienter med konstaterat metastaserat feokromocytom/paragangliom eller med markörer som ger misstanke om malignitet bör följas i minst 10 år (++) (vårdnivå D).

13.5.2.1

Klassifikation

Enligt gällande klassifikationer är enbart metastaser bevisande för malignitet. Dock finns det markörer (se bilaga 1, kapitel 23) som inger misstanke om att primärtumören har viss malign potential utan att metastaser föreligger. Tumören bör då klassificeras som misstänkt malign. Även om maligniteten inte är bevisad i dessa fall rekommenderas en längre uppföljning.

13.5.2.2

Biokemi

Alla patienter bör följas med kromogranin-A inom 3 månader och sedan var 3–6:e månad i 2 år. Hos patienter som hade förhöjda metanefriner preoperativt ska även metanefriner mätas samtidigt med kromogranin-A. Hos patienter som inte har haft tecken på persistens/återfall på 2 år kan de biokemiska kontrollerna minskas till 1–2 gånger/år.

13.5.2.3

Radiologi

Radiologiska eller nuklearmedicinska undersökningar (DT/MRT/PET) ska genomföras vid ökning av metoxykatekolamineroch/eller kromogranin-A. Hos patienter som inte haft förhöjda metoxykatekolaminerpreoperativt ska röntgen genomföras minst 1 gång/år i 10 år.

13.5.2.4

Ärftlig sjukdom

Uppföljning av patienter med ärftlig sjukdom ska ske enligt rekommendationer utfärdade av Svensk Förening för Medicinsk Genetik och Genomik (SFMG) Vid oklara fynd kan som problemlösarmetod PET-DT med 11C-hydroxy-efedrin övervägas.

13.6

Återfall

Vid återfall (biokemiskt eller radiologiskt) skiljer sig behandling inte mot den primära behandlingen (Amar et al., 2016; Plouin et al., 2016). Kirurgi bör övervägas i första hand.

Nästa kapitel
14 Binjurebarkscancer (ACC)