Kategorisering av tumören

Patologens bedömning av lesioner i binjuren är en sammansatt process som innefattar makroskopiska, mikroskopiska och molekylära analyser. Till skillnad från många andra organsystem finns en kliniskt accepterad gråzon avseende tumörernas malignitetspotential. I avsaknad av definitiva bevis för en malign tumör (såsom fjärrmetastaser) bygger patologens bedömning i stället på en sammanvägning av en rad ”riskkriterier”. Detta, i kombination med små patientvolymer, gör att binjuretumördiagnostik bör utföras av ett begränsat antal subspecialiserade patologer.

Remittentens information är viktig för korrekt diagnostik, eftersom klinisk, biokemisk och radiologisk information ingår i den sammantagna bedömningen av patientens diagnos. Exempel på detta är underliggande genetiskt syndrom vid feokromocytom och abdominala paragangliom, där fynd av två separata tumörhärdar kan representera dubbla primära tumörer snarare än en primärtumör med metastas. Likaså är radiologiska fynd (såsom misstänkt tumöröverväxt, potentiella fjärrmetastaser och regional lymfadenopati) av vikt för patologens bedömning. Patientens hormonproduktion vid feokromocytom och paragangliom är av värde för bedömning av tumörens malignitetspotential. Det är därför av stort värde att remittentens text redogör för dessa faktorer, se checklista nedan.

Det är önskvärt att preparaten skickas till patologen i orört tillstånd. Den makroskopiska bedömningen av preparaten är viktig, inte minst vid distinktionen mellan ett binjurebarksadenom och hyperplasi. Här behöver patologen genomskära preparatet på jakt efter minimala barkuppdrivningar som kan indikera det sistnämnda. En postoperativ genomskärning av binjuren av operatören försvårar därför patologens bedömning. På samma sätt kan bedömningen av ett eventuellt kapselgenombrott hos en binjuretumör kompliceras av genomskärning på operationsavdelningen.

Samtliga patienter med feokromocytom och abdominala paragangliom ska utredas genetiskt b9b9d7cc-23aa-4e82-9ba0-28bd199b0171486950869493e58e5c3-ae6c-43b9-81b2-ee2422967f605869508694982500821-eefc-4568-b494-6f4d3e8a938b68695086949. Binjurebarkscancer i pediatriska populationer bör föranleda remiss till klinisk genetik för vidare utredning (t.ex. Li-Fraumenis syndrom, Beckwith-Wiedemanns syndrom, Lynchs syndrom). En stor andel av patienterna med feokromocytom och abdominala paragangliom har en ärftlig form av sjukdomen 9282b4b5-dc66-4ab9-ba76-873776d1b52a78695086949. Konstitutionella mutationer i ett femtontal gener har visat sig innebära en ökad risk för utveckling av dessa tumörer b9b9d7cc-23aa-4e82-9ba0-28bd199b017148695086949.

Preparatkärl ska vara tydligt märkta med patientens namn och personnummer samt preparatets natur.

Mellannålsbiopsier och mindre vävnads-px fixeras i 10% neutral buffrad formalin (4% formaldehyd). Orientering av biopsierna är inte nödvändig.

Operationspreparatet hanteras enligt lokal överenskommelse mellan patologiavdelning och opererande klinik. Om det är praktiskt möjligt bör resektat från binjure och abdominella paragangliom skickas färskt till ansvarig patologavdelning för makroskopisk bedömning och eventuell biobankning av ofixerad tumörvävnad. Preparatet fixeras därefter i 10% neutral buffrad formalin (4% formaldehyd). Preparatets orientering behöver i regel ej markeras, om inte speciella omständigheter uppmärksammade av operatören kräver en mer ingående kartläggning av makroskopiska förhållanden, exempelvis minimala misstänkta metastaser, multifokal tumörbörda, eventuell kapselruptur och/eller inväxt i större kärl.

Remittenten bör ange

• indikation för provtagningen eller resektionen (kortfattad sjukhistoria och frågeställning)
• eventuella hormonella symtom och förhöjda hormonnivåer
• eventuell ärftlighet för endokrina tumörsjukdomar. Underliggande genetiska syndrom är särskilt viktig information för patologen vid makro- och mikroskopisk bedömning av feokromocytom och paragangliom, eftersom dessa patienter inte sällan har multifokal tumörbörda.
• relevanta radiologiska undersökningar
• eventuella tidigare cytologiska eller histologiska undersökningar (en lateralisering vid binjurevenskateterisering är t.ex. mycket viktig information vid bedömning av hormonproducerande binjurebarktumörer)
• typ av ingrepp (biopsitagning eller operation)
• lokalisation, utseende och storlek på tumören eller tumörerna. Det är särskilt viktigt att ange den specifika hormonprofilen vid feokromocytom eller paragangliom, vilket påverkar prognostiseringen när riskprofilen ska utvärderas.

En utförlig beskrivning av de ingående analysmetoder och histologiska algoritmer som ligger till grund för diagnostisering och prognostisering av binjuretumörer finns beskrivet i bilaga 1 Kvalitetsdokument för patologi.

Binjuretumörer klassificeras enligt WHO 2022 och stadieindelas enligt TNM, AJCC’s  8:e upplaga från 2017 82500821-eefc-4568-b494-6f4d3e8a938b68695386949908f4ba5-4110-483d-84d5-3280b152eefd886953869498f6350cd-a583-4031-b754-ac6433bf712098695386949.

I korthet kan sägas att ett fullständigt PAD bör innefatta en grundläggande histologisk beskrivning av tumörens utseende, en immunhistokemisk verifikation av tumörens ursprung och bedömning av radikalitet. Adrenokortikala tumörer poängsätts via histologiska algoritmer för att skatta malignitetspotential, exempelvis via Weiss-, Lin-Weiss-Bisceglia- och Wieneke-klassifikationerna, även om WHO2022 nu även nämner två ytterligare klassifikationssystem som till viss del validerats (se nedan) 908f4ba5-4110-483d-84d5-3280b152eefd88695386949. Vidare ska adrenokortikal cancer graderas som låg- eller höggradig baserat på mitosräkning 908f4ba5-4110-483d-84d5-3280b152eefd88695386949.

För feokromocytom och paragangliom finns ingen konsensus kring malignitetsstratifiering, även om WHO tar upp två separata klassikationsmodeller; ”Pheochromocytoma of the Adrenal Gland Scaled Score” (PASS) och ”The Grading system for Adrenal Pheochromocytoma and Paraganglioma” (GAPP) 82500821-eefc-4568-b494-6f4d3e8a938b68695386949. Notera dock att dessa algoritmer är omdiskuterade och enbart ger en fingervisning om tumörernas malignitetspotential.

Histologiskt kan det vara svårt att skilja mellan binjurebarksadenom och multifokal nodulär sjukdom. Kommersiellt tillgängliga antikroppar riktade mot CYP11B1 och CYP11B2 (enzymer som katalyserar bildandet av kortisol respektive aldosteron) har tilläggsvärde för att skilja mellan dessa tillstånd när det preoperativt finns en lateraliserad hormonproduktion, där multlifokal inmärkning för det relevanta enzymet talar mot ett solitärt adenom. I studier har förmodade aldosteronproducerande adenom ibland visat sig vara icke-producerande eller kortisolproducerande. I stället har den sanna aldosteronproduktionen härstammat från ett flertal minimala intilliggande noduli, dvs. lesionen har utgjorts av multipla aldosteronproducerande noduli eller mikronoduli (tidigare kallat ”mikronodulär hyperplasi”) som visualiserats via CYP11B2-immunhistokemi 908f4ba5-4110-483d-84d5-3280b152eefd88695386949d80efa4d-8f1c-4802-9fe4-1b1704227c5910869538694973c26f68-5580-4238-a7fe-a2ed70461136118695386949bf0469ad-34c1-46f7-81cc-c4d624ac2b8e128695386949. Därför rekommenderar 2022 års WHO-klassifikation CYP11B2 som immunhistokemisk markör vid särskiljandet av dessa tillstånd 908f4ba5-4110-483d-84d5-3280b152eefd88695386949. Det är få patologlaboratorier som i dagsläget erbjuder denna tilläggsanalys. Enheter som handlägger många binjuretumörer årligen bör införa denna metod, men det finns också möjlighet att skicka material till Karolinska Universitetssjukhuset i Solna där immunhistokemisk analys finns uppsatt för kliniskt bruk.

Tabell 1. pTNM för binjurebarkscancer enligt AJCC version 8 2017 8f6350cd-a583-4031-b754-ac6433bf712098695386949.

Denna pTNM-klassifikation för binjurebarkscancer är stadiegrundande. Nedan följer en översättning till stadieindelningen enligt European Network for the Study of Adrenal Tumors (ENSAT), som stämmer helt med AJCC:s egen stadieindelning 8f6350cd-a583-4031-b754-ac6433bf712098695386949.

Tabell 2. ENSAT:s stadieindelning av binjurebarkscancer

Tabell 3. pTNM för feokromocytom och abdominala paragangliom enligt AJCC:s version 8 2017 8f6350cd-a583-4031-b754-ac6433bf712098695386949.