Till sidinnehåll
Till cancercentrum.se
Sökordsförslag
Kunskapsbanken Vårdprogram Vårdförlopp Stöddokument
Vuxna Barn
Basfakta om läkemedel
Sök
Vårdprogram Vårdförlopp Stöddokument Läkemedelsregimer för vuxna Läkemedelsregimer för barn Basfakta om läkemedel Mitt konto Uppdateringar Kontakt

Kardiovaskulär riskvärdering och uppföljning

Sammanfattande rekommendationer

  • Inför användning av TKI-preparat bör patientens samsjuklighet värderas, speciellt förekomst av riskfaktorer för kardiovaskulär sjukdom, och eventuella kardiovaskulära sjukdomstillstånd och riskfaktorer behandlas enligt etablerade riktlinjer.
  • Patienter under TKI-behandling bör dessutom regelbundet följas upp avseende tolerabilitet och biverkningar genom klinisk bedömning samt analyser av främst blod-, elektrolyt- och levervärden. För patienter med känd kardiovaskulär sjukdom, eller med riskfaktorer för sådan, följs även variabler som är relevanta för sådana tillstånd (till exempel blodfetter, blodsocker, arm- och ankelblodtryck och EKG).
15.1

Kardiovaskulär riskvärdering inför TKI-behandling

Valet av första och andra linjens behandling med TKI vid KML behandlas i kapitel 11 och 15. De olika preparaten har relativt distinkta egna biverkningsprofiler av relevans inför läkemedelsvalet till den enskilda patienten. Då vissa av dessa potentiellt allvarliga biverkningar är av kardiovaskulär natur bör man inför behandlingsstart med TKI, förutom risken för progression av KML-sjukdomen, även systematiskt värdera samsjuklighet, speciellt förekomst av riskfaktorer för kardiovaskulär sjukdom 100101.

Kardiovaskulära riskvärdering sker i enlighet med Läkemedelsverkets och europeiska kardiologföreningens rekommendationer 53 med hjälp av SCORE-diagram (figur 4) hos patienter 40–70 år gamla, tillsammans med värdering och diagnostik av eventuell etablerad kardiovaskulär sjukdom. De kardiovaskulära diagnoser och riskfaktorer som framkommer kan inte bara påverka valet av TKI, men kan också i sig motivera ställningstagande till eventuell kardiovaskulär preventiv behandling.

Figur 4. Beräknad risk att avlida i kardiovaskulär sjukdom (stroke, hjärtinfarkt eller perifer kärlsjukdom) inom 10 år (baserat på kön, ålder, rökning, kolesterol, systoliskt blodtryck. SCORE: systematic coronary risk estimation)102

Kap14.1Fig4.jpg

SCORE-diagrammet används för riskbedömning i primärprevention. Om patienten har etablerad kardiovaskulär sjukdom klassas risken definitionsmässigt som mycket hög i enlighet med tabell 14:1.

Tabell 14.1 Skattning av kardiovaskulär risk

Riskklass

Riskvariabler och tillstånd

Mycket hög risk

Etablerad kardiovaskulär sjukdom:

  • Genomgången hjärtinfarkt/instabil angina, stroke eller TIA
  • Förekomst av aortaaneurysm eller perifer kärlsjukdom/claudicatio(ABI< 0,9)
  • Dokumenterad kärlsjukdom, t.ex. genomgången kranskärlsrevaskularisering (PCI eller bypass), stabil angina

Diabetes med organpåverkan: t.ex. proteinuri
CKD grad 4 och 5 (eGFR < 30 mL/min/1,73 m2)
SCORE ≥ 10 % (se figur 4)
Tidigare artärtrombos vid TKI-behandling

Hög risk

Kraftig enskild riskfaktor, t.ex.:

  • hyperkolesterolemi (totalkolesterol > 8 mmol/L)
  • blodtryck ≥ 180/110 mmHg

De flesta med diabetes
CKD-grad3 (eGFR 30–59 mL/min/1,73 m2)
SCORE ≥ 5 % till <10 % (se figur 15:1)
Korrigerad QT-tid (QTc) > 480 ms

Medelhög risk

SCORE ≥ 1 % till < 5 % (se figur 15:1)

Låg risk

SCORE < 1 % (se figur 15:1)

Förkortningar i tabell 15:1: PCI, perkutan koronar intervention. CKD, kronisk njursjukdom. TIA, transitorisk ischemisk attack. Modifierad efter 100102.

Efter riskbedömning bör patienterna med mycket hög eller hög risk behandlas enligt europeiska riktlinjer för primär- och sekundärpreventiv behandling av aterosklerotisk kärlsjukdom och dess riskfaktorer 102103104105, med syfte att minska kardiovaskulär sjuklighet och död. Då TKI-behandling i sig själv innebär ökad risk för kardiovaskulär sjukdom bör både primär- och sekundärprevention tillämpas på bred indikation och bedrivas med hög intensitet. I behandlingen ingår följande åtgärder:

Statinbehandling: Patienter med mycket hög eller hög risk enligt kriterierna ovan 102 rekommenderas behandling med statiner. Europeiskt målvärde för LDL-kolesterol vid etablerad kärlsjukdom är 1,4 mmol/L 102. Då TKI-behandling i sig själv innebär viss ökad risk för kardiovaskulär sjukdom 106 kan primärprevention övervägas även vid medelhög risk. Det europeiska målvärdet för LDL vid primärpreventiv behandling är < 2,6 mmol/L 102. Rosuvastatin (eller pravastatin vid eventuell intolerans) har lägre grad av interaktion med TKI-preparat än atorvastatin och simvastatin. Observera njurfunktionen vid behandling med rosuvastatin.

Blodtrycksbehandling: Behandlingsindikation föreligger vid systoliskt blodtryck (SBT) > 140 mmHg 103 och blodtryckskontroll bör eftersträvas snarast. Flera klasser av antihypertensiva läkemedel kan behöva användas för att uppnå målet SBT 130–140 mmHg 103. Förstahandspreparat bör väljas bland följande läkemedelsklasser: ACE-hämmare, angiotensin II-receptorblockerare, kalciumflödeshämmare och tiaziddiuretika 103.

Trombocytaggregationshämning: Patienter med symtomgivande aterosklerossjukdom bör med beaktande av framför allt hematologiska kontraindikationer erbjudas trombocytaggregationshämmande behandling med acetylsalicylsyra eller klopidogrel 107108. Som förstahandspreparat föreslås Trombyl 75 mg x 1.

Rökstopp: Rökstopp minskar risken för kardiovaskulär sjuklighet och död. Aktiv hjälp med rökavvänjning bör erbjudas alla rökande patienter 105.

15.2

Kardiovaskulär uppföljning under TKI-behandling

Förekomsten av kardiovaskulära biverkningar skiljer sig åt mellan de olika TKI-preparaten, vilka alla har relativt distinkta biverkningsprofiler. Medan kardiovaskulära biverkningar är obetydliga med imatinib 101109 medför behandling med nilotinib ökad risk för diabetes, hyperkolesterolemi och kardiovaskulär

kärlsjukdom, såsom perifer arteriell ocklusiv sjukdom (PAOD), hjärtinfarkt och stroke 4045464748. Stroke, ischemisk hjärtsjukdom eller PAOD förekom i 10‑årsuppföljningen av ENESTnd-studien av första linjens behandling av KML i kronisk fas hos 16,5 % vid behandling med nilotinib 300 mg x 2 och 23,5 % med dosen 400 mg x 2, att jämföras med hos 3,2 % hos de som behandlades med imatinib 400 mg x 1 41. Nilotinib bör därför om möjligt inte ges till patienter med känd hjärt- och kärlsjukdom eller riskfaktor för sådan. Då kardiovaskulära händelser såsom hjärtsvikt, hjärtinfarkt, stroke och arteriella embolier förekom hos 23 % (18 % allvarliga) av patienterna i fas 2-studien PACE med ponatinib 110 bör även detta preparat undvikas i denna grupp. Bosutinib har i en mindre studie jämställts med ponatinib avseende kardiovaskulära biverkningar 44, men med retrospektiv uppföljning av 570 patienter som behandlats med bosutinib under i genomsnitt 11 månader var incidenserna av kardiella, vaskulära och blodtrycksrelaterade biverkningar 10,9 %,.8,8 % respektive 9.1 %111.

Blodlipider och blodglukos: Vi rekommenderar att man vid all TKI-behandling analyserar fastande lipidstatus, fasteblodglukos och HbA1c före behandlingsstart och därefter cirka årligen (enligt tabell 15:2 + 50112. Vid eventuell hyperlipidemi bör man initiera behandling enligt patientens riskklass, se föregående stycke. Utveckling av diabetes handläggs enligt sedvanliga rutiner. Vid samtidig diabetes bör god metabol kontroll eftersträvas.

Kardiovaskulär status inklusive blodtryck: Samtliga KML-patienter som behandlas med TKI övervakas noga vad gäller utveckling av kliniskt symptomgivande kardiovaskulär sjukdom. Blodtryck bör monitoreras regelbundet (se tabell 14:2 + 50112 och hypertoni behandlas enligt föregående stycke. Symtom från hjärtat (t.ex. angina eller andfåddhet/nedsatt funktion) och kärlsystemet (t.ex. claudicatio) bör efterfrågas. Vid kardiovaskulära symtom rekommenderas avstämning med och bedömning av kärlmedicinare eller kardiolog, gärna med kardioonkologisk profil.

Hjärtrytm: Såväl dasatinib, nilotinib som bosutinib bör ges med försiktighet till patienter med förekomst av eller predisposition för QTc-förlängning såsom elektrolytrubbning, nyligen genomgången hjärtinfarkt, hjärtsvikt, instabil angina eller signifikant bradykardi, eller vid risk för läkemedelsinteraktion som kan förlänga QTc med risk att därmed utlösa ”torsade de pointes”.

Detta motiverar även regelbunden kontroll av elektrolyter för att undvika hypokalemi eller hypomagnesemi. Samtidig användning av andra QTc-förlängande läkemedel ska undvikas. Vid QTc > 460 ms rekommenderas vaksamhet och EKG-kontroller vid insättning av TKI-behandling, och vid QTc > 480 ms ökar risken för allvarliga arytmier.

Pleurautgjutning: Vid dasatinibbehandling har pleural utgjutning noterats hos cirka en fjärdedel, medam  tillståndet rapporterats hos 13 % av patienter behandling med bosutinib111. Auskultation och röntgen av lungor ska göras vid misstanke om pleuravätska, och lungröntgen bör övervägas redan inför planerad behandling med dasatinib. PAH är en annan känd biverkan till dasatinib vilken vanligen upptäcks med ultraljudskardiografi. Högupplöst datortomografi (HRCT) med tunna snitt, utan intravenös kontrast, kan avslöja s.k. mosaikperfusion vid in-och utandning. Femårsdata från Dasision-studien visade att 5 % av patienterna som behandlades med dasatinib utvecklade PAH, jämfört med 0,4 % av patienterna som behandlades med imatinib 42.

Förslag till riskfaktormonitorering med kardiovaskulär anamnes, utredning och uppföljning vid behandling med olika TKI ges i tabell 14:2 nedan 50112

Tabell 14:2 Riskfaktormonitorering före och efter behandlingsstart.

 

Imatinib

Bosutinib

Dasatinib

Nilotinib

Ponatinib

Behandlingsstart

Kardiovaskulär anamnes

x

X

x

x

x

Blodtryck

x

X

x

x

x

Blodglukos, HbA1c

x

X

x

x

x

Lipidstatus

x

X

x

x

x

EKG

x

X

x

x

x

UKG

 

 

Vid symtom*

 

 

Ankel-brakialindex**

 

 

 

x

x

1-månadskontroll

Kardiovaskulär anamnes

x

X

x

x

x

Blodtryck

x

X

x

x

x

6- och 12-månadskontroll, därefter årligen

Kardiovaskulär anamnes

x

X

x

x

x

Blodtryck

x

X

x

x

x

Blodglukos, HbA1c

 

 

 

x

 

Lipidstatus

 

 

x

x

x

EKG

 

 

 

x

x

UKG

 

 

Vid symtom*

 

 

Ankel-brakialindex**

 

 

 

x

x

Förslag till kardiovaskulär anamnes, utredning och uppföljning vid behandling med olika TKI. Modifierat från ref nr 50112.
X = rekommenderad åtgärd.
UKG, ultrakardiografi.
* Symtom som inger misstanke om pulmonell arteriell hypertension (PAH).
** https://www.mayoclinic.org/tests-procedures/ankle-brachial-index/about/pac-20392934

Föregående kapitel
14 Försök att avsluta TKI-behandling
Nästa kapitel
16 Kronisk fas – andra linjens behandling och senare, inklusive uppföljning