Stadieindelning och prognosfaktorer
Stadieindelning
Stadieindelning vid mycosis fungoides och Sézarys syndrom
Stadieindelningen är central för mycosis fungoides (MF) och Sézarys syndrom (SS) eftersom den både bestämmer utbredning och ger ett stort stöd i valet av behandling. Stadieindelningen ger också information om prognos. För stadieindelning används en tvåstegsmetod med först klassifikation enligt TNMB-systemet, modifierat av ISCL och EORTC 948, och sedan får man stadium beroende på utfallet i TNMB. Klonalitet anges för lymfkörtlar och blod.
Stadieindelning enligt TNMB vid mycosis fungoides och Sézarys syndrom
|
T (hud) |
|
|
T1 |
begränsade lesioner av patch, papler och/eller plack < 10 % av hudytan |
|
T1a |
endast patch |
|
T1b |
plack +/- patch |
|
T2 |
lesioner med patch, papler och/eller plack > 10 % av hudytan |
|
T2a |
endast patch |
|
T2b |
plack +/- patch |
|
T3 |
en eller flera tumörer ≥ 1 cm diameter |
|
T4 |
konfluerande erytem ≥ 80 % av hudytan |
|
N (lymfkörtlar) |
|
|
N0 |
lymfkörtlar ej kliniskt avvikande och < 1,5 cm |
|
N1 |
kliniskt förstorade lymfkörtlar; reaktiva eller dermatopatiska |
|
N2 |
kliniskt förstorade lymfkörtlar med histologiskt lymfom-engagemang |
|
N3 |
kliniskt förstorade lymfkörtlar med histologiskt lymfom-engagemang och påverkad nodal arkitektur |
|
NX |
kliniskt suspekta lymfkörtlar, histologi ej utförd |
|
M (viscera) |
|
|
M0 |
inget visceralt engagemang |
|
M1 |
påvisat visceralt engagemang, patologisk konfirmation krävs och organet specificerat |
|
B (blod) |
|
|
B0 |
inga eller < 5 % av perifera lymfocyter är atypiska (Sézaryceller) |
|
B0a |
klonalitet negativ |
|
B0b |
klonalitet positiv |
|
B1 |
”low blood tumor burden” > 5 % av perifera lymfocyter är atypiska (Sézaryceller), men uppnår inte kriterierna för B2 |
|
B1a |
klonalitet negativ |
|
B1b |
klonalitet positiv |
|
B2 |
”high blood tumor burden” ≥ 1000/μl Sézaryceller med positiv klonalitet |
Patch = oavsett storlek, en lesion utan signifikant upphöjning eller induration jämfört med omgivande normal hud
Plack = oavsett storlek, en lesion som är upphöjd eller indurerad
Tumör = nodulär lesion ≥ 1 cm i diameter med djup infiltration av huden eller vertikal tillväxt
Blodengagemang var ursprungligen inte med i stadieindelningen. Den rådande stadieindelningen bygger på manuell bedömning av blodbild. Tillgång till flödescytometri har förfinat diagnostiken, men i viss mån försvårat stadieindelning och olika bedömningar har förekommit. I en artikel 2018 11 har EORTC (European Organisation for Research and Treatment of Cancer) föreslagit absoluta värden av antingen CD4+CD7- eller CD4+CD26- där
B0: < 250/µl
B1: 250–1000/µl
B2: ≥ 1000/µl och klonalitet
Denna stadieindelning för blod används huvudsakligen i Sverige. Var god se avsnitt 8.4.1.1.1 och avsnitt 8.4.1.2.1 Flödescytometrisk immunfenotypning och molekylärgenetisk monoklonalitetsundersökning av perifert blod vid mycosis fungoides och Sézarys syndrom.
Stadieindelning T och M har ansetts vara de viktigaste prognostiska parametrarna för överlevnad, men nu inkluderas alltså även B i dessa.
Efter utfallet av TNMB inplaceras MF och SS i ett för dem specifikt stadiumsystem, en kombination av en romersk siffra och en stor bokstav, från IA till IVB.
Stadium IA–IIA benämns som tidiga stadier och stadium IIB–IVB benämns som avancerade stadier. Sézarys syndrom har stadium T4 N2/3/x M0 B2, det vill säga stadium IV.
Stadium och prognos vid mycosis fungoides och Sézarys syndrom 574950515253
|
Stadium |
T |
N |
M |
B |
5-års DSS % |
|
IA |
1 |
0 |
0 |
0, 1 |
98 |
|
IB |
2 |
0 |
0 |
0, 1 |
89 |
|
IIA |
1–2 |
1, 2 |
0 |
0, 1 |
89 |
|
IIB |
3 |
0–2 |
0 |
0, 1 |
50–80 |
|
IIIA |
4 |
0–2 |
0 |
0 |
54 |
|
IIIB |
4 |
0–2 |
0 |
1 |
48 |
|
IVA1 |
1–4 |
0–2 |
0 |
2 |
41 |
|
IVA2 |
1–4 |
3 |
0 |
0–2 |
23 |
|
IVB |
1–4 |
0–3 |
1 |
0–2 |
18–20 |
DSS = Disease specific survival
Stadieindelning görs när diagnosen ställs och ska alltid finnas kvar. Man kan använda samma beräkningar senare i förloppet men då är det viktigt att man beskriver det som initialt stadium, maximalt stadium eller aktuellt stadium.
För stadieindelning av övriga primära kutana lymfom, förutom mycosis fungoides och Sézarys syndrom, finns en annan stadieindelning 54, men den används sällan i klinisk praxis.
Kliniska prognosfaktorer
Den viktigaste prognostiska markören är stadium vid diagnos, vilket är mest undersökt vid MF och SS 46.
Mycosis fungoides och Sézarys syndrom
Viktig prognosfaktor är initialt stadium enligt TNMB (se avsnitt 9.1). Det finns histologiska förändringar som är förknippat med sämre prognos såsom follikulotrop mycosis fungoides och mycosis fungoides med storcellstransformation med > 25 % stora celler. Andra faktorer som kan påverka prognosen negativt är manligt kön, hög ålder, förhöjt LD och eosinofili.
Storcellstranformation
Histologisk storcellstransformation av MF definieras som > 25 % stora celler i lymfominfiltratet eller som nodulära ansamlingar av stora celler. Det finns en betydande interindividuell variabilitet mellan hematopatologer i bedömning av storcellstransformation.
I tidiga stadier av MF har en prevalens av storcellstransformation på 1 % rapporterats, jämfört med 27 % för stadium IIB och 56–67 % för stadium IV 555657. Vid utveckling av tumör-stadium ska därför biopsi tas för att utreda om storcellstransformation föreligger. CD30+ celler är vanligare vid transformerad än vid icke-transformerad sjukdom, men de förekommer inte alltid.
Storcellstransformation utgör en negativ prognostisk faktor, särskilt vid mer avancerat stadium. När storcellstransformation diagnostiserats ska utvidgad utredning initieras samt ställningstagande till eventuellt byte av behandlingsregim.
Primärt kutana CD30+ lymfoproliferativa sjukdomar
Primärt kutant anaplastiskt storcelligt T-cellslymfom (PC-ALCL) och lymfomatoid papulos (LyP) utgör ett spektrum av primärt kutana CD30+ lymfom. Sjukdomsspektrumet har en god prognos. PC-ALCL har 90 % 10årsöverlevnad trots kutana återfall, och LyP har nästan 100 % 10årsöverlevnad. Det finns beskrivet att patienter med LyP har en liten risk att över tid utveckla MF, PC-ALCL eller Hodgkins lymfom.
Andra primära kutana T-cellslymfom
Både primärt kutant akralt CD8-positivt T-cellslymfom och primär kutan småcellig CD4+ Tlymfoproliferativ sjukdom har god prognos och vanligen lokaliserad manifestation.
Primära kutana B-cellslymfom
Primärt kutant marginalzonslymfom och primärt kutant follikelcenterlymfom har ett indolent förlopp med en beräknad 5-årsöverlevnad på > 95 %. Däremot har primärt kutant diffust storcelligt B-cellslymfom, leg-type, sämre prognos med en 5-årsöverlevnad på 36–73 % 58.