Binjurebarkscancer (ACC)
Generell rekommendation
Patienter med misstänkt eller verifierad binjurebarkscancer bör remitteras till en klinik med stor erfarenhet av denna sällsynta, svårbehandlade och allvarliga sjukdom. Där ska de handläggas av ett multidisciplinärt team bestående av endokrint orienterad onkolog, endokrinkirurg, patolog och radiolog samt nuklearmedicinare (vårdnivå D).
Bakgrund och orsaker
Binjurebarkscancer eller adrenokortikal cancer (ACC) är en sällsynt och aggressivt växande tumör med incidensen 7-20 patienter per 1 miljon invånare och år. Medianöverlevnadstiden är 3–4 år. Binjurebarkscancer är något vanligare hos kvinnor (55–60 %) och åldersfördelningen har två toppar, en i tidig barndom och en vid 40–60 år. Drygt hälften av patienterna har kliniska tecken på hormonöverproduktion, och det är vanligast med hyperkortisolism (Cushings syndrom, CS), följt av en kombination av kortisol och manligt könshormon. Isolerad överproduktion av manligt eller kvinnligt könshormon är ovanligt och hyperaldosteronism är sällsynt vid binjurebarkscancer. Nästan hälften insjuknar med allmänna tumörsymtom såsom smärtor, palpabel tumör, illamående eller trycksymtom. Trots att denna tumörform är ovanlig är den viktig att överväga när en tumör i binjuren upptäcks som ett bifynd (incidentalom), och 10–15 % av patienter med binjurebarkscancer får sin diagnos på detta sätt.
De allra flesta binjurebarkscancrar uppstår sporadiskt utan några påvisade yttre, bakomliggande faktorer, men det finns ett antal ovanliga ärftliga syndrom som ökar risken för insjuknande: Li-Fraumenis syndrom, Lynchs syndrom, Beckwith-Wiedemanns syndrom, multipel endokrin neoplasi typ 1 (MEN 1) och familjär adenomatös polypos (FAP).
Binjurebarkscancer är en ovanlig och mångfacetterad tumörsjukdom, så de vetenskapliga publikationerna i fältet har låg evidensgrad. Rekommendationerna är baserade på etablerade rutiner och harmonierar med de europeiska riktlinjerna som utarbetats av European Society for Medical Oncology samt 170 European Society of Endocrinology i samarbete med European Network for the Study of Adrenal Tumours 196.
Ärftlighet
Rekommendationer
- Alla patienter med binjurebarkscancer bör utredas genetiskt med analys av TP53-genen (+).
- Om mutation påvisas eller om det finns cancer i yngre ålder hos nära släktingar, rekommenderas remiss till en cancergenetisk klinik för bedömning, genetisk vägledning och släktutredning.
I litteraturen anges att cirka 10 % av alla binjurebarkscancer är ärftliga. När det gäller barn är andelen mycket högre, över 50 % har rapporterats 197. Förhållandet mellan ärftlig och sporadisk sjukdom kan uppvisa geografiska skillnader, och det är okänt hur stor andel av binjurebarkscancer i Sverige som är ärftlig.
Den vanligaste orsaken är en medfödd predisponerande mutation i TP53 som del av Li-Fraumenis syndrom. Enligt Chompret-kriterierna för Li-Fraumenis syndrom rekommenderas genetisk testning av TP53 hos alla patienter med binjurebarkscancer oavsett ålder. Analysen utförs på DNA isolerat från blodprov i EDTA-rör.
Binjurebarkscancer kan också sällsynt förekomma vid andra ärftliga syndrom, se tabell 14. Därför bör man alltid efterfråga familjehistoria och andra associerade symtom. Vid Li-Fraumenis syndrom är dock 25 % av fallen nymutationer som alltså saknar familjehistoria, och vid Beckwith-Wiedemanns syndrom gäller detta för de allra flesta.
Tabell 18. Ärftliga syndrom som kan leda till binjurebarkscancer
|
Syndrom |
Gen |
Andel av patienter med syndromet som får binjurebarkscancer |
Andra associerade symtom |
Kontrollprogram för binjurebarkscancer |
|
Li-Fraumenis syndrom |
TP53 |
10 % |
Bröstcancer Sarkom CNS-tumörer |
Nationella riktlinjer finns på sfmg.se/riktlinjer/cancergenetik |
|
Beckwith-Wiedemanns syndrom |
Metyleringsavvikelse på kromosom 11 |
1 % |
Hemihypertrofi Makroglossi Hyperinsulinemisk hypoglykemi Omfalocele Embryonala tumörer |
Ultraljud buk var 3:e månad upp till 4 år (för tidig upptäckt av binjurebarkscancer, njurtumörer, hepatoblastom och neuroblastom) |
|
Lynchs syndrom |
MLH1, MSH2, MSH6 |
1–3 % |
Tjocktarmscancer Livmodercancer Ovarialcancer Tunntarmscancer Urinvägscancer |
Inget för ACC. Se NVP tjock- och ändtarmscancer och NVP ärftliga tumörrisksyndrom hos barn och vuxna |
|
Multipel endokrin neoplasi typ 1 (MEN 1) |
MEN1 |
< 1 % |
Primär hyperparathyroidism Hypofystumörer Neuroendokrina pankreastumörer |
Inget för ACC. |
|
Familjär adenomatös polypos (FAP) |
APC |
Enstaka individer |
Kolorektal cancer Magsäckscancer Tarmpolypos |
Inget för ACC. |
|
Neurofibromatos typ 1 |
NF1 |
Enstaka individer |
Café-au-lait-fläckar Neurofibrom |
Inget för ACC. Se riktlinjer på sfmg.se/riktlinjer/cancergenetik |
Om en konstitutionell sjukdomsorsakande variant påvisas hos en individ med binjurebarkscancer bör konsultationsremiss skickas till en cancergenetisk mottagning för genetisk vägledning och släktutredning samt i förekommande fall hjälp med syndromanpassad uppföljning. Anlagsbärarande släktingar kan ha en ökad risk för binjurebarkscancer eller andra cancertyper som motiverar att de ingår i ett kontrollprogram.
Utredning
Rekommendationer
- Biopsi av binjuretumör utförs inte om kirurgisk behandling bedöms vara möjlig (++).
- Vid icke-resekabel sjukdom bör biopsi övervägas inför onkologisk behandling.
- Alla patienter med misstänkt binjurebarkscancer bör värderas med detaljerad anamnes och kroppsundersökning inklusive blodtrycksmätning samt biokemisk och radiologisk kartläggning.
Utredning vid misstanke om binjurebarkscancer blir i första hand aktuell i tre situationer: kliniska tecken på steroidhormonöverproduktion, tumörsymtom från buken eller ryggen, eller fynd av binjuretumör vid radiologisk undersökning. Utredningen omfattar klinisk, biokemisk och radiologisk utvärdering. Slutgiltig diagnos ställs efter en histopatologisk undersökning, där bland annat Weiss-score och Ki-67-index beräknas för att få underlag för behandlingsplaneringen. Molekylärgenetisk profilering av tumörmaterial kan ge prognostisk information men detta har ännu inte funnit sin plats i klinisk verksamhet 198.
Biopsi har ingen plats i diagnostiken av primär binjuretumör när kurativ behandling planeras, på grund av låg diagnostisk säkerhet, risk för blödning och risk för adrenerg kris vid feokromocytom 3334. Moderna studier har dock inte kunnat påvisa fler lokala återfall eller sämre överlevnad vid oavsiktlig biopsi av binjurebarkscancer 3536. Undantagsvis kan det vid stora retroperitoneala processer vara svårt att avgöra om det rör sig om en primär binjuretumör eller exempelvis ett retroperitonealt sarkom, trots adekvat non-invasiv utredning. Oftast är behandlingen likartad med kurativt syftande kirurgi, men man kan överväga biopsi i det enskilda fallet om vävnadsdiagnostik kan tänkas påverka den primära behandlingen. Se vidare Kapitel 7 Kategorisering av tumören.
Mer än hälften av patienterna med binjurebarkscancer har kliniska tecken på överproduktion av binjurebarkshormoner. I första hand söker man efter tecken på kortisolöverproduktion men även efter viriliserande tecken hos kvinnor och feminiserande tecken hos män; de sistnämnda ger hög misstanke om malign tumör. Symtom och tecken på katekolaminöverproduktion noteras eftersom feokromocytom kan förväxlas med binjurebarkscancer vid radiologi och måste uteslutas. Man frågar också efter känd eller misstänkt tumörsjukdom i andra organ eftersom metastaser i binjuren är vanligare än primär binjuremalignitet. Sedan görs en klinisk bedömning av tecken på metastaserad sjukdom och allmänna tumörsymtom såsom kakexi och smärta.
Bilddiagnostik
Rekommendationer
- Alla patienter med misstanke om binjurebarkscancer bör genomgå binjureinriktad bilddiagnostik med bedömning av malignitetskriterier, inväxt i omgivande organ och tecken på metastasering (+++) (vårdnivå C).
- För tumörkarakterisering och stadieindelning rekommenderas DT torax-buk med intravenös kontrastförstärkning (+++) (vårdnivå C–D), men även MRT och PET tillsammans med DT ([18F]FDG-PET-DT) kan användas.
Binjurebarkscancer är i regel stora vid upptäckt, med morfologiska karakteristika som talar för malign tumör 196. Endast en begränsad andel binjurebarkscancer (9–14 %) är mindre än 6 cm och bara 3 % är mindre än 4 cm vid upptäckt 199. Det är sällan aktuellt att inkludera benigna tumörer som alternativ i differentialdiagnostiken, och tumörkarakteriseringen handlar i de allra flesta fall om att skilja tumören från andra maligna tumörer, t.ex. feokromocytom, metastaser, lymfom och retroperitoneala sarkom. Fynd som kan tala för malign tumör inkluderar stor storlek, snabb storlekstillväxt, tecken till nekros eller blödning samt inväxt i omgivande strukturer, särskilt i samband med kliniska symtom talande för malign tumör 200 201 202 .
I samband med den radiologiska bedömningen är det av värde att ha uppgifter om eventuella statusfynd och biokemisk hormonprofil som talar för binjurebarkscancer (se avsnitt 14.3.2 nedan). Stora feokromocytom kan ibland utgöra en radiologisk differentialdiagnos, innan man har fått svar på metoxikatekolaminer i plasma eller urin.
Utöver tumörkarakterisering utförs bilddiagnostik för att kartlägga lokal tumörutbredning, med preoperativ bedömning av bl.a. inväxt i intilliggande strukturer, samt stadieindelning med identifiering av eventuell regional- och fjärrmetastasering som oftast finns i lungor, skelett och lever. Undersökningen ska omfatta DT torax och buk med intravenös kontrastmedelsförstärkning där adekvat fyllnad av binjureven och vena cava inferior är väsentligt för att bedöma kärlinvasion med tumörtromb. Om man väljer MRT av buken rekommenderas DT torax eftersom MRT inte har tillräckligt hög detaljupplösning för att avbilda små lungmetastaser. Ytterligare bilddiagnostik med riktade undersökningar bör utföras vid misstanke om metastasering utanför torax och buk, t.ex. till skelett och hjärna samt vid specifika frågeställningar, såsom oklara fynd som inte kan karakteriseras med DT eller då inväxt i omgivande strukturer misstänks men inte kan bekräftas med DT.
För tumörkarakterisering och stadieindelning finns också PET-DT med. [18F]FDG. [18F]FDG-PET-Där i dag generellt tillgänglig för onkologisk diagnostik och ger information om eventuell regional- eller fjärrmetastasering. Metoden ger däremot inte karakterisering av binjuretumören; ett högt upptag av [18F]FDG talar för malignitet men visar inte om det rör sig om metastas, retroperitonealt sarkom, feokromocytom eller binjurebarkscancer. PET-DT med [18F]FDG kan i grupper av patienter skilja benigna från maligna tumörer 203 och också binjurebarkscancer från binjurebarksadenom 204. Detta är emellertid inte till stor hjälp för tumörkarakterisering hos den enskilda patienten, och enligt ovan är det sällan några problem att skilja benigna barkadenom från binjurebarkscancer, utan problemet är i stället att skilja binjurebarkscancer från andra maligna tumörer som också uppvisar höga [18F]FDG -upptag 205. [18F]FDG-PET-DT kan dock bidra till stadieindelning, tillsammans med DT med intravenös kontrastmedelsförstärkning, och har värde vid återfallsfrågeställningar under uppföljning efter resektion av binjurebarkscancer 206 207.
Även PET-DT med 11C-metomidat alternativt 18F-märkt kloretomidat (18F-CETO) (båda utförs för närvarande endast i Uppsala) kan vara användbart för tumörkarakterisering och stadieindelning, och tidigt upptäcka små återfall efter resektion av binjurebarkscancer 208 209.
Hormonutredning
Rekommendationer
Alla patienter med misstänkt binjurebarkscancer bör genomgå analys av bark- och märghormoner (vårdnivå C–D).
Kartläggning av hormonnivåer är centralt i utredningen inför behandling och har flera syften:
- Ursprung (bark eller märg) fastställs.
- Vissa hormonmönster i serum (t.ex. östrogen hos män) 208 och urinsteroidmönster 210 talar för malignitet.
- Autonom kortisolproduktion medför risk för postoperativ Addisonkris vilket motiverar kortisonbehandling efter operation.
- Vid uttalad kortisolöverproduktion kan hormonsänkande behandling ibland krävas för att minska den perioperativa risken.
- Tumörens hormonproduktionsmönster kan användas som känslig markör i uppföljningen efter behandling.
Utredningen bör minst omfatta följande:
- dexametasonhämningstest
- DHEAS-värde
- elektrolytstatus
- metoxikatekolaminer i urin eller plasma
- urinsteroidprofil
- testosteron hos kvinnor
- aldosteron:renin-kvot vid hypertoni eller hypokalemi.
Urinsteroidprofil utförs med gaskromatografi eller masspektrometri och ger ett detaljerat mönster även av tumörens produktion av prekursorer. Lätt förhöjda nivåer av katekolaminer och metoxikatekolaminer är vanliga vid allvarlig sjukdom och måste värderas med vetskap om risken för falskt höga värden.
Behandling
Patienter med binjurebarkscancer bör endast behandlas vid enheter med stor erfarenhet av sjukdomen. Behandlingen är beroende av tumörens stadium och innebär ofta en kombination av kirurgiska, onkologiska och endokrinmedicinska metoder. Kirurgi är förstahandsalternativ vid resekabel tumör och kan även omfatta enstaka fjärrmetastaser efter noggrann stadievärdering. Onkologisk behandling utnyttjas för palliation men ges också postoperativt. Hormonstörningar kräver ofta steroidhämmande behandling, eller substitution efter kirurgi.
Kirurgi
Rekommendationer
- Misstänkt binjurebarkscancer bör endast opereras på enheter med stor erfarenhet av avancerad binjurekirurgi, inklusive multiorganresektioner en bloc och retroperitoneala ingrepp (++) (vårdnivå D).
- Misstänkt binjurebarkscancer bör opereras med öppen teknik. Laparoskopi kan dock övervägas om tumören är < 6 cm och inte har tecken på överväxt (++) (vårdnivå D).
- Vid autonom kortisolöverproduktion ska kortison tillföras perioperativt (+++).
Tumören bör avlägsnas med god marginal, och man tar med omgivande fett och övriga engagerade organ. Regional lymfkörtelutrymning inkluderande njurhilus bör ingå i ingreppet.
Radikalt avlägsnande av tumören med intakt tumörkapsel (R0-resektion) är en förutsättning för god prognos. Detta innebär ofta en bloc-resektioner där man tar med angränsande organ och strukturer, speciellt njure, vena cava inf., pankreas, lever och kolon. Det måste finnas beredskap för detta, och vid inväxt i vena cava med tumörtromb behövs ibland venovenös bypass med hjärt-lungmaskin. Överväxt på njuren är vanlig, så nefroadrenalektomi utförs ofta. Det går dock att lämna njuren om radiologi och perioperativa fynd visar att tumören går att avlägsna med god marginal utan nefrektomi. I utvalda fall kan partiell nefrektomi övervägas.
Den preoperativa kartläggningen bör drivas långt för att påvisa överväxt, speciellt för stora kärl så att ingreppet kan utföras med god teknik. Trots avancerad radiologi är tumörens påverkan på omgivningen ofta svårbedömd, och detaljvärdering görs intraoperativt. Öppen teknik underlättar bedömningen av engagerade organ och förenklar en bloc-resektioner. Binjurebarkscancrar är vanligen stora (medianstorlek 13–15 cm) men vid små malignitetsmisstänkta tumörer (< 6 cm) utan tecken på engagemang av omgivande strukturer kan laparoskopi vara ett alternativ, om det utförs enligt onkologiska principer.
Mer än hälften av alla patienter med binjurebarkscancer har kliniska tecken på hormonöverproduktion; kortisol är vanligast, ibland i kombination med androgener. Autonom kortisolproduktion är dock vanligt även när kliniska tecken saknas, och det måste uteslutas preoperativt med dexametasontest, eventuellt kombinerat med mätning av P-ACTH. Hos dessa patienter är den kontralaterala binjuren supprimerad, vilket ger hypokortisolism när den kortisolproducerande tumören avlägsnats. Peri- och postoperativ kortisolsubstitution är nödvändig för dessa patienter. Funktionen återkommer långsamt (flera månader) men störs av mitotanbehandling som ofta används i den onkologiska behandlingen av binjurebarkscancer (se nedan).
Trombosprofylax perioperativt och upp till 28 dagar postoperativt bör övervägas hos samtliga patienter som genomgår kirurgi för binjurebarkscancer.
Onkologisk behandling
Postoperativ behandling
Rekommendationer
- Lågrisksjukdom: Postoperativ (adjuvant) behandling rekommenderas inte efter operation för lågrisk binjurebarkscancer (stadium I–III, R0-kirurgi och Ki-67 ≤ 10 %).
- Högrisksjukdom: Postoperativ behandling rekommenderas efter operation för högrisk binjurebarkscancer (stadium I–III, R0-, R1- eller Rx-kirurgi och Ki-67 > 10 %). Patienten bör erbjudas att delta i ADIUVO2-studien med randomisering mellan mitotanbehandling med cytostatika (cisplatin + etoposid) och mitotanbehandling utan cytostatika. I annat fall rekommenderas mitotan med eller utan cytostatika (cisplatin + etoposid) enligt MDK-beslut, gärna som del i observationsarmen i ADIUVO2. Postoperativ mitotanbehandling bör påbörjas snarast efter operation och fortgå i minst 2 år, men inte längre än 5 år (+) (vårdnivå D).
Lågrisk binjurebarkscancer (stadium I–III, R0-kirurgi och Ki67 ≤ 10 %)
I ADIUVO-studien randomiserades 91 patienter med lågrisk binjurebarkscancer (stadium I–III, R0-kirurgi och Ki-67 ≤ 10 %) till mitotan (Lysodren) eller uppföljning 211. Studien visade ingen skillnad i sjukdomsfri överlevnad eller total överlevnad mellan de båda grupperna 211 och postoperativ behandling för lågriskpatienter rekommenderas därför inte.
Högrisk binjurebarkscancer (stadium I–III, R1- eller Rx-kirurgi och Ki67 > 10 %)
Patienter med hög risk för återfall anses ha större värde av postoperativ mitotanbehandling. Rekommendationen är därför att patienter med högrisk binjurebarkscancer erbjuds postoperativ behandling inom ramen för ADIUVO2-studien, med mitotan i minst 2 år med eller utan cisplatin 60 mg/m2 dag 1 och etoposid 100 mg/m2 dag 1–3 i totalt 4 cykler à 21 dagar. Patienter som inte vill randomiseras till en behandlingsarm kan erbjudas att delta i en parallell observationsarm, förutsatt att man planerar för något av de två behandlingsalternativen.
Det bör observeras att mitotan har komplicerad farmakokinetik och frekventa biverkningar samt hämmar i princip all kortisolproduktion även i den normala binjuren. Mitotan bör därför endast ordineras av läkare med stor erfarenhet av behandlingen.
Behandlingen bör inledas med 2–3 g mitotan per dag, och dosen ökas sedan successivt tills plasmanivåerna av mitotan når det terapeutiska fönstret 14–20 mg/L. Mitotankoncentrationen i serum bör analyseras varje månad. Samtliga patienter ska få substitution med glukokortikoider och eventuellt tillägg av mineralkortikoid. Mitotan är en stark inducerare av CYP3A4, så man måste beakta interaktioner med andra mediciner och i många fall höja glukokortikoiddosen. Postoperativ strålbehandling har omdiskuterat värde. I en högrisksituation (R1–RX och/eller stadium III) kan man som tillägg överväga det mot tumörbädden, men då helst inom ramen för studier 170.
Palliativ behandling
Rekommendationer
Avancerad binjurebarkscancer ska i första hand behandlas med cytostatika i form av etoposid + doxorubicin + cisplatin, i kombination med mitotan (EDP-M) (+++) (vårdnivå D).
I undantagsfall kan annan primärbehandling än EDP-M övervägas: mitotan som singelbehandling vid metastaserad sjukdom med låg tumörbörda och/eller indolent tumörbiologi (+) alternativt platinum + etoposid + mitotan i fall där doxorubicin kan riskera att leda till oacceptabel toxicitet (+).
Vid progress eller toxicitet på EDP-M bör patienten om möjligt inkluderas i en klinisk prövning eller erbjudas andra linjens behandling i form av streptozotocin/termozolomid eller gemcitabin + kapecitabin (+) eller anti-PD-1/PD-L1-antikropp eller en tyrosinkinashämmare (vårdnivå D).
Det saknas randomiserade studier som definierar kirurgins roll vid metastaserad binjurebarkscancer. Enligt internationell konsensus rekommenderas dock att alla patienter som bedöms vara aktuella för radikal kirurgi bör erbjudas sådan behandling. Enstaka studier har utvärderat systemisk behandling vid icke-operabel binjurebarkscancer. Baserat på en randomiserad fas III-studie rekommenderas kombinationsbehandling med cytostatika i form av etoposid, cisplatin och doxorubicin plus mitotan (EDP-M) som första linjens behandling 212. Tillägg av EDP rekommenderas till patienter som fått återfall under pågående postoperativ mitotanbehandling och patienter med tumörer som primärt behandlats med mitotan men som uppvisar progress. För patienter vars tumörer svarar på EDP-M rekommenderas att man omvärderar möjligheten till radikal operation. Utöver EDP-M saknas effektiva behandlingar, så patienter med progress eller toxicitet på EPD-M bör erbjudas att ingå i en klinisk prövning. Enstaka patienter uppvisar stabil sjukdom eller tumörrespons vid behandling med streptozotocin/temozolomid 212 213 i kombination med mitotan eller gemcitabin + kapecitabin 213, eller anti-PD-1/PD-L1-antikropp eller tyrosinkinashämmare som andra linjens behandling 214. Om behandling med tyrosinkinashämmare övervägs ska mitotanbehandling vara avslutad. En uppmätt mitotankoncentration på < 2 mg/L rekommenderas för att undvika läkemedelsinteraktioner som gör tyrosinkinashämmarbehandlingen verkningslös men det är inte känt hur länge behandling med mitotan ska erbjudas. Eftersom evidensläget är dåligt för effekt efter andra linjens behandling bör man då överväga att avsluta behandlingen.
Steroidhämmande behandling
Vid endogent CS som kan ses vid binjurebarkscancer finns två behandlingar som båda hämmar steroidsyntes. Ketokonazol kan initieras med 200 mg x 2–3 per dygn. Behandlingen kräver noggrann uppföljning av kortisol i blod eller urin och leverprover samt initialt också uppföljning av QTc-intervall. Ofta behöver man justera dosen. Hypokortisolism kan ses (anorexi, trötthet, illamående, hypotoni, hypoglykemi med mera), vilket behöver åtgärdas genom att tillföra hydrokortison och tillfälligt sätta ut eller sänka dosen ketokonazol.
Eventuell levertoxicitet behöver övervakas med provtagning varje vecka under den första månaden (ASAT, ALAT, gamma-GT, ALP och bilirubin). Läkemedlet interagerar med en rad olika läkemedel genom att hämma CYP3A4 (se Fass). Ketokonazol sänker kortisol, och det kan bli aktuellt att lägga till hydrokortison; om målet är att helt hämma endogen kortisolsyntes är det i regel nödvändigt. Dosen kan behöva ökas för att få tillräcklig minskning av CS-symtom och normalisering av kortisolnivåer.
För patienter med binjurebarkscancer och CS kan man även överväga behandling med metyrapon. Behandlingen kan initieras med 250 mg x 3, och justeras utifrån kliniskt svar och normalisering av U- eller S-Kortisol. Nivån av kortisol behöver initialt kontrolleras varje vecka i urin eller serum. Hypokortisolism kan ses på samma sätt som vid behandling med ketokonazol och handläggs på motsvarande sätt. Återfall eller kvarvarande sjukdom efter kirurgi är det vanligaste skälet till att man initierar ketokonazol och metyrapon. De båda går också att kombinera.
Ett nytillkommet behandlingsalternativ är osilodrostat. Detta läkemedel omfattas inte av högkostnadsskyddet, men kan övervägas vid otillräcklig effekt, vid kontraindikation eller vid biverkningar av ketokonazol och/eller metyrapon. Behandlingen kan initieras med 2–10 mg x 2 beroende på hyperkortisolismens allvarlighetsgrad och titreras utifrån kliniskt svar. Osilodrostat kan användas som singelbehandling men även kombineras med ketokonazol och/eller metyrapon. Snabb utveckling av hypokortisolism kan ibland ses och vid högre doser rekommenderas substitutionsbehandling med hydrokortison redan från start 65.
Uppföljning
Rekommendationer
- Högrisksjukdom: Uppföljning med radiologi och biokemi och rekommenderas var 3:e månad i 2 år och därefter var 6:e månad i ytterligare minst 3 år.
- Lågrisk sjukdom: Uppföljning med radiologi och biokemi rekommenderas var 4:e månad i 2 år, var 6:e månad i ett år och därefter årligen till 5 år efter operation.
Det saknas stark evidens för att uppföljning av ACC efter radikal kirurgi (R0) minskar sjuklighet och dödlighet. Klinisk erfarenhet talar för att tidig upptäckt och behandling av begränsade återfall förbättrar prognosen. Återfallsfrekvensen är större för högrisktumörer än för lågrisktumörer. I ADIUVO-studien var återfallsfrekvensen 20 % på 5 år med två tredjedelar av återfallen inom 2 år 211. Detta motiverar glesare uppföljning i lågriskgruppen efter 2 år. DT torax-buk-bäcken används för att utvärdera sjukdomsprogression eller återfall av binjurebarkscancer. Alternativt kan MRT buk kombinerat med DT torax utnyttjas. Komplettering med [18F]FDG-PET-DT(PET-DT) kan övervägas 207, och vid speciella frågeställningar kan även 18FCETO som på grund av bättre spårsubstansegenskaper ersatt 11Cmetomidat-PET-DT ge värdefull information. Jämförande studier vid ACC saknas. Efter radikal resektion (R0) av högrisktumör rekommenderas postoperativ behandling enligt 14.4.2.1. Pågående systemisk antitumoral behandling vid avancerad binjurebarkscancer ska utvärderas radiologiskt var 8:e–12:e vecka. Efter avslutad postoperativ behandling görs uppföljning med radiologi och biokemi var 6:e månad upp till 5 år efter operation. Efter radikal resektion av lågrisktumör rekommenderas radiologisk och biokemisk uppföljning var 4:e månad i 2 år, var 6:e månad i ett år och därefter årligen till 5 år efter operation.