Stadieindelning och prognosfaktorer

Stadieindelningen är central för mycosis fungoides (MF) och Sézarys syndrom (SS) eftersom den både bestämmer utbredning och ger ett stort stöd i valet av behandling. Stadieindelningen ger också information om prognos. För stadieindelning används en tvåstegsmetod med först klassifikation enligt TNMB-systemet, modifierat av ISCL och EORTC bb5b9ed8-8f28-46c5-8ce6-56ba1dc1bdf1984458843490f645448-4264-4bfc-ad42-8b105de41671528445884349, och sedan får man stadium beroende på utfallet i TNMB. Klonalitet anges för lymfkörtlar och blod.

Tabell 2. Stadieindelning enligt TNMB vid mycosis fungoides och Sézarys syndrom

Patch = oavsett storlek, en lesion utan signifikant upphöjning eller induration jämfört med omgivande normal hud

Plack = oavsett storlek, en lesion som är upphöjd eller indurerad

Tumör = nodulär lesion ≥ 1 cm i diameter med djup infiltration av huden eller vertikal tillväxt

Blodengagemang var ursprungligen inte med i stadieindelningen. Den rådande stadieindelningen bygger på manuell bedömning av blodbild. Tillgång till flödescytometri har förfinat diagnostiken, men i viss mån försvårat stadieindelning och olika bedömningar har förekommit. I en artikel 2018 6a798ef7-4212-487d-9305-b52c75fc901d118445884349 har EORTC (European Organisation for Research and Treatment of Cancer) föreslagit absoluta värden av antingen CD4+CD7- eller CD4+CD26- där

• B0: < 250/µl
• B1: 250–1000/µl
• B2: ≥ 1000/µl och klonalitet

Denna stadieindelning för blod används huvudsakligen i Sverige. Var god se avsnitt 8.4.1.1.1 Flödescytometrisk immunfenotypning och molekylärgenetisk monoklonalitetsundersökning av perifert blod vid mycosis fungoides eller Sézarys syndrom.

Stadieindelning T och M har ansetts vara de viktigaste prognostiska parametrarna för överlevnad, men nu inkluderas alltså även B i dessa.

Efter utfallet av TNMB inplaceras MF och SS i ett för dem specifikt stadiumsystem, en kombination av en romersk siffra och en stor bokstav, från IA till IVB.

Stadium IA–IIA benämns som tidiga stadier och stadium IIB–IVB benämns som avancerade stadier. Sézarys syndrom har stadium T4 N2/3/x M0 B2, det vill säga stadium IV.

Tabell 3. Stadium och prognos vid mycosis fungoides och Sézarys syndrom dd26f088-aae2-411c-ba47-b4612f48661358445884349c3394b29-ee93-42ea-991a-b94befbee92978445884349a7dc3df9-7eac-43e9-a8f5-951f110b333c5384458843490d82bd2e-f1bf-46a6-90fc-fd4c9679f0d0548445884349695ce33a-97c1-436a-b2ed-47b48326e20b558445884349d386b1be-22c5-4f2d-8baa-748675f709225684458843498386ca7f-5c9e-49ef-9985-218a5d98799757844588434989aec2b6-2376-44ea-9054-cbd9bc11e9b0588445884349

DSS = Disease specific survival

Stadieindelning görs när diagnosen ställs och ska alltid finnas kvar. Man kan använda samma beräkningar senare i förloppet men då är det viktigt att man beskriver det som initialt stadium, maximalt stadium eller aktuellt stadium.

För stadieindelning av övriga primära kutana lymfom, förutom mycosis fungoides och Sézarys syndrom, finns en annan stadieindelning 8386ca7f-5c9e-49ef-9985-218a5d987997578445884349, men den används sällan i klinisk praxis.

Viktig prognosfaktor är initialt stadium enligt TNMB (se avsnitt 9.1) Cirka 1/3 av patienter med tidiga stadier av MF progredierar till avancerade stadier vilket påverkar prognosen 29f9d59f-1232-4740-b9c7-64e9b7fb5621598445984349.

Studier har också visat att stadieindelningen enligt TNMB inte alltid är tillräcklig för att kunna identifiera högriskpatienter i avancerade stadier av MF (stadie IIB-IVB) och SS. Cutaneous Lymphoma International Consortium (CLIC) har därför arbetat fram ett prognostiskt index, CLIPI (Cutaneous Lymphoma International Prognostic Index), för att kunna urskilja de patienter med sämre prognos som är i behov av mer avancerad behandling, inklusive allogen stamcellstransplantation.

De fyra prognosfaktorer, som indikerar signifikant sämre överlevnad hos patienter med avancerade stadier av MF och SS har visat sig vara fefcc24b-e8c2-4178-8e49-81dc45384c2b608445984349:

• N3-status enligt TNMB
• ålder > 60 år
• förhöjt LD
• storcellstransformation i huden

Av dessa så har N3 identifierats som den mest relevanta prognostiska faktorn för överlevnad. Patienter med avancerad MF/SS kan med hjälp av det prognostiska indexet delas in i låg-, medel- och högriskgrupper där 0-1 riskfaktorer klassas som låg risk, 2 riskfaktorer som medelhög risk och 3-4 riskfaktorer som hög risk. 5-årsöverlevnaden i dessa grupper är 63,3 %, 44,7 % och 18,3 % respektive fefcc24b-e8c2-4178-8e49-81dc45384c2b60844598434944298825-125d-4864-a4b3-2a4679bf5868618445984349. Andra faktorer associerade till sämre prognos som är manligt kön och follikulotrop variant av MF. Visceralt engagemang (M1) och recidiverande eller refraktär sjukdom efter första linjens systembehandling (exkl. metotrexat, retinoider och interferon) är också negativa prognostiska faktorer som hjälper till att identifiera högriskpatienter 29f9d59f-1232-4740-b9c7-64e9b7fb5621598445984349.

Storcellstransformation utgör en negativ prognostisk faktor, särskilt vid mer avancerat stadium och är ofta förknippat med ett mer aggressivt förlopp. Storcellstransformation är inte en egen entitet i stadieindelningen vid MF. När storcellstransformation diagnostiserats ska utvidgad utredning initieras samt ställningstagande till eventuellt byte av behandlingsregim.

Histologisk storcellstransformation av MF definieras som > 25 % stora celler i lymfominfiltratet eller som nodulära ansamlingar av stora celler. Det finns en betydande interindividuell variabilitet mellan hematopatologer i bedömning av storcellstransformation.

I tidiga stadier av MF har en prevalens av storcellstransformation på 1 % rapporterats, jämfört med 27 % för stadium IIB och 56–67 % för stadium IV 0e7b3ee2-f846-4ba7-8000-1b7d83104914621656498434946f3bd5c-6067-4625-aaac-69394ffe14bf6316564984349ec2b693b-00aa-41c4-b61b-6df6e5d2e2b26416564984349.

I en studie som inkluderade 83 patienter med MF med storcellstranformation var 36 % i stadium IA-IIA, 32,5 % av patienterna var i stadium IIB. Stadium IIB vilket var det vanligaste stadiet vid storcellstransformation. Unifokalt kutant engagemang (med en enda manifestation med storcellstranformation i huden) förekom hos 38,6 %, multifokalt kutant engagemang hos 37,3 % och extrakutant engagemang hos 18,1 %. Långtidsöverlevnad, så kallad median overall survival (OS), för patienter med storcellstransformation var 3,5 år från diagnos av storcellstranformation. Tre prognostiska grupper identifierades i studien där unifokalt kutant engagemang hade OS 4,6 år, multifokalt kutant engagemang hade OS 2,5 år, och extrakutant engagemang hade OS 1,1 år e98d44b9-c530-40b6-8a48-d7d722ea36c26516564984349.

Vid utveckling av tumör-stadium ska hudbiopsi tas för att utreda om storcellstransformation föreligger. CD30+ celler är vanligare vid transformerad än vid icke-transformerad sjukdom, men de förekommer inte alltid.I en studie förekom CD30+ (definierades där som > 10% av celler är CD30+) hos 57 % av patienter med MF med storcellstransformation e98d44b9-c530-40b6-8a48-d7d722ea36c26516564984349.

Primärt kutant anaplastiskt storcelligt T-cellslymfom (PC-ALCL) och lymfomatoid papulos (LyP) utgör ett spektrum av primärt kutana CD30+ lymfom. Sjukdomsspektrumet har en god prognos. PC-ALCL har 90 % 10 årsöverlevnad trots kutana återfall, och LyP har nästan 100 % 10 årsöverlevnad. Det finns beskrivet att patienter med LyP har en liten risk att över tid utveckla MF, PC-ALCL eller Hodgkins lymfom.

Både primärt kutant akralt CD8-positivt T-cellslymfom och primär kutan småcellig CD4+ T lymfoproliferativ sjukdom har god prognos och vanligen lokaliserad manifestation.

Primärt kutant marginalzonslymfom och primärt kutant follikelcenterlymfom har ett indolent förlopp med en beräknad 5-årsöverlevnad på > 95 %. Däremot har primärt kutant diffust storcelligt B-cellslymfom, leg-type, sämre prognos med en 5-årsöverlevnad på 36–73 % f2995ee3-3f88-4f66-99dc-28021a0c0639668446284349.