Till sidinnehåll
Kunskapsbank för cancervården Till cancercentrum.se

Kategorisering av tumören

7.1

Patologins roll i den diagnostiska processen

Patologens bedömning av lesioner i binjuren är en sammansatt process som innefattar makroskopiska, mikroskopiska och molekylära analyser. Till skillnad från många andra organsystem finns en kliniskt accepterad gråzon avseende tumörernas malignitetspotential. I avsaknad av definitiva bevis för en malign tumör (såsom fjärrmetastaser) bygger patologens bedömning istället på en sammanvägning av en rad ”riskkriterier”. Detta, i kombination med små patientvolymer, gör att binjuretumördiagnostik bör utföras av ett begränsat antal subspecialiserade patologer.

Remittentens information är viktig för korrekt diagnostik, eftersom klinisk, biokemisk och radiologisk information ingår i den sammantagna bedömningen av patientens diagnos. Exempel på detta är underliggande genetiskt syndrom vid feokromocytom och abdominala paragangliom, där fynd av två separata tumörhärdar kan representera dubbla primära tumörer snarare än en primärtumör med metastas. Likaså är radiologiska fynd (såsom misstänkt tumöröverväxt, potentiella fjärrmetastaser och regional lymfadenopati) av vikt för patologens bedömning. Patientens hormonproduktion vid feokromocytom och paragangliom är av värde för bedömning av tumörens malignitetspotential. Det är därför av stort värde att remittentens text redogör för dessa faktorer, se checklista nedan.

Det är önskvärt att preparaten skickas till patologen i orört tillstånd. Den makroskopiska bedömningen av preparaten är viktig, inte minst vid distinktionen mellan ett binjurebarksadenom och hyperplasi. Här behöver patologen genomskära preparatet på jakt efter minimala barkuppdrivningar som kan indikera hyperplasi. En postoperativ genomskärning av binjuren av operatören försvårar därför patologens bedömning. På samma sätt kan bedömningen av ett eventuellt kapselgenombrott hos en binjuretumör försvåras av genomskärning på operationsavdelningen.

WHO 2017 rekommenderar att samtliga patienter med feokromocytom och abdominala paragangliom ska utredas genetiskt (Lloyd et al., 2017). Binjurebarkscancer i pediatriska populationer bör föranleda remiss till klinisk genetik för vidare utredning (t.ex. Li-Fraumenis syndrom, Beckwith-Wiedemanns syndrom, Lynchs syndrom) (Lloyd et al., 2017) En stor andel av patienterna med feokromocytom och abdominala paragangliom har en ärftlig form av sjukdomen (Lloyd et al., 2017). Konstitutionella mutationer i ett femtontal gener har visat sig innebära en ökad risk för utveckling av dessa tumörer.

7.2

Anvisningar för provtagarens hantering av provet

Preparatkärl ska vara adekvat märkta med patientens namn, personnummer samt preparatets natur.

Preoperativa biopsier (finnål eller mellannål) används ytterst sällan i utredningen av patienter med binjuretumörer, då distinktionen mellan benign och malign binjuretumör inte säkert kan göras med denna metod. I enstaka fall kan misstanke om metastas i binjuren vara en indikation, eller vid uppenbar tumörspridning för att vävnad för patologi ska kunna säkerställa primaritet.

Operationspreparatet hanteras enligt lokal överenskommelse mellan patologiavdelning och opererande klinik. Genomskärning av binjuren av operatören ska ej göras eftersom det försvårar patologens bedömning. Om det är praktiskt möjligt bör preparat från binjure och abdominala paragangliom skickas färska till ansvarig patologavdelning för makroskopisk bedömning och eventuell biobankning av ofixerad tumörvävnad. Preparatet fixeras därefter i 10 % neutral buffrad formalin (4 % formaldehyd). Preparatets orientering behöver i regel inte markeras, om inte speciella omständigheter uppmärksammade av operatören kräver en mer ingående kartläggning av makroskopiska förhållanden – exempelvis minimala misstänkta metastaser, multifokal tumörbörda, eventuell kapselruptur och/eller inväxt i större kärl.

7.3

Anamnestisk remissinformation

Remittenten bör ange

  • indikation för provtagningen/resektionen (kortfattad sjukhistoria, frågeställning)
  • eventuella hormonella symtom och förhöjda hormonnivåer
  • eventuell ärftlighet för endokrina tumörsjukdomar (underliggande genetiska syndrom är särskilt viktig information för patologen vid makro- och mikroskopisk bedömning av feokromocytom och paragangliom, då dessa patienter inte sällan ses med multifokal tumörbörda)
  • relevanta radiologiska undersökningar
  • eventuella tidigare cytologiska/histologiska undersökningar (här är exempelvis en ev. lateralisering vid binjurevenskateterisering mycket viktig information vid bedömning av hormonproducerande binjurebarktumörer)
  • typ av ingrepp (biopsitagning, operation)
  • lokalisation, utseende och storlek på tumör(er) (av särskild betydelse för korrekt bedömning är den specifika hormonprofilen vid feokromocytom eller paragangliom, vilket påverkar prognostiseringen när riskprofilen ska utvärderas).
7.4

Klassificering av tumören

En utförlig beskrivning av de ingående analysmetoder och histologiska algoritmer som ligger till grund för diagnostik och prognostisering av binjuretumörer finns i Bilaga 1 (Kvalitetsdokument för patologi).

Binjuretumörer klassificeras enligt WHO 2017 och stadieindelas enligt TNM, AJCC:s 8:e version från 2017 (Amin et al., 2017; Lloyd et al., 2017).

I korthet kan sägas att ett fullständigt PAD bör innefatta en grundläggande histologisk beskrivning av tumörens utseende, en immunhistokemisk verifikation av tumörens ursprung och bedömning av radikalitet. Binjurebarkstumörer poängsätts via histologiska algoritmer för att skatta malignitetspotential de s.k. Weiss- och Lin-Weiss-Bisceglia-klassifikationerna. För feokromocytom och paragangliom finns ingen konsensus kring malignitetsstratifiering, även om WHO tar upp två separata klassikationsmodeller (Kimura et al., 2014; Lloyd et al., 2017; Thompson, 2002)”Pheochromocytoma of the Adrenal Gland Scaled Score” (PASS) och ”The Grading system for Adrenal Pheochromocytoma and Paraganglioma” (GAPP) (Kimura et al., 2014; Thompson, 2002) Notera dock att dessa algoritmer är omdiskuterade och enbart ger en fingervisning om tumörernas malignitetspotential.

Den histologiska distinktionen mellan binjurebarksadenom och hyperplasi kan vara svår. Kommersiellt tillgängliga antikroppar riktade mot CYP11B1 och CYP11B2 (enzymer som katalyserar sista steget i bildandet av kortisol respektive aldosteron) har tilläggsvärde vid särskiljande mellan dessa entiteter när det preoperativt finns en lateraliserad hormonproduktion. Studier har visat att förmodade aldosteronproducerande adenom ibland visat sig vara icke-producerande alternativt kortisolproducerande. Istället har den sanna aldosteronproduktionen härstammat från ett flertal minimala intilliggande noduli, dvs. lesionen har utgjorts av en aldosteronproducerande hyperplasi som visualiserats via CYP11B2-immunhistokemi (Volpe et al., 2013). Antalet patologlaboratorier som i dagsläget erbjuder denna tilläggsanalys är få. Enheter som handlägger många binjuretumörer årligen bör införa denna metod, men det finns också möjlighet att skicka material till Karolinska Universitetssjukhuset i Solna där immunhistokemisk analys finns uppsatt för kliniskt bruk.

Tabell 1. pTNM för binjurebarkscancer enligt AJCC version 8 2017 (Amin et al., 2017)

Primärtumör (T)

TX

Primärtumören kan inte utvärderas.

T0

Ingen primärtumör kan återfinnas.

T1

Tumör ≤ 5 cm i största dimension, ingen extraadrenal invasion.

T2

Tumör > 5 cm, ingen extraadrenal invasion.

T3

Tumör oavsett storlek med extraadrenal invasion, men ej infiltrativt i andra organ.

T4

Tumör oavsett storlek som invaderar närliggande organ (njure, diafragma, bukspottkörtel, mjälte, lever) eller stora blodkärl (v. renalis, v. cava inferior).

 

Regionala lymfkörtlar (N)

NX

Regionala lymfkörtlar kan inte utvärderas.

N0

Inga regionala lymfkörtelmetastaser.

N1

Förekomst av regionala lymfkörtelmetastaser.

 

Fjärrmetastaser (M)

M0

Inga fjärrmetastaser.

M1

Förekomst av fjärrmetastaser.

Denna pTNM-klassifikation för binjurebarkscancer är stadiegrundande. Nedan följer en översättning till stadieindelningen enligt European Network for the Study of Adrenal Tumors (ENSAT), som är helt kongruent med AJCC:s egen stadieindelning (Amin et al., 2017).

Tabell 2. ENSAT:s stadieindelning av binjurebarkscancer

ENSAT-stadium

Korresponderande TNM

I

T1, N0, M0

II

T2, N0, M0

III

T1–2, N1, M0

eller

T3–4, N0–1, M0

IV

T1–4, N0–1, M1

Tabell 3. pTNM för feokromocytom och abdominala paragangliom enligt AJCC:s version 8 2017 (Amin et al., 2017)

Primärtumör (T)

TX

Primärtumören kan inte utvärderas.

T0

Ingen primärtumör kan återfinnas.

T1

Feokromocytom < 5 cm i största dimension, ingen extraadrenal invasion.

T2

Feokromocytom ≥ 5 cm eller hormonproducerande paragangliom oavsett storlek, ingen extraadrenal invasion.

T3

Tumör oavsett storlek som invaderar närliggande vävnader (periadrenal fettväv, njure, bukspottkörtel, mjälte, lever).

 

Regionala lymfkörtlar (N)

NX

Regionala lymfkörtlar kan inte utvärderas.

N0

Inga regionala lymfkörtelmetastaser.

N1

Förekomst av regionala lymfkörtelmetastaser.

 

Fjärrmetastaser (M)

M0

Inga fjärrmetastaser.

M1

Förekomst av fjärrmetastaser.

M1a

Fjärrmetastas till enbart skelett.

M1b

Fjärrmetastas till enbart lymfkörtlar, lever eller lunga.

 

Nästa kapitel
8 Multidisciplinär konferens (MDK)