Konception, graviditet och amning
Sammanfattande rekommendationer
- TKI-preparat ska undvikas under graviditet (för speciella undantag, se nedan).
- Behandling med alfa-interferon kan övervägas under del av graviditet.
- KML-specialist och specialistmödravården bör kopplas in vid planerad eller konstaterad graviditet hos KML-patient.
Imatinib , liksom alla TKI-preparat är embryotoxiskt och teratogent och ska därför inte användas under graviditet mer än i specifika situationer, se nedan 156.
Icke-planerad graviditet hos TKI-behandlad patient
Om en kvinna med känd KML-sjukdom blir gravid ska TKI-behandling omedelbart avbrytas, tidigt ultraljud utföras för att fastställa graviditetsvecka och kontakt etableras med specialistmödravården. Beroende på typ av TKI och graviditetsvecka kan en diskussion om att avbryta graviditeten bli nödvändig. Andra behandlingsalternativ än TKI ska övervägas och dessa är till stor del beroende av det behandlingssvar patienten uppnått på sin behandling. Så länge patienten är i MMR (BCR::ABL1 ≤ 0,1 %) kan man avvakta utan behandling men med provtagning månatligen.
Om BCR::ABL1 stiger upp mot 1 % bör man efter första trimestern sätta in behandling med peginterferon alfa-2a 135 ug/vecka; högre dos kan behövas. Interferon kan ge biverkningar i form av feber och sjukdomskänsla som dock tenderar att försvinna efter en tids behandling. Myalgi, trötthet och depression är inte heller ovanligt (se vidare i Fass). Tidigare farhågor om att PEG-delen i pegylerat interferon skulle vara toxiskt för fostret har inte kunnat verifieras 157158.
Vid otillräcklig behandlingsrespons (fortsatt stigande BCR::ABL1-nivå över 1 %) eller påtaglig intolerans mot interferon kan insättande av imatinib eller möjligen nilotinib (i sedvanlig dos) övervägas efter graviditetsvecka 15–16, då organutveckling hos fostret och placenta är klara 159160. Andra TKI-preparat ska dock inte ges i denna situation161.
Planerad graviditet hos känd TKI-behandlad KML-patient
Vid planerad graviditet hos en kvinna med KML bör hon optimalt ha uppnått djupt, stabilt molekylärt svar (BCR::ABL1 ≤ 0,1 % med varaktighet 18–24 månader) innan TKI-preparatet sättes ut och försök till konception görs 159162. Efter utsättning av TKI bör BCR::ABL1 och blodstatus följas månatligen.
En konstaterad graviditet bör skötas som en riskgraviditet inom specialistmödravården i samarbete med specialist på KML. Om BCR::ABL1stiger upp mot 1 % bör man efter första trimestern sätta in behandling med peginterferon; se ovan.
Vid otillräcklig respons (fortsatt stigande BCR::ABL1-nivå över 1 %) eller påtaglig intolerans mot interferon kan insättande av imatinib eller möjligen nilotinib övervägas efter graviditetsvecka 15–16 159.
Om en kvinna inte blir gravid inom 3–4 månader efter TKI-utsättning och BCR::ABL1 stiger till > 0,1 % bör TKI-preparat återinsättas och DMR återuppnås före ett nytt konceptionsförsök. Man kan då överväga att efter TKI-utsättning skörda ägg för provrörsbefruktning och på så sätt minimera tiden utan behandling. Ett alternativ till detta, som vissa experter förespråkar, är att låta en väl informerad patient med regelbunden menstruationscykel och god kännedom om denna, bli gravid under TKI-behandling för att sedan vid första tecken på graviditet omedelbart avbryta behandlingen 160. Därefter handläggs graviditeten enligt riktlinjerna ovan.
KML-diagnos under graviditet
Handläggningen är beroende av när under graviditeten diagnosen ställs, sjukdomens svårighetsgrad och kvinnans (och hennes partners) situation och önskemål. Ultraljud för datering av graviditet bör göras omgående vid diagnos. Man måste noga väga riskerna för barnet mot riskerna för kvinnan. Vid leukocytvärden under 100 x 109/L och trombocytantal under 600 x 109/L kan man avvakta under noggrann monitorering. Det behandlingsalternativ som annars står till buds är i första hand alfa-interferon, se ovan. Vid påtaglig leukocytos, över 100 x 109/L, kan under tidig graviditet leukaferes övervägas. Vid trombocyter över 600 x 109/L bör ASA alternativt LMWH sättas in. Efter vecka 15–16 kan behandling med imatinib med all sannolikhet inledas utan några men för fostret 160.
Hydroxyurea har i en handfull fall använts under graviditet utan att det resulterat i missbildningar, men bör inte tillgripas förrän andra åtgärder fallerat.
Hydroxyurea har visats embryotoxiskt i djurstudier och ska undvikas helt i första trimestern. I valet mellan att ge kvinnan cytostatika under andra eller tredje trimestern eller att påskynda förlossning bör förtida förlossning undvikas då detta är sämre för barnet – se RCC:s vägledning Cancer under graviditet.
Amning
TKI-preparat passerar över i bröstmjölk och ska därför inte ges till kvinnor som ammar. Likaså finns ingen dokumentation om att alfa-interferon är säkert vid amning, så rekommendationen till kvinnan blir att avstå amning eller möjligen tillåta amning kortare tid under fortsatt tät monitorering av BCR::ABL1. För ytterligare information om amning, se RCC:s vägledning Cancer under graviditet.
Män
Det finns ingen påvisad ökad risk för missbildningar om fadern vid konceptionstillfället behandlas med imatinib, nilotinib, dasatinib eller bosutinib 2. Således behöver man inte göra uppehåll med behandling med något av dessa läkemedel hos män som önskar bli fäder 162. Motsvarande data finns ännu inte för män som behandlas med ponatinib, och därför måste uppehåll med detta preparat göras vid försök till konception. En wash-out-period på minst 8 veckor bör då föregå konceptionsförsöken. Man kan också överväga att byta till annan TKI, förutsatt att mannen i fråga inte tidigare uppvisat intolerans mot eller behandlingssvikt på detta preparat.