Till sidinnehåll
Kunskapsbank för cancervården Till cancercentrum.se

Aldosteronproducerande binjuretumörer

12.1

Bakgrund och orsaker

Aldosteron är en mineralkortikoid som bildas i binjurebarken och som utövar sina effekter genom att binda till mineralkortikoidreceptorer i njurens distala tubuli vilket leder till återresorption av natrium och vatten och en ökad utsöndring av kalium i urinen. Vidare utövar aldosteron effekter i målorgan såsom hjärta, blodkärl, hjärna, svettkörtlar, tjocktarm med flera. Aldosteronproduktionen stimuleras av renin-angiotensin-aldosteron-systemet (RAAS) främst vid lågt vätske- och volymstatus. Låg serum-kaliumkoncentration ger en mycket kraftfull hämning av aldosteronsekretionen.

Vid primär aldosteronism (PA) är aldosteronsyntesen inadekvat förhöjd i relation till vätske- och volymsstatus, vilket leder till högre blodtryck, hämning av reninsekretionen och ökad kaliumutsöndring. Den absoluta merparten av patienter med PA har vid diagnos dock ett kaliumvärde inom normalintervallet (Douma et al., 2008; Mulatero et al., 2004). Vid mildare grad av PA kan även blodtrycket vara normalt (Ito et al., 2011).

PA kan vara orsakad av uni- eller bilateral alsosteronöverproduktion. Bilateral sjukdom är vanligast (ca 60 % av all PA) och orsakas av hyperplasi . Lateraliserad sjukdom beror på ett ensidigt adenom (ca 30 %) eller hyperplasi som är bilateral men kraftigt asymmetrisk, alternativt unilateral. Aldosteronproducerande cancer är mycket sällsynt. Det finns även familjära former av PA. (Chao et al., 2013), Young, JIM, -18 review (Young, 2019).

PA är den vanligaste orsaken till sekundär hypertoni. Prevalensen bland individer med hypertoni stiger med graden av hypertonin, vilket gör att  upp till 20 % av alla patienter med terapiresistent hypertoni har PA. (Douma et al., 2008)(Hannemann et al., 2012; Kayser et al., 2016; Mosso et al., 2003). Svenska studier rapporterar att mellan 1,4–8,5 % av patienter med hypertoni i primärvård (Mosso et al., 2003; Sigurjonsdottir et al., 2012; Westerdahl et al., 2011; Westerdahl et al., 2006)och 14,5 % på hypertonimottagningar har PA(Sigurjonsdottir et al., 2012).

Patienter med PA löper ökad risk för kardiovaskulära sjukdomar såsom förmaksflimmer, koronarsjukdom, hjärtsvikt och stroke samt njurpåverkan jämfört med patienter med essentiell hypertoni, oberoende av hypertonins svårighetsgrad (Milliez et al., 2005; Monticone et al., 2018; Sechi et al., 2006).

Flera studier pekar på att tidig diagnos och adekvat behandling med adrenalektomi eller mineralkortikoidreceptorblockad minimerar den riskökning som är associerad med PA (Catena et al., 2008; Hundemer et al., 2018a, 2018b; Sechi et al., 2006)Det finns således anledning att identifiera alla med PA och erbjuda dem rätt och specifik behandling. Detta kräver vakenhet och frikostig screening för PA hos patienter med hypertoni.

Rekommendationerna i detta vårdprogram är i linje med The Endocrine Society’s riktlinjer från 2016 (Funder et al., 2016).

12.2

Ärftlighet

Rekommendation

  • Hos patienter med bekräftad PA före 20 års ålder, med PA och hereditet för PA eller PA och stroke före 40 års ålder bör man överväga remiss till Klinisk genetik för genetisk testning för familjär hyperaldosteronism typ 1 (även kallad Glucocorticoide Remediable Aldosteronism (GRA) (++).
  • Hos mycket unga patienter med PA bör genetisk testning för familjär hyperaldosteronism typ 3 övervägas (+).

Familjära former är ovanliga och står för 1–5 % av alla fall av PA.

Det finns minst fyra hereditära former: familjär hyperaldosteronism (FH) 1–4. Alla ärvs autosomalt dominant och kan uppvisa nedsatt penetrans, vilket innebär att inte alla som bär på anlaget uppvisar symtom, se tabell 5. Samtliga former uppvisar en biokemisk bild som vid vanlig PA dvs. högt aldosteron, nedpressat aktivt renin och en hög aldosteron:renin-kvot.

Tabell 5. Ärftliga former av hyperaldosteronism

Namn

Gen

Prevalens

Fenotyp

FH typ 1, glukokortikoid­remediabel aldosteronism, GRA (Mulatero et al., 2011)

Fusionsgen CYP11B1 - CYP11B2*

0,5–1 % av vuxen PA; 3 % barn PA

Hypertoni före 20 års ålder, bilaterala binjure-hyperplasier/noduli och risk för kardiovaskulära komplikationer före 40 års ålder.

FH typ 2 (Mulatero et al., 2011) (Scholl et al., 2018)

CLCN2

1–6 % av vuxen PA

Liknar sporadisk PA, men med familjehistoria för både adenom och hyperplasi.

FH typ 3 (Choi et al., 2011)

KCNJ5**

Sällsynt

Varierande sjukdomsbild som kan vara spironolaktonkänslig.

FH typ 4 (Scholl et al., 2015)

CACNA1H**

Sällsynt

Varierande sjukdomsbild, kan debutera hos barn och vuxna med olika grad av svårighet

Ovanliga fall (Zilbermint et al., 2015)

ARMC5

En studie

Afro-amerikaner med PA

Primary Aldosteronism, Seizures and Neurologic Abnormalities [PASNA] (Scholl et al., 2013)

CACNA1D

Enstaka individer

Alltid (?) nymutationer. PA med neurologiska symtom hos barn.

* De 5’-regulatoriska delarna av CYP11B1 har fusionerats med CYP11B2, vilket resulterar i en fusionsgen där aldosteronsyntesen stimuleras av ACTH i stället för av angiotensin II.
** FH typ 3 orsakas av mutationer i en kaliumkanal, FH typ 4 orsakas av mutationer i en kalciumkanal i den aldosteronproducerande cellen. (Funder et al., 2016).

Genetisk utredning kan med fördel göras med en genpanel som omfattar alla ovannämnda sjukdomsorsakande gener (görs på blodprov i EDTA-rör). Om en sjukdomsorsakande variant påvisas rekommenderas konsultationsremiss till cancergenetisk mottagning för genetisk vägledning och släktutredning samt i förekommande fall hjälp med remiss för anpassad uppföljning.

12.3

Utredning

12.3.1

Screening

Rekommendation

  • Screening för PA bör genomföras i högriskpopulationer (++) (vårdnivå A-B).
  • Screening för PA bör genomföras med hjälp av plasma-aldosteron:renin ratio (ARR) (+++) (vårdnivå A-B).
  • Varje enskilt laboratorium som analyserar aldosteron och aktivt renin bör redovisa båda dessa resultat samt kvoten däremellan. I svaret från laboratoriet bör ett referensvärde för kvoten anges och en uppmaning att vidare utredning för primär aldosteronism bör övervägas om kvoten är högre.
  • Patienter med förhöjd ARR remitteras till specialistmottagning för vidare utredning av endokrinolog alternativt specialist i invärtesmedicin med särskilt intresse (vårdnivå B-C).
  • Patienter med förhöjd ARR bör genomgå ett konfirmerande test för att biokemiskt verifiera eller exkludera PA (++).
12.3.1.1

Definition av högriskpopulationer

Patienter med följande klassas som högrisk: (Funder et al., 2016) (Stowasser et al., 2016)

  • Blodtryck > 150/100 mmHg
  • Bristfällig blodtryckskontroll trots tre läkemedel i adekvat dos inkluderande ett diuretikum
  • Behandling med fyra eller fler blodtryckssänkande läkemedel (trots god blodtryckskontroll)
  • Hypertoni och samtidig hypokalemi med eller utan diuretikabehandling
  • Hypertoni och samtidigt adrenalt incidentalom
  • Hypertoni med hypertoniorsakade organskador (stroke, ischemisk hjärtsjukdom, påvisat artärplack, perifer artärsjukdom, hjärtsvikt, förmaksflimmer)
  • Hypertoni och samtidigt sömnapnésyndrom
  • Hypertoni och samtidig hereditet för högt blodtryck i ung ålder alternativt cerebrovaskulär händelse vid ung ålder (< 40 år)
  • Hypertoni och samtidigt en förstagradssläkting med primär aldosteronism.
12.3.1.2

Genomförande och utsvarande av test

Screening med plasma-aldosteron:renin-ratio (ARR) kan utföras i primärvård eller på specialistmottagning som handlägger patienter med hypertoni.

Initial provtagning kan göras oavsett pågående medicinering.

  • En förhöjd ARR inger misstanke om PA.
  • Man bör verifiera en förhöjd kvot med ytterligare minst ett prov innan man går vidare med utredning (Funder et al., 2016) (Stowasser et al., 2016).

Då analysmetoder och enheter för aldosteron och renin varierar mellan olika sjukhus och länder saknas generellt accepterad beslutsgräns för ARR (Williams et al., 2018). På många ställen används övre referensgränsen för ARR enligt referensmaterial framtaget i det lokala laboratoriet. Laboratoriet bör därför ange både kvot och referensvärde.

12.3.1.3

Handläggning av patienter med förhöjd ARR

Patienter med förhöjd ARR bör remitteras till specialistmottagning eftersom tolkningen av en förhöjd kvot är beroende på patientens underliggande sjukdom samt pågående medicinering.

  • Om ARR är förhöjd och patienten behandlas med betablockad så sätts preparatet ut och ny kvot kontrolleras.
  • Det är viktigt att omkontroll av ARR sker under korrekta förhållanden (se faktaruta 1).
  • För effekter av eventuell medicinering se tabell 6.
  • Vid p-Aldosteron < 170 pmol/l behöver man inte gå vidare med ytterligare utredning oavsett medicinering (Funder et al., 2016)
12.3.2

Konfirmerande test

Vid bekräftad patologisk ARR bör något av följande konfirmerande test användas:

  • NaCl-infusionstest
  • Oral saltbelastning
  • Fludrokortisonhämningstest.

Evidens saknas för att något av dessa test är bättre än de övriga.

Inför testet bör man om möjligt göra uppehåll med läkemedel som påverkar RAAS-systemet. För läkemedel som är lämpliga att använda, se faktaruta 1. Testresultaten ska tolkas mot bakgrund av den pågående medicineringen.

Hypokalemi ska vara korrigerad med hjälp av kaliumsubstitution, eftersom låg serum-kaliumkoncentration är en kraftfull hämmare av aldosteronsekretionen.

Hos patienter med spontan hypokalemi, helt supprimerat renin och aldosteron > 550 pmol/l kan man överväga att avstå från konfirmerande test.

NaCl-infusions test

Två liter NaCl 0,9 % ges intravenöst under 4 timmar med start mellan kl. 08.00 och 09.30. Testet har traditionellt utförts liggande men nyare studier indikerar att sittande position kan ge högre sensitivitet. Plasmaprov för kontroll av aldosteron, renin, kortisol, och kalium tas före start och efter avslutad infusion. P-Aldosteron efter testet på < 140 pmol/l talar emot PA. P-Aldosteron > 280 pmol/l talar starkt för PA. Värden där emellan anses vara en gråzon där andra faktorer får vägas in (Funder et al., 2016).

Kontraindikationer: Allvarlig okontrollerad hypertoni, njursvikt, arytmiproblematik, uttalad hypokalemi.

Oral saltbelastning

Patienten ska under 3 dygn inta minst 200 mmol natrium (t.ex. T NaCl 500 mg 3x4) per dygn. Samtidigt ges kalium i tillräckligt stor mängd för att bibehålla p-kalium inom normalområdet. dU-Aldosteron, dU-Na och p-K mäts med start på morgonen dag 3 (Mulatero et al., 2010).

dU-Aldosteron < 28 nmol/dygn talar emot PA om patienten är njurfrisk. Förhöjt dU-Aldosteron (> 33–39 nmol/d) talar starkt för PA, detta förutsatt att dU-Na > 200 mmol/d som ett mått på att patienten är adekvat saltbelastad.

Kontraindikationer: Allvarlig okontrollerad hypertoni, njursvikt, arytmiproblematik, uttalad hypokalemi.

Fludrokortison-hämningstest

0,1 mg fludrokortison 1x4 ges i 4 dagar. Samtidigt ges tillräckligt med kaliumsubstitution för att hålla p-kalium kring 4,0 mmol/l och NaCl-kapslar i tillräckligt stor mängd (t.ex. t NaCl 500 mg 3x4) för att dU-Na ska ligga > 3 mmol/kg. Dag 4 kontrolleras aldosteron och renin i plasma kl. 10 med patienten i sittande position samt p-kortisol kl. 07 och kl. 10. Andra protokoll finns också.

P-aldosteron > 170 pmol/l dag 4 kl. 10 samtidigt som renin är supprimerat och p-kortisol är lägre än kl. 07 konfirmerar PA(Stowasser et al., 2016). Lägre värden kan förekomma hos enstaka patienter med primär aldosteronism.

Testet kan både utföras inneliggande och polikliniskt. I det senare fallet krävs noggrann övervakning och frekvent provtagning via exempelvis dagvårdsenhet med stor erfarenhet av testet.

Faktaruta 1: Mätning av ARR (aldosteron:renin-kvot)

Checklista:

  1. Korrigera hypokalemi.
  2. Uppmana patienten att ha ett generöst intag av salt.
  3. Sätt ut spironolakton, eplerenon, amilorid, tiazid- och loopdiuretika samt intag av lakrits i minst 4 veckor.
  4. Provtagning bör ske på förmiddagen då patienten ska ha varit ur sängen i minst 2 timmar varav sittande minst de senaste 15 minuterna.
  5. Om provtagningen med dessa åtgärder inte är säkert differentierande sätt även ut beta-blockerare, centrala alfa-2 agonister (klonidin, alfa-metyldopa), NSAID, ACE-hämmare, angiotensinreceptorblockerare, renininhibitorer och kalciumkanalblockare i dihydropyridingruppen. Preparaten bör vara utsatta minst två veckor innan provtagning. Vid behov av att kontrollera patientens hypertoni rekommenderas verapamil (slow release-beredning), hydralazin (i kombination med verapamil för att minska takykardi), doxazosin och terazosin.
  6. Notera om patienten står på östrogenbehandling (inkl. p-piller) då detta kan minska direkt reninkoncentration, vilket kan leda till förhöjd ARR.

Möjliga felkällor:

  1. Ålder. Vid ålder över 65 sjunker renin vilket kan leda till förhöjd ARR.
  2. Tidpunkt. Diet. Kroppsställning. Stress.
  3. Läkemedel.
  4. Provtagningsteknik.
  5. Kaliumnivå.
  6. Njursvikt.

Tabell 6. Faktorer som påverkar ARR

Läkemedel

Effekt på aldosteron

Effekt på renin

Effekt på ARR

Betablockerare

(sänker)

sänker

Höjer

Central alfa-2 agonist

(sänker)

sänker

Höjer

Diuretika

(höjer) el neutralt

höjer

Sänker

Kaliumsparande diuretika

(höjer)

höjer

Sänker

ACE-hämmare

(sänker)

höjer

Sänker

ARB

(sänker)

höjer

Sänker

Kalciumflödeshämmare av dihydropyridintyp

(sänker) el neutralt

(höjer)

Sänker

Renininhibitorer

(sänker)

höjer

Sänker

NSAID

(sänker)

sänker

Höjer

 

Andra tillstånd

Effekt på aldosteron

Effekt på renin

Effekt på ARR

Hypokalemi

sänker

(höjer) el neutralt?

Sänker

Lågt saltintag

(höjer)

höjer

Sänker

Hög ålder

(sänker)

sänker

Höjer

Njursvikt

 

sänker

Höjer

Graviditet

(höjer)

höjer

Sänker

 

12.3.3

Bilddiagnostik

Rekommendation

  • DT av binjurarna före och under iv. kontrastförstärkning i venfas bör utföras på patienter med bekräftad PA som det första steget i den vidare utredningen (+++).
  • Binjurevenskateterisering (BVK) bör genomföras på patienter med verifierad PA som är aktuella för kirurgisk behandling för att särskilja mellan uni- och bilateral sjukdom (+++) (vårdnivå D).
12.3.3.1

DT av binjurarna

DT medger anatomisk bedömning, och utförs i första hand för att utesluta större binjuretumör som inger misstanke om binjurebarkscancer. Undersökningen ger också en karta för att identifiera höger binjureven inför en eventuell binjurevenskateterisering.

12.3.3.2

Binjurevenskateterisering (BVK)

Vilken antihypertensiv behandling som tillåts inför och under BVK bedöms individuellt. Grundregeln är dock att inför BVK ska eventuell behandling med mineralkortikoidreceptorblockerande läkemedel (spironolakton, eplerenon) sättas ut. Dessa läkemedel stimulerar RAAS-systemet och riskerar att maskera en eventuell ensidig dominans av aldosteronproduktionen. För läkemedel som är lämpliga att använda, se bilaga 1, punkt 5. Eventuell hypokalemi ska vara korrigerad med hjälp av kaliumsubstitution. Patienten bör även ha genomgått dexametasonhämningstest då en eventuell samtidig överproduktion av kortisol kan kräva särskilda ställningstaganden (Monticone et al., 2015).

BVK bör endast genomföras på enheter där det finns radiologer med stor erfarenhet av denna diagnostiska undersökning eftersom lyckandefrekvensen är starkt kopplad till antalet undersökningar som en enskild radiolog har utfört (Jakobsson et al., 2018).

BVK är en invasiv undersökning där blodprov från båda binjurevener, samt perifer ven, samlas för analys av aldosteron och kortisol. Selekteringsindex (kortisol från binjureven/kortisol från perifer ven) är ett mått på hur representativt provet från binjurevenen är. Ett index >2 är förenligt med lyckad kateterisering när ACTH stimulering inte används. Ett index >5 är förenligt med lyckad kateterisering när ACTH stimulering används, även om index mellan 3-5 räcker för adekvat bedömning i många fall, speciellt när den lateraliserande kvoten är mycket hög.

Genom att jämföra kvoten mellan aldosteron och kortisol mellan höger och vänster sida kan det avgöras om det föreligger dominans av aldosteronproduktion på den ena sidan eller om sjukdomen är bilateral. En lateraliserande kvot [(aldosteron/kortisol från den dominanta venen)/ (aldosteron/kortisol från den icke-dominanta venen)] >4 är förenlig med unilateral sjukdom. En lateraliserande kvot mellan 3-4, tillsammans med en kontralateral kvot [(Aldosteron/Kortisol Icke-dominant binjureven)/(Aldosteron/Kortisol Perifer ven)] <1, är också förenlig med unilateral sjukdom. På så vis kan det avgöras om patienten bör bli rekommenderad kirurgisk eller medicinsk behandling.

BVK är en tekniskt svår undersökning där det krävs tydliga rutiner för provtagning i nära samarbete mellan radiolog, endokrinolog och endokrinkirurg. Frekvensen lyckade undersökningar ökar om det finns ett laboratorium som kan göra akutanalyser på kortisol under pågående undersökning. En DT-undersökning med täta snitt över binjurar, främst höger binjureven som på så vis kan visualiseras, kan också öka möjligheten för en lyckad kateterisering. I dag råder ingen konsensus om BVK ska genomföras med eller utan pågående ACTH-stimulering eller om provtagning ska ske sekventiellt eller simultant på höger respektive vänster sida.

12.4

Behandling  

12.4.1

Kirurgi 

Rekommendation

  • Patienter med lateraliserad PA som utifrån allmäntillstånd och eventuell samsjuklighet bedöms operabla bör erbjudas kirurgisk behandling (+++) (vårdnivå C).
  • Direkt postoperativt bör kaliumkoncentration kontrolleras och antihypertensiv medicinering ses över.
  • Preparat från operation bör analyseras med immunhistokemisk analys med lokalisering av enzym i aldosteronsyntesen (CYP11B2) (bilaga 1) (++) (vårdnivå C-D).
12.4.1.1

Pre- och perioperativt omhändertagande

Patienter med kaliumsubstitutionsbehov bör ställas på mineralkortikoidreceptorblockad preoperativt när resultat från BVK föreligger. Svar på lokaliseringsundersökning ska föreligga jämte aktuella DT- eller MR-bilder samt bedömningsunderlag från MDK.

Dexametasonhämningstest bör utföras för patienter som ska opereras för unilateral PA med adenom >1,5 cm för att eventuellt postoperativt behov av kortisolsubstitution ska kunna identifieras, se kapitel 9.2.3 (Young, 2019) Sedvanlig preoperativ narkosbedömning görs med särskild hänsyn till elektrolytstatus och kardiovaskulär samsjuklighet. Ställningstagande till trombosprofylax görs enligt lokal rutin, särskilt om samsjuklighet föreligger.

12.4.1.2

Operation

Patienter med lateraliserad PA som utifrån allmäntillstånd och eventuell samsjuklighet bedöms operabla bör erbjudas kirurgisk behandling. Unilateral adrenalektomi är i vana händer ett okomplicerat ingrepp med kort postoperativ vårdtid (median 1 dygn) och sker som rutin minimalinvasivt antingen transabdominalt eller retroperitonealt. (Edwin et al., 2001; Walz et al., 2006)

12.4.1.3

Postoperativt omhändertagande

Patienten observeras i regel över natten, för att kontrollera att ingen postoperativ komplikation i form av blödning eller annat inträffar, och skrivs ut utan mobiliseringsrestriktioner dagen efter ingreppet.

Kaliumtillskott utsätts och medicinering justeras i samråd med endokrinolog innan hemgång, och uppföljningsplan upprättas.

Trombosprofylax ges enligt lokal rutin om samsjuklighet så kräver eller vid lång operationstid.

  • Kontrollera kalium. Beakta risk för postoperativ hyperkalemi.
  • Avsluta medicinering med mineralkortikoidreceptorblockad, (spironolakton, eplerenon).
  • Överväg att sätta ut övrig kaliumsparande medicinering
  • Ta ställning till att minska övrig antihypertensiv medicinering inklusive ACE-hämmare och angiotensinreceptorblockerare.
  • Överväg behandling med fludrokortison vid svår hyperkalemi.

Efter adrenalektomi finns en liten risk för hypoaldosteronism som kan orsaka hyperkalemi, vilken i de allra flesta fall är övergående. Nedsatt njurfunktion och hög ålder ökar risken för hyperkalemi. (Fischer et al., 2012).

12.4.2

Farmakologisk behandling

Rekommendation

  • Patienter med bilateral aldosteronöverproduktion samt patienter som av andra skäl bedöms inte vara operationskandidater bör behandlas med mineralkortikoidreceptorantagonist (MRA) (+++).
  • Mineralkortikoidreceptorantagonist (MRA) ges i sådan dos att reninvärdet stiger till normal nivå (++).

Målet med MRA-behandling är inte bara att normalisera blodtryck och korrigera eventuell hypokalemi, utan även att minska risken för kardiovaskulära följdsjukdomar och förhindra utveckling av njursvikt (Catena et al., 2007; Catena et al., 2008; Fourkiotis et al., 2013; Rossi et al., 2013).

Två MRA finns registrerade i Sverige: spironolakton och eplerenon. Spironolakton är en icke-selektiv MRA som förutom att blockera mineralkortikoidreceptorn även påverkar androgen-, östrogen- och progesteron-receptorer. Biverkningar (dosberoende) såsom nedsatt sexuallust, menstruationsrubbningar, gynekomasti och mastodyni är därför relativt vanliga vid behandling med spironolakton, speciellt vid de doser som krävs för optimal behandling av PA. Eplerenon är en selektiv MRA med betydligt skonsammare biverkningsprofil (++++) (Parthasarathy et al., 2011).

En vanlig startdos med MRA är 25–50 mg dagligen. Eplerenon har kortare halveringstid än spironolakton och eplerenon ges därför två gånger dagligen, medan spironolakton ges en gång om dagen. Dosen av MRA titreras upp, oftast med cirka 3–6 veckors intervall, samtidigt som blodtryck och kaliumkoncentration i serum kontrolleras. Så länge som hyperkalemi inte utvecklas kan dosen av MRA höjas. En vanlig maxdos av MRA är 100–200 mg dagligen, även om ännu högre doser kan behövas och tolereras av vissa patienter. Det finns också stöd för att kontrollera renin i serum vid behandling med MRA där målet är att höja det till normala nivåer. Ett fortsatt lågt renin kan således betraktas som underbehandling med fortsatt ökad risk för kardiovaskulära och nefrologiska komplikationer (++) (Hundemer et al., 2018a).

Patienter som har kommit upp till maxdos med MRA men inte uppnått optimalt blodtryck ska få tilläggsbehandling med andra blodtrycksmediciner. Tiazider i kombination med MRA, t.ex. hydroklortiazid 12,5–50 mg dagligen, har ofta en bra blodtryckssänkande effekt hos patienter med PA.

12.5

Uppföljning

Rekommendation

Samtliga patienter opererade för PA bör följas upp för utvärdering av biokemisk remission och blodtrycksnivå (+++) (vårdnivå B-C).       

12.5.1

Postoperativ uppföljning

  • Patienter opererade för PA bör initialt följas hos endokrinolog eller internmedicinare.
  • Vid uppföljning kontrolleras blodtryck, P-aldosteron, renin och kalium.
  • Utfall av kirurgi värderas enligt PASO-kriterierna se tabell 7.
  • En första kontroll hos medicinare kan göras tre månader postoperativt.
  • Ett första ställningstagande till om patienten har botats bör ske efter 6–12 månader, därefter årligen.
  • Vid tecken till recidiv utförs konfirmerande test.
  • Patienter där PAD talar för adenom, och bedömningen innefattar immunhistokemisk analys med lokalisering av enzym i aldosteronsyntesen (CYP11B2), kan avskrivas efter 1 år. Se kapitel 7
  • Patienter där PAD antyder adenom, men har bedömts utan immunhistokemisk analys av CYP11B2, kan avskrivas efter 5 år.
  • För patienter som avskrivits och som återfår hypertoni och eventuell hypokalemi bör man överväga ny utredning avseende PA.
  • Patienter med misstänkt hyperplasi, men utan tecken till recidiv, följs hos endokrinolog eller internmedicinare med regelbunden provtagning och blodtryckskontroll med observans på eventuella recidivtecken. Efter en längre tids stabil situation (5–10 år) kan patienten avskrivas till primärvården för fortsatt kontroll av blodtryck och kalium.
  • Patienter som får recidiv bör insättas på mineralkortikoidreceptorblockad (se avsnittet Farmakologisk behandling) och kan avskrivas till primärvården när medicineringen är välinställd.

 

Det stora flertalet patienter som genomgår adrenalektomi botas från PA. Uppemot 6 % har dock persisterande sjukdom eller utvecklar recidiv (Williams et al., 2017). Orsaken får bedömas vara att de har bilateral snarare än unilateral sjukdom.

I genomsnitt 40 % av alla som opereras för PA får ett normaliserat blodtryck. (Williams et al., 2017), (Muth et al., 2015), (van der Linden et al., 2012). Förbättrat blodtryck ses i ytterligare 35–60 % av fallen, men spridningen är stor i olika rapporter.  (Williams et al., 2017), (Muth et al., 2015), (van der Linden et al., 2012). En viss andel har oförändrad grad av hypertoni. Blodtrycket kan sjunka och uppvisa maximal förbättring en månad och upp till ett år efter operationen (Funder et al., 2016). Faktorer som predikterar förbättrat blodtryck är bl.a. kort hypertoniduration, få antihypertensiva läkemedel, ung ålder, kvinnligt kön och bevarad njurfunktion (Muth et al., 2015).

Med tanke på kardiovaskulära negativa långtidseffekter av hyperaldosteronism är det viktigt att identifiera de patienter som inte botas eller utvecklar recidiv. Internationella kriterier för standardiserad uppföljning har framtagits av PASO-gruppen. Se tabell 7 (Williams et al., 2017). Man föreslår att såväl kliniskt utfall i form av blodtrycksresultat som biokemiska data dokumenteras.

Uppföljande utvärdering av kirurgiskt resultat rekommenderas inom 2 månader hos endokrinkirurg samt efter 3–6 månader hos endokrinolog eller annan hypertoniintresserad specialist, se nedan. Registrering i kvalitetsregister (SQRTPA) ska göras för kvalitetskontroll av binjurekirurgin vid PA.

 

Tabell 7. PASO-kriterier

PASO- kriterier för bedömning av resultat efter adrenalektomi pga primär aldosteronism.

BIOKEMISKT UTFALL

Komplett biokemiskt botad (remission)

 

Normalisering av kalium (om hypokalemi preoperativt) och normalisering av ARR*. Normalt konfirmerande test* hos patient med postoperativt förhöjd ARR.

Partiellt biokemiskt botad (förbättring)

 

Normalisering av kalium (om hypokalemi preoperativt) och förhöjd ARR, samt en eller båda av följande

1.     Mer än 50 % minskning av basal P-aldosteron-nivå jämfört med preoperativt.

2.     Patologiskt, men förbättrat, konfirmerande test* postoperativt.

Inte biokemiskt botad (persisterande PA**)

 

Persisterande hypokalemi (om det förelåg preoperativt) och/eller förhöjd ARR samt patologiskt konfirmerande test*** postoperativt.

KLINISKT UTFALL

Komplett kliniskt botad (remission)

Normalt blodtryck utan antihypertensiv medicinering

Partiellt kliniskt botad

(förbättrat blodtryck)

Oförändrat blodtryck med minskad antihypertensiv medicinering eller lägre blodtryck med oförändrad eller minskad antihypertensiv medicinering.

Inte kliniskt botad

(persisterande hypertoni)

Oförändrad eller ökad blodtrycksnivå med oförändrad eller ökad blodtrycksmedicinering.

*ARR; aldosteron renin-kvoten

**PA primär aldosteronism                                                                                        (Williams et al., 2017)

***Se 12.3.2

Nästa kapitel
13 Feokromocytom och paragangliom