Symtom, kliniska fynd och diagnostik

Typisk blodbild vid kronisk fas är kraftig leukocytos med inslag av mer omogna myeloiska cellformer (stavkärniga granulocyter, metamyelocyter, myelocyter, blaster) samt basofili och viss eosinofili. Den karaktäristiska benmärgsbilden är den av hypercellulär märg med dominerande myelopoes, som är vänsterförskjuten men med utmognad, samt med förekomst av små, hypoloberade megakaryocyter (Vardiman et al., 2009). Vid KML påminner således differentialräkningen av perifert blod om den för benmärg. 

För att ställa diagnosen KML krävs påvisande av Ph-kromosomen, det vill säga der(22)t(9;22)(q34;q11) eller BCR-ABL1-fusionen på annat sätt. BCR-ABL1-fusionen kan påvisas med tre olika metoder, kromosomanalys, FISH och RT-PCR (för detaljerad information se bilaga 2). För att helt säkert utesluta förekomst av en BCR-ABL1-fusion bör minst två oberoende tekniker utnyttjas.

BCR-ABL1-fusionen kan påvisas med tre olika metoder:

1. Cytogenetisk analys(kromosomanalys) är en screeningmetod där samtliga kromosomer bedöms i metafasceller. Det är den enda rutinmetod som utöver t(9;22) även kan påvisa andra, samtidigt förekommande, cytogenetiska avvikelser som kan vara prognostiskt relevanta (Baccarani et al., 2013). Laboratoriet bör eftersträva att utföra analysen på minst 20 metafaser. Eftersom relativt få metafaser studeras blir metodens känslighet låg (till exempel 3 % vid positiv detektion i 1 av 30 metafaser). Den prognostiska betydelsen av cytogenetiskt svar är dock kopplad till sedvanlig kromosomanalys. Observera att det i cirka 5 % av fallen kan finnas kryptiska fusioner mellan BCR- och ABL1- generna som inte ses med cytogenetisk analys, och i dessa fall rekommenderas kompletterande analys med FISH eller RT-PCR. Detta fynd påverkar inte prognosen, men innebär att patientens behandlingssvar inte kan följas med cytogenetisk analys (Bennour et al., 2011). Fynd av varianttranslokation som involverar en eller två kromosomer till förutom 9 och 22 görs också i cirka 5 % av fallen, men inte heller detta har någon prognostisk betydelse (Marzocchi et al., 2011). Däremot innebär fynd av vissa andra kromosomförändringar i den Ph-positiva klonen såsom extra Philadelphiakromosom, trisomi 8, trisomi 19 eller isokromosom 17q sämre behandlingssvar med ökad risk för transformation och försämrad överlevnad (Fabarius et al., 2011).
2. FISH(fluorescent in situ-hybridisering) är en riktad analys som påvisar fusionen mellan BCR- och ABL1-generna, inte bara den klassiska varianten p210 utan även variantfusioner. FISH kan utföras på utstryk från benmärg eller blod (interfas-FISH på interfasceller), alternativt på odlade celler som blir över efter cytogenetisk analys (metafas-FISH på metafasceller). Särskilt interfas-FISH har fördelen att man kan få svar redan inom ett par dagar och att den kan påvisa samtliga varianter av BCR-ABL1fusionen. Således bör FISH användas för att säkert kunna utesluta BCR-ABL1fusionen vid diagnos. Vid uppföljning så kan FISH endast användas för att ge svar på om komplett cytogenetisk respons (CCyR) föreligger, och kan inte ersätta cytogenetisk analys för att ange grad av cytogenetisk respons vid kvarvarande Ph-positiva celler; se bilaga 2 för närmare definition. Om FISH används vid uppföljning av en patient så bör det också finnas FISH-resultat från diagnos, då upp till 15% av patienterna ha en varianttranslokation och laboratoriet behöver känna till vilket mönster man letar efter. Känsligheten är högre (< 1 %) än vid cytogenetisk analys, förutsatt att patienten uppvisar ett typiskt translokationsmönster vid dual color dual fusion-FISH för BCR-ABL1. Vid interfas-FISH bör minst 200 celler analyseras.
3. RT-PCR(reverstranskriptas polymeraskedjereaktionen) är en riktad analys som kan utföras på celler från blod eller benmärg. Vid uppföljning bör blod utnyttjas, och det är viktigt att utgå från samma vävnad om man önskar jämföra resultat över tid. Vid beställning av kvalitativ RT-PCR undersöks om p210/major BCR-ABL1-fusionen (b2a2 och b3a2) förekommer. Beroende på laboratoriets rutiner så kan p190/minor- (e1a2) och p230-varianten också undersökas, men måste eventuellt särskilt efterfrågas. Drygt 95 % av patienterna med KML uttrycker b3a2 och/eller b2a2, medan resten uttrycker andra varianter (ibland en kombination av flera transkript). Observera att RT-PCR endast kan utesluta den specifika varianten som analysen är designad att påvisa, men inte andra fusionsvarianter. En liten andel KML patienter uppvisar ovanliga fusionstranskript som för samman andra exoner än de beskrivna ovan och kan således vara negativa för BCR-ABL1fusionstranskriptet men positiva för BCR-ABL1fusionen med cytogenetik och FISH.

Tabell 4:1. Rekommenderad genetisk förstahandsutredning vid klinisk misstanke om KML.

Molekylär uppföljning av terapisvar

BCR-ABL1mRNA för de vanliga transkripten b3a2 och b2a2, det vill säga p210-fusionen, går att kvantifiera med RT-qPCR(kvantitativ realtids-PCR). Metodens höga känslighet (för detaljer se bilaga 2) gör att RT-qPCR bör utnyttjas vid fortsatt monitorering av minimal kvarvarande sjukdom (MRD) vid KML (Cross, 1998; T. P. Hughes et al., 2003). Resultaten uttrycks som kvoten BCR-ABL1/referensgen (oftast ABL1eller GUSB) i procent. Denna analys bör regelmässigt utföras vid laboratorium som genomgått standardiseringsarbete för att kunna tillhandahålla resultaten på den internationella skalan (IS) för BCR-ABL1- monitorering, BCR-ABL1^IS(Cross et al., 2012; T. Hughes et al., 2006; Muller et al., 2009). Standardisering för att tillhandahålla resultaten på den internationella skalan (IS) kan utföras inom EUTOS (Cross et al., 2015), eller med hjälp av kommersiella IS kit (t.ex. Qiagen) För definitioner av molekylär respons, se bilaga 2. Samtliga svenska laboratorier (se bilaga 1) bör också delta i det kontinuerliga kvalitetsarbetet (t.ex. UK NEQAS ) samt följa gällande europeiska rekommendationer (Cross et al., 2015). Även ovanliga transkript kan kvantifieras med RT-qPCR men då krävs en specifik assay-design. RT-qPCR för dessa ovanliga transkript kan inte uttryckas på den internationella skalan. Om man önskar bedöma hastigheten i patientens initiala respons på insatt behandling (s.k. ”slope” eller ”BCR-ABL1halving time”) så är det nödvändigt att ha ett RT-qPCR-värde vid diagnos för jämförelse. I det sammanhanget är det viktigt att utnyttja en oberoende referensgen som GUSBvid analysen, då diagnosvärden baserade på ABL1av tekniska skäl ger falskt låga värden; se även kapitel 6 om 3-månadersutvärdering (Branford et al., 2014; Hanfstein et al., 2014).

Benmärgsundersökning (utstryk, eventuellt snittkula) för morfologisk bedömning krävs för att ställa diagnosen KML. Benmärgsbiopsi görs om utbytet vid benmärgsaspiration är otillräckligt. I övriga fall är biopsi inte nödvändig för att ställa diagnosen KML, men kan ibland ge värdefulla tilläggsupplysningar, till exempel förekomst och grad av fibros samt eventuell härdformig förekomst av blaster.

Immunfenotypning av celler från benmärg eller blod ska göras vid misstanke om eller säkerställd BC.

Vid påvisad eller misstänkt extramedullär blastinfiltration ska man utföra histologisk eller cytologisk samt immunfenotypisk analys av denna. CNS‑engagemang kan förekomma framför allt vid lymfatisk blastkris (Isobe et al., 2009), och därför bör eventuellt CNS-engagemang påvisas med analys av cerebrospinalvätska (cellhalt, cytologi och flödescytometri).

Mutationsanalys av BCR-ABL1ska göras redan vid diagnos i accelererad fas eller blastkris, se även bilaga 2.

Klinisk kemi inklusive blodsocker och lipider. Blodprov för analys av kreatinin, natrium, kalium, urat, kalcium, fosfat, albumin, leverstatus (ALAT, ASAT, ALP, bilirubin), blodsocker samt lipider (kolesterol, HDL, LDL, triglycerider) tas alltid för att ha som utgångsvärde med tanke på eventuella biverkningar av TKI-behandlingen (se kapitel 6 och kapitel 7).

HLA-typning och CMV-serologi görs hos patient där snar allo-SCT kan bli aktuell.

EKG tas inklusive bestämning av QTc-intervall.

Lungröntgen bör göras på indikation och framför allt i de fall där behandling med dasatinib snart kan bli aktuell.

Ultraljud eller datortomografi buk är indicerat i utvalda fall för att närmare värdera mjältstorlek.

Ögonbottenundersökning, för bedömning av eventuella tromboemboliska förändringar, bör utföras vid synpåverkan då sådan kan utgöra del av leukostasfenomen (se avsnitt 4.1 och avsnitt 6.2).

Anmäl patienten till KML-registret. Se kapitel 17. 

Överväg om patienten kan erbjudas att delta i en aktuell klinisk studie – se Svenska KML-gruppens webbplats eller kontakta regionalt KML-ansvariga kollegor. 

Överväg om patienten är aktuell för någon laborativ studie. En sådan kan innebära transport alternativt infrysning lokalt av celler från blod eller benmärgsaspirat, samt i vissa fall även serum eller plasma enligt speciella instruktioner före behandlingsstart.

Biobank: Blod och benmärg från diagnostillfället bör sparas i biobank för ev. framtida användning. Mot bakgrund av bl. a den snabba utvecklingen inom molekylär diagnostik och terapi kan tillgång till sådant material bli av avgörande betydelse för den enskilde patienten. Initiativ pågår för att skapa en nationell biobank.