Diagnostik
Diagnosen KML ställs genom morfologisk bedömning av blod- och benmärgsutstryk, samt påvisande av BCR-ABL1-fusionen i celler från benmärg eller blod.
Diagnostik och fortsatt utredning
Diagnosen KML ställs genom morfologisk bedömning av blod- och benmärgsutstryk samt påvisande av BCR::ABL1-fusionen i celler från benmärg eller blod.
Morfologisk bild
Typisk blodbild vid kronisk fas är kraftig leukocytos med inslag av mer omogna myeloiska cellformer (stavkärniga granulocyter, metamyelocyter, myelocyter och blaster) samt basofili och viss eosinofili. Den karaktäristiska benmärgsbilden är den av hypercellulär märg med dominerande myelopoes, som är vänsterförskjuten men med utmognad, samt med förekomst av små, hypoloberade megakaryocyter 14. Vid KML påminner således differentialräkningen av perifert blod om den för benmärg.
Hur påvisas BCR::ABL1?
För att ställa diagnosen KML krävs påvisande av Philadelphiakromosomen, det vill säga der(22)t(9;22)(q34;q11) eller BCR::ABL1-fusionen på annat sätt. BCR::ABL1-fusionen kan påvisas med tre olika metoder: kromosomanalys, FISH och RT-PCR (för detaljerad information se bilaga 2). För att helt säkert utesluta förekomst av en BCR::ABL1-fusion bör minst två oberoende tekniker utnyttjas.
BCR::ABL1-fusionen kan påvisas med tre olika metoder
Metod 1. Cytogenetisk analys (kromosomanalys) är en screeningmetod där samtliga kromosomer bedöms i metafasceller. Det är den enda rutinmetod som utöver t(9;22) även kan påvisa andra, samtidigt förekommande, cytogenetiska avvikelser som kan vara prognostiskt relevanta 15. Laboratoriet bör eftersträva att utföra analysen på minst 20 metafaser. Eftersom relativt få metafaser studeras blir metodens känslighet för uppföljning av behandlingssvar låg (5 % vid positiv detektion i 1 av 20 metafaser).
Observera att det i cirka 5 % av fallen kan finnas kryptiska fusioner mellan BCR- och ABL1- generna som inte ses med cytogenetisk kromosomanalys, och i dessa fall rekommenderas kompletterande analys med FISH eller RT-PCR. Detta fynd påverkar inte prognosen, men innebär att patientens behandlingssvar inte kan följas med kromosomanalys 16. Fynd av varianttranslokation som involverar en eller två kromosomer till, förutom 9 och 22, görs också i cirka 5 % av fallen, men inte heller detta har någon prognostisk betydelse 17. Däremot betraktas förekomst av ytterligare kromosomavvikelser i den Philadelphiapositiva klonen (extra Philadelphiakromosom, +8,+19, isokromosom 17q, -7/del7q, 11q23, 3q26) som tecken på högrisksjukdom med risk för progression och behandlingssvikt 2.
Metod 2. FISH (fluorescent in situ-hybridisering) är en riktad analys som påvisar fusionen mellan BCR- och ABL1-generna – inte bara den klassiska translokationen t(9;22), utan även variattranslokationer och kryptiska rearrangemang. FISH kan utföras på utstryk från benmärg eller blod (interfas-FISH på interfasceller), alternativt på odlade celler som blir över efter kromosomanalys (metafas-FISH på metafasceller). Särskilt interfas-FISH har fördelen att man kan få svar redan inom ett par dagar och att den kan påvisa samtliga varianter av BCR::ABL1-fusionen. Således bör FISH användas för att säkert kunna utesluta BCR::ABL1-fusionen vid diagnos.
Vid uppföljning kan FISH endast användas för att ge svar på om komplett cytogenetisk respons (CCyR) föreligger, och den kan inte ersätta kromosomanalys för att ange grad av cytogenetisk respons vid kvarvarande Ph-positiva celler; se bilaga 2 för närmare definition. Om FISH används vid uppföljning av en patient bör det också finnas FISH-resultat från diagnos, för att fastställa det patientspecifika mönstret, då cirka 5 % av patienterna kan ha en varianttranslokation och laboratoriet behöver känna till detta mönster för att korrekt bedöma FISH-resultaten i. Känsligheten är högre (cirka 1 % vid analys av 200 celler) än vid kromosomanalys, förutsatt att patienten uppvisar ett typiskt translokationsmönster vid dual color dual fusion-FISH för BCR::ABL1. Vid bedömning av behandlingssvar med interfas-FISH bör minst 200 celler analyseras.
Metod 3. RT-PCR är en riktad analys som påvisar BCR::ABL1-fusionstranskript och kan utföras på celler från blod eller benmärg. Vid beställning av kvalitativ RT-PCR undersöks om p210/major BCR::ABL1-fusionen (b2a2 och b3a2) föreligger. Drygt 95 % av patienterna med KML uttrycker b3a2 och/eller b2a2, medan resten uttrycker andra varianter (ibland en kombination av flera transkript), se figur 3. Observera att RT-PCR endast kan utesluta den specifika variant som analysen är designad att påvisa, men inte andra fusionsvarianter. Beroende på laboratoriets rutiner kan p190/minor- (e1a2) och p230/mikrovarianter också undersökas, men måste eventuellt särskilt efterfrågas. En liten andel KML-patienter uppvisar andra fusionsvarianter än de ovan beskrivna och kan således vara negativa för BCR::ABL1-transkriptet men positiva för BCR::ABL1-fusionen med cytogenetik och FISH.
Figur 2. BCR::ABL1-fusionstranskript.
Bilden illustrerar hur exonerna av BCR- och ABL1-genen är kopplade till varandra i de olika BCR::ABL1-fusionstranskripten. Majoriteten (cirka 95 %) av KML-patienter uppvisar p210-varianter (även kallad ”major”). De vanligaste p210-varianterna är de som innehåller exon 14 eller 13 av BCR kopplade till exon 2 av ABL1-genen (e14a2 [även kallad b2a2] respektive e13a2 [även kallad b3a2]). Resterande patienter uttrycker andra varianter såsom p190 (e1a2 eller e1a3), p230 (e19a2 eller e19a3) och ibland en kombination av flera transkript. Det finns även ovanligare varianter med variabla insertioner (svart box).
Tabell 8:1. Rekommenderad genetisk förstahandsutredning vid klinisk misstanke om KML.
|
Metod |
Provmaterial |
Provtagningsanvisning |
|
Cytogenetisk analys |
Benmärg |
Heparinrör (alt. särskild odlingsflaska) |
|
RT-qPCR (kvantitativ realtids-RT-PCR) BCR::ABL1 p210 |
Perifert blod |
EDTA-rör (alt. särskilt provrör med RNA- stabiliserande lösning) |
|
Av skäl som framgår nedan rekommenderas att bägge dessa analyser utförs samtidigt vid diagnostillfället. Vid behov av snabbt analyssvar föreslås kontakt med laboratorier för diskussion om FISH eller kvalitativ RT-PCR av BCR::ABL1 bör utföras. Observera att FISH alltid bör utnyttjas för att helt säkert utesluta förekomst av BCR::ABL1-fusionen när morfologisk undersökning talar för KML. Även i vissa andra situationer kan det vara befogat att använda dessa tekniker, se nedan. |
||
Övriga utredningar
Benmärgsundersökning (utstryk, eventuellt snittkula) för morfologisk bedömning krävs för att ställa diagnosen KML. Benmärgsbiopsi görs om utbytet vid benmärgsaspiration är otillräckligt. I övriga fall är biopsi inte nödvändig för att ställa diagnosen KML, men kan ibland ge värdefulla tilläggsupplysningar, till exempel förekomst och grad av fibros samt eventuell härdformig förekomst av blaster.
Immunfenotypning av celler från benmärg eller blod ska göras vid misstanke om eller säkerställd BC.
Vid påvisad eller misstänkt extramedullär blastinfiltration ska man utföra histologisk eller cytologisk samt immunfenotypisk analys av denna. Engagemang i centrala nervsystemet (CNS) kan förekomma, framför allt vid lymfatisk blastkris 18, och därför bör eventuellt CNS-engagemang påvisas med analys av cerebrospinalvätska (cellhalt, cytologi och flödescytometri).
Mutationsanalys av BCR::ABL1 ska göras redan vid diagnos i accelererad fas eller blastkris, se även bilaga 2.
Klinisk kemi inklusive blodsocker och lipider. Blodprov för analys av kreatinin, natrium, kalium, urat, kalcium, fosfat, albumin, leverstatus (ALAT, ASAT, ALP och bilirubin), blodsocker , HbA1c och lipider (kolesterol, HDL, LDL och triglycerider) tas alltid för att ha som utgångsvärde med tanke på eventuella biverkningar av TKI-behandlingen (TKI-behandling första linjens behandling inklusive uppföljning).
Hepatit B-serologi görs hos alla patienter som planeras för TKI-behandling.
HLA-typning, HIV, hepatit och CMV-serologi görs hos patienter där snar allo-SCT kan bli aktuell.
EKG tas inklusive bestämning av QTc-intervall.
Lungröntgen bör göras vid indikation, och framför allt i de fall där behandling med dasatinib snart kan bli aktuell.
Ultraljud eller datortomografi buk är indicerat i utvalda fall för att närmare värdera mjältstorleken.
Ögonbottenundersökning, för bedömning av eventuella tromboemboliska förändringar, bör utföras vid synpåverkan då sådan kan utgöra del av leukostasfenomen (se kapitel 11).
Övriga åtgärder vid nypptäckt KML
Anmäl patienten till KML-registret. Se Kapitel 25.
Överväg om patienten kan erbjudas att delta i en aktuell klinisk studie – se Svenska KML-gruppens webbplats eller kontakta regionalt KML-ansvariga kollegor.
Överväg om patienten är aktuell för någon laborativ studie. En sådan kan innebära transport alternativt infrysning lokalt av celler från blod eller benmärgsaspirat, samt i vissa fall även serum eller plasma enligt speciella instruktioner före behandlingsstart.
Blod och benmärg från diagnostillfället bör sparas i biobank för eventuell framtida användning. Mot bakgrund av bl.a. den snabba utvecklingen inom molekylär diagnostik och behandling kan tillgång till sådant material bli av avgörande betydelse för den enskilda patienten. Initiativ pågår för att skapa en nationell biobank.
Molekylär uppföljning av behandlingssvar
BCR::ABL1-mRNA för de vanliga transkripten b3a2 och b2a2, det vill säga p210-fusionen, går att kvantifiera med RT-qPCR (kvantitativ realtids-PCR). Vid uppföljning bör blod utnyttjas, och det är viktigt att utgå från samma typ av vävnad om man önskar jämföra resultat över tid. Metodens höga känslighet (för detaljer, se bilaga 2) gör att RT-qPCR bör utnyttjas vid fortsatt monitorering av minimal kvarvarande sjukdom (MRD) vid KML 1920. Resultaten uttrycks som kvoten BCR::ABL1 /referensgen (oftast ABL1 eller GUSB) i procent och som MR-nivå. Denna analys bör regelmässigt utföras vid laboratorium som genomgått standardiseringsarbete för att kunna tillhandahålla resultaten på den internationella skalan (IS) för BCR::ABL1-monitorering, BCR::ABL1 IS 212223. Standardisering för att tillhandahålla resultaten på IS kan utföras inom EUTOS 24, eller med hjälp av kommersiella IS-kit (t.ex. Qiagen). För definitioner av molekylär respons, se bilaga 2 och figur 3
Samtliga svenska laboratorier (se bilaga 1) bör också delta i det kontinuerliga kvalitetsarbetet (t.ex. UK NEQAS) och följa gällande europeiska rekommendationer 24. Även ovanliga transkript kan kvantifieras med RT-qPCR eller Digital Droplet PCR (ddPCR) men då krävs en specifik assay-design. RT-qPCR för dessa ovanliga transkript kan inte uttryckas på den internationella skalan. Om man önskar bedöma hastigheten i patientens initiala respons på insatt behandling (s.k. ”slope” eller ”BCR::ABL1 halving time”) är det nödvändigt att ha ett RT-qPCR-värde vid diagnos för jämförelse. I det sammanhanget är det viktigt att utnyttja en oberoende referensgen såsom GUSB vid analysen, då diagnosvärden som är baserade på ABL1 av tekniska skäl ger falskt låga värden; se även kapitel 11 om 3-månadersutvärdering 2526.
Figur 3. Definitioner av molekylär respons
Diagnosbesked
Det är viktigt att patienterna så snart som möjligt efter diagnos får god information om sjukdom, prognos, behandling, läkemedelsbiverkningar och behandlingsmål. Studier visar att patienter känner sig tryggare och hanterar KML-sjukdomen bättre om de är väl informerade och kunniga om sjukdomen och dess behandling 27.
Följande är några viktiga punkter för informationssamtalet eller -samtalen:
- Uppmana patienten att ha en närstående med sig. Den närstående har då möjlighet att efter besöket komplettera med information som patienten inte har uppfattat eller kunnat ta till sig.
- Komplettera med skriftlig information. Blodcancerförbundet ger ut en broschyr med basfakta om KML, och denna bör lämnas ut till varje patient med nydiagnostiserad KML. På samma webbplats finns också informationsfilmer om KML för patienter och närstående.
- Ge patienten namn och kontaktuppgifter för såväl patientansvarig läkare (PAL) som kontaktsjuksköterska (om sådan finns för KML vid enheten).
- Informationens mängd och laddning kan vara övermäktig för patienten. Informationen om sjukdom och behandling bör därför upprepas och fördjupas i samband med den regelbundna uppföljningen på mottagningen.
- Informera även om psykologiska biverkningar, emotionella reaktioner och stresshantering.
- Vårdpersonalen bör beakta och uppmärksamma barn som närstående, och se till att de får information, råd och stöd efter behov.
- Informera gärna om Blodcancerförbundet och dess lokalföreningar som bland annat kan erbjuda stödgrupper och självhjälpsgrupper. Det finns också en internationell sammanslutning av patientorganisationer för KML som har regelbundna aktiviteter och en webbplats. Även i forum såsom Facebook finns grupper för KML, ”stödgrupp KML”.
Kontinuitet i den fortsatta kontakten med sjukvården är viktig. Det är väsentligt att identifiera patienter med hög risk för att drabbas av social isolering och psykosociala problem (begränsat socialt kontaktnät, ensam vårdnadshavare för minderåriga barn, tidigare drabbad av förlust, allvarlig sjukdom i familjen eller arbetslöshet) 28.
Vid krisreaktion: Hjälp patienten att uttrycka sina känslor, oavsett vilka de är, genom att finnas till hands och lyssna. Hjälp patienten att stärka sina egna sätt att klara av den nya livssituationen, det vill säga att leva med och klara sjukdomen och behandlingen. Kontakta kurator vid behov.