Primär vaginalcancer
Epidemiologi
Primär vaginalcancer (PVC) är relativt sällsynt och utgör cirka 1–2 % av alla gynekologiska maligniteter 301. Sedan Cancerregistret startade 1958 har incidensen i Sverige varit ganska stabil med 30–40 rapporterade fall per år (0,8 fall per 100 000 kvinnor i Sverige år 2023) 3. Högst incidens i världen har påvisats i Syd- och Nordamerika, i Afrika och i Indien. PVC drabbar oftast äldre postmenopausala kvinnor med en incidenstopp vid 70–79 år (figur 12) 303. Endast cirka 15 % är yngre än 50 år vid diagnos [303]. Se Cancerincidens på fem kontinenter, Volume XI (CI5 XI): World Health Organization.
Figur 12. Ålder vid diagnos hos patienter med vaginalcancer. Medelålder 67 år (spridning 22–93 år). Data från Radiumhemmets material omfattande 341 patienter behandlade 1956–1996.
Etiologi och riskfaktorer
Kännedom om epidemiologi och etiologi är bristfällig, då studier i litteraturen grundas på relativt små retrospektiva material (ofta färre än 100 fall) och endast några få fall–kontroll-studier finns 304305306307. Flera disponerande faktorer har framhållits och man har antagit att vaginal- och livmoderhalscancer har liknande etiologi.
Liksom livmoderhalscancer är PVC sannolikt i hög grad relaterat till infektion med humant papillomvirus (HPV), vilket har påvisats i cirka 65–75 % av PVC‑fallen, där högrisk-HPV16 är vanligast (54–59 %) 308309310. I vaginala dysplasier (VaIN) har HPV påvisats i nästan samtliga fall 308. I en internationell studie analyserades 189 VaIN 2–3 och 408 PVC från 31 länder där man påvisade HPV-förekomst i 74 % av PVC och i 96 % av VaIN 2–3 309.
Vanliga bakgrundsfaktorer hos patienter med PVC är tidigare cervixdysplasi (CIN), vaginal dysplasi (VaIN), invasiv livmoderhalscancer, strålbehandling mot bäckenet samt tidigare hysterektomi. Cirka 30 % av patienterna har haft cervixdysplasi eller invasiv livmoderhalscancer mer än fem år tidigare 306311, se Cancerincidens på fem kontinenter, Volume XI (CI5 XI): World Health Organization. Av kvinnor med vaginal dysplasi har 80 % haft samtidig, tidigare eller efterföljande CIN eller VIN 312313. Detta stöder teorin om multifokalt förekommande epiteliala dysplasier samt neoplasier i cervix, vagina och vulva 303314 samt också antagandet att cancer i cervix och vagina (samt även vulva) har liknande etiologi.
Cirka 50 % av patienterna med PVC har genomgått total hysterektomi 307315316317. I posthysterektomigruppen är det vanligare att vaginaltumören är lokaliserad till övre tredjedelen av vagina än hos de icke hysterektomerade (62–75 % och 34–38 % vardera) 316318.
Tänkbara mekanismer för uppkomst av PVC hos en patient tidigare behandlad för CIN eller livmoderhalscancer är ockult resttumör, persisterande HPV-infektion, strålinducerad cancer eller en ny primärcancer hos en högriskindivid.
De för livmoderhalscancer välkända riskfaktorerna innebär sannolikt också ökad risk för PVC 306307.
Andra riskfaktorer beskrivna i litteraturen är kronisk irritation och trauma till vagina (orsakat av prolaps, ringbehandling under lång tid, vaginalplastik, multiparitet > 5) samt hormonella faktorer (nulliparitet, sen menarche, tidig menopaus), men inga säkra samband finns.
En viktig skillnad mellan vaginal- och livmoderhalscancer är att de uppträder i olika åldersgrupper.
Patologi och hantering av operationspreparat
Se avsnitt 7.1 Patologi och 7.3 Anvisningar för provtagarens hantering av provet.
Melanom i vagina är mycket ovanligt. Multidisciplinär handläggning, se patologiavsnittet.
Prognostiska faktorer
Den enligt litteraturen viktigaste prognostiska faktorn är kliniskt stadium, som beskriver djupet av tumörväxt in i vaginas vägg och omgivande vävnad. Shah et al. (SEER, 2 149 fall) visade att stadium, tumörstorlek, ålder och behandlingstyp signifikant påverkar överlevnaden vid PVC 319. Flera studier har påvisat att en tumörstorlek på ≤ 4 cm är associerat med bättre överlevnad än en tumörstorlek på > 4 cm 315319320321322.
Det finns motstridiga uppgifter i litteraturen beträffande den prognostiska betydelsen av histologi, differentieringsgrad och tumörlokalisation i vagina. Däremot har de icke-epiteliala maligniteterna melanom och sarkom i vagina mycket dålig prognos med hög risk för lokalt återfall och fjärrmetastaser 319323. Av de från ytepitelet utgående tumörerna har adenokarcinom i några studier påvisats ha sämre prognos jämfört med skivepitelcancer 323. Spridning till lymfkörtlar i ljumskarna vid diagnos är starkt korrelerat till dålig prognos samt även inväxt i septum rektovaginale vilket indikerar ett mer aggressivt växtsätt. I en studie av Pingley och medarbetare omfattande 134 patienter var 5-årsöverlevnaden vid negativa och positiva lymfkörtlar i ljumskarna 56 % respektive 33 %. Vid positiva körtlar var tumören lokaliserad till nedre tredjedelen av vagina i samtliga fall 324.
Kännedomen om histopatologiska och molekylärbiologiska prognosfaktorer vid PVC är bristfällig, men sammanställd kunskap finns publicerad i litteraturen 311325. PVC uppvisar hög proliferationsaktivitet, högt uttryck av p21 och lågt uttryck av p53 och pRb. Liksom vid livmoderhalscancer är sannolikt p53 och pRb framför allt funktionellt inaktiverade av virala onkogena proteiner (E6 och E7) från HPV (humant papillomvirus) 16 och 18 och endast i mindre utsträckning till följd av genmutation. I några fall har överuttryck av EGFR och c-erbB2 påvisats. De flesta PVC uppvisar aneuploid DNA-profil och frekventa kromosomala avvikelser ofta lokaliserade till kromosom 3q liksom vid livmoderhalscancer. HPV-positivitet har också associerats med bättre prognos 326327328 samt likaledes högt uttryck av p16INK4A.
Proteomikstudier på PVC har visat signifikant olika proteinuttryck i PVC, livmoderhalscancer och normal vaginalvävnad, och med hjälp av dessa proteiner har de tre vävnadstyperna korrekt klassificerats i tre grupper 329. Fortsatta proteomikstudier med större material kan bidra till att hitta specifika proteinuttryck för diagnostik, prognos och behandlingsval.
Klassifikation och stadieindelning
Primär PVC definieras som en tumör enbart lokaliserad till vagina. Tumörer med samtidigt engagemang av cervix, vulva eller uretra klassificeras som cervix‑, vulva- respektive uretracancer. Stadieindelningen av PVC är klinisk och sker enligt FIGO-klassifikationen 323330. TNM-klassifikationen är ett annat stadieindelningssystem utarbetat av AJCC (American Joint Committee on Cancer).
Radiologisk utredning med MRT och DT eller PET/DT rekommenderas för kartläggning av tumörutbredningen. Resultaten av de radiologiska undersökningarna får dock inte påverka den kliniska stadieindelningen, men ska vägas in vid behandlingsplaneringen (framför allt förekomst av misstänkta lymfkörtelmetastaser).
Den nuvarande stadieindelningen av PVC enligt FIGO antogs 1963. Stadium IV har senare subgrupperats till IVA och IVB (tabell 1). Modifiering har föreslagits av stadium II till IIA (tumören växer submuköst i vagina, men inte ut i parametrier) och IIB (tumören involverar parametriet, men når inte ut till bäckenväggen) 331332. Denna uppdelning har dock inte genomförts då den inte visat sig ha någon prognostisk betydelse. Tumörstorleken är inte heller närmare specificerad i FIGO -klassifikationen. Studier har dock visat att tumörstorlek korrelerar starkt till överlevnad (se avsnitt 11.4 Prognostiska faktorer). I TNM- och AJCC-klassifikationerna har man delat upp stadium I och II beroende på tumörstorlek ≤ 2 cm och > 2 cm (se avsnitt 1.1 Stadieindelning). TNM-klassifikationen rekommenderas som komplement till FIGO.
För stadieindelning, se avsnitt 1.1 Stadieindelning TNM 333 och FIGO år 2009 334335.
Spridningsvägar
PVC sprider sig primärt till regionala lymfkörtlar och per continuitatem till närliggande organ (uretra, urinblåsa och rektum). I avancerade fall kan fistlar bildas mellan de närliggande organen och vagina.
Den lymfogena spridningen av en tumör i vagina beror i huvudsak på var tumören är lokaliserad. Övre 2/3 av vagina dräneras lymfatiskt på motsvarande sätt som cervix, dvs. huvudsakligen till lymfkörtlarna i bäckenet, medan nedre 1/3 av vagina dräneras på motsvarande sätt som vulva, dvs. huvudsakligen till lymfkörtlarna i ljumskarna, men även till de pelvina körtlarna. Eftersom det lymfatiska dränaget av vagina består av ett utbrett anastomoserande nätverk av lymfkärl i mukosa, submukosa och muskularis, torde dock spridning kunna ske till alla lymfkörtelstationer oavsett tumörlokalisation.
Incidensen av lymfkörtelmetastaser vid PVC är inte välstuderad. Enligt retrospektiva studier förekommer metastaser i bäckenkörtlar i upp till 30 % av fallen vid diagnos med ökad risk vid mer avancerat stadium samt ökad tumörutbredning i vagina (stadium I 6–14 %, stadium II 26–32 %) 336337. Metastaser i inguinala körtlar har påvisats i 10–38 % av fallen vid tumörväxt i vaginas distala tredjedel 337338. Om det inte förelåg tumörväxt i nedre tredjedelen hade 0 % av patienterna spridning till inguinala körtlar 337338 samt 0 % fick återfall i inguinala körtlar 315332339340. Spridning till paraaortala körtlar är mindre vanligt, men det är ökad risk om det föreligger metastaser i bäckenkörtlar.
Hematogen spridning är ovanligt, men fjärrmetastaser kan förekomma i lungor, lever och skelett.
Symtom
Blödning eller flytning är det vanligaste symtomet. I tidiga stadier kan symtom saknas (cirka 10 % av fallen) och tumören upptäcks vid rutinundersökning eller på grund av cellförändringar i cellprov. I sena stadier tillkommer andra symtom oftast orsakade av tryck från tumören såsom tyngdkänsla, smärta, bilateral bensvullnad och besvär från urinblåsa och rektum. Symtomatologin är ofta direkt relaterad till tumörens storlek och lokalisation i vagina. Vid tumörer i främre vaginalväggen överväger symtom från urinblåsan som trängningar och smärta, medan tumörer i bakväggen ofta ger symtom från tarmen, förstoppning, tenesmer eller smärtsam defekation.
Primär PVC är vid diagnos vanligtvis lokaliserad i övre tredjedelen av vagina, i vaginaltoppen eller i bakväggen.
Diagnostik
Diagnosen invasiv PVC fastställs genom biopsi. Bedömning av tumörutbredning inför stadieindelning och behandling sker på liknande sätt som vid livmoderhalscancer, dvs. undersökning i narkos samt magnetresonanstomografi (MRT) av lilla bäckenet och datortomografi (DT) av buk och thorax bör ingå i utredningen för att studera tumörutbredning och spridning till lymfkörtlar. Cystoskopi och rektoskopi utförs endast vid misstanke om tumöröverväxt till urinblåsa och tarm. Differentiering av högt belägen vaginalcancer mot livmoderhalscancer kan vara svår. Applicering av vaginal gel inför MRT-undersökningen underlättar bildtolkningen för radiologen och kan ibland underlätta diagnostik av vaginala fistlar i förbindelse med urinblåsa eller tarm.
MRT är överlägset bättre än DT när det gäller bedömning av tumörens storlek, utbredning och karaktär, men när det gäller säkerheten i bedömningen av patologiska lymfkörtlar anses DT vara likvärdig med MRT 341. Två små studier på PVC med 23 och 29 patienter vardera har visat att FDG-PET-DT är säkrare när det gäller diagnostik av primärtumören i vagina, patologiska lymfkörtlar och fjärrmetastaser än DT 342343.
Portvaktskörtelbiopsi har beskrivits vid primär och recidiverande PVC, för att selektera patienter till lämplig behandling. Studierna omfattar totalt endast fem patienter varför värdet vid PVC är oklart 344345.
Behandling
Allmänna synpunkter
Strålbehandling utgör den primära behandlingen i de flesta fall av PVC. Med hänsyn till de närliggande organen uretra, urinblåsa och tarm har kirurgi en mycket begränsad roll vid primärbehandling.
Med förbättrad strålbehandlingsteknik de senaste 50 åren har överlevnaden för patienter med PVC förbättrats påtagligt. Genom att kombinera brachyterapi (BT) och extern strålbehandling (EBRT) har man erhållit ökad lokal kontroll och förbättrade behandlingsresultat utan att antalet komplikationer ökat 311323346347. Bildbaserad (image-guided) adaptiv brachyterapi (IGABT) vid PVC ger ytterligare förbättrade resultat 348349. För patienter med kurativt syftande primär behandling samt med gott allmäntillstånd rekommenderas radiokemoterapi (kombinerad cytostatika- och strålbehandling) samt IGABT på motsvarande sätt som vid livmoderhalscancer 350.
Kirurgisk primärbehandling kan övervägas i vissa fall av stadium I (se nedan) och i stadium IVA med vesiko- eller rektovaginal fistel 350. I det senare fallet innebär den kirurgiska behandlingen behov av att utföra olika grader av bäckenexenteration med vaginektomi samt borttagande av urinblåsa och/eller tarm med efterföljande uro- och tarmstomier som orsakar hög sjuklighet för patienten. Avancerad kirurgisk behandling reserveras därför oftast för centrala återfall inom tidigare strålbehandlat område.
Cytostatikabehandling enbart används huvudsakligen på palliativ indikation.
Behandlingsprinciperna följer ofta principerna vid livmoderhals- och vulvacancer, där hänsyn måste tas till patientens ålder, stadium, lokalisation och storlek av vaginaltumören.
Strålbehandling
Strålbehandling vid vaginalcancer kan ges som:
- Adjuvant behandling
- Primär eller definitiv behandling
- Palliativ behandling
Adjuvant strålbehandling
Adjuvant strålbehandling med EBRT mot vagina och elektiv lymfkörtelvolym rekommenderas efter kirurgi vid icke-radikala resektionsränder samt vid lymfkörtelmetastaser 311350351352. Konkomitant cytostatika med cisplatin veckovis ges på motsvarande sätt som vid primär strålbehandling. Målområde, fraktionsdoser och cytostatika enligt riktlinjer för livmoderhalscancer (se avsnitt 10.3.2 Postoperativ adjuvant behandling). Tillägg med adjuvant brachyterapi (med HDR teknik) rekommenderas vid positiva resektionsränder. Brachyterapin bör även i dessa fall följa riktlinjerna för IGABT.
Primär eller definitiv strålbehandling
Extern strålbehandling ges i kombination med IGABT (se avsnitt 11.9.2 Behandling stadium I, avsnitt 11.9.3 Behandling stadium II-IVA, avsnitt 11.9.4 Bildbaserad adaptiv brachyterapi (IGABT) och konkomitant cytostatika (cisplatin) se avsnitt 11.9.5 Cytostatikabehandling. När det gäller strålbehandlingsteknik, targetdefinitioner, stråldoser till tumör och lymfkörtlar, toleransdoser, behandlingsprinciper, total behandlingstid, organrörelser, anemi och rökning, gäller i princip samma riktlinjer som vid livmoderhalscancer. Studier visar att stråldoser till tumören på > 70 Gy är signifikant korrelerat till ökad OS 311321340346353 men stråldoser på > 72 Gy är relaterat till ökad frekvens av grad 3–4-biverkningar 311321. I analogi med definitiv strålbehandling vid livmoderhalscancer, kan man anta att man bör eftersträva stråldoser på ≥ 85 Gy (EQD2) till HR-CTV, men detta är inte väl studerat vid PVC, beroende på små patientmaterial, och är ofta inte möjligt med hänsyn tagen till OAR, se avsnitt 11.9.3 Behandling stadium II-IVA 311321354.
Palliativ strålbehandling
För äldre patienter med komorbiditet som ej bedöms klara av full strålbehandling, kan palliativ behandling ge god symtomlindring och lokal kontroll. Man kan ge tex 3Gy/fraktion, 10 fraktioner eller 8Gy/fraktion 1-2 fraktioner, där val av fraktionering får avgöras beroende på symtom och förväntad överlevnad.
Behandling stadium I
Strålbehandling och kirurgi har likvärdiga resultat med en 5-årsöverlevnad på 36–100 % (EBRT + brachyterapi), 44–100 % (brachyterapi enbart) och 56–90 % (kirurgi) 350. Ovanstående resultat är svårvärderade då studierna framför allt gällande kirurgi är baserade på små och retrospektiva material, därtill är det oftast de mer gynnsamma fallen som utvalts till kirurgi. Strålbehandling rekommenderas i första hand vid stadium I, men kirurgi kan övervägas i selekterade fall (enligt nedan). Behandlingsvalet avgörs utifrån storlek och utbredning av tumören i vagina samt patientrelaterade faktorer. Kombinationen av radikal kirurgi och strålbehandling bör undvikas.
Strålbehandling
Kombinationsbehandling med brachyterapi och EBRT rekommenderas. Tillägg av konkomitant cytostatika med i första hand cisplatin ges till patienter med gott allmäntillstånd. Den externa strålbehandlingen ges mot vagina (med cirka 4 cm marginal till tumören) och pelvina lymfkörtlar till 45–50 Gy (EQD2). Vid tumörengagemang av nedre tredjedelen av vagina bör även ljumskkörtlarna inkluderas i strålfältet. Brachybehandlingen ges med IGABT med intrakavitär och/eller interstitiell teknik beroende på tumörutbredningen vid tidpunkten för brachyterapin. För stråldoser se avsnitt 11.9.3 Behandling stadium II-IVA och avsnitt 10.3.1.1.2 Targetdefinition EBRT.
I selekterade fall med små ytliga tumörer upp till 2 cm och tjocklek < 7 mm kan brachyterapi enbart övervägas efter noggrann lymfkörtel staging 350.
Kirurgi
Kirurgisk primärbehandling bör utföras endast om radikalitet med fria marginaler kan erhållas samt att noggrann lymfkörtelstaging har utförts för att undvika behov av efterföljande adjuvant strålbehandling (se 11.9.1.1), då kombinationsbehandling ger mer biverkningar liksom vid livmoderhalscancer.
Kirurgi kan övervägas vid små tumörer (≤ 2 cm) (T1N0M0) 350.
Tumörer i övre delen av vagina som engagerar bakre fornix eller sidofornices kan behandlas på liknande sätt som livmoderhalscancer med radikal (abdominell/robotassisterad) hysterektomi, pelvin lymfkörtelutrymning samt partiell vaginektomi.
Tumörer i nedre delen av vagina kan behandlas på liknande sätt som vulvacancer med partiell vaginektomi/vulvektomi och utrymning av lymfkörtlar i båda ljumskarna.
Sentinel node enbart är inte ännu etablerat vid vaginalcancer, se avsnitt 11.8 Diagnostik 350.
Behandling stadium II-IVA
Strålbehandling utgör standardbehandling för de flesta patienter med vaginalcancer i stadium II-IVA 350. Kombinerad cytostatika- och strålbehandling bör övervägas i de flesta fall hos patienter med gott allmäntillstånd 347. Strålbehandling ges som en kombination av EBRT och BT (IGABT, se avsnitt 11.9.4 Bildbaserad adaptiv brachyterapi (IGABT)) och avsnitt 11.9.1.1 Strålbehandling. Den externa strålbehandlingen ges mot hela vagina och pelvina lymfkörtlar upp till 45–50 Gy (EQD2). Därefter ges boost med BT och/eller EBRT beroende på storlek och utbredning av resttumören. Den totala dosen till tumörvolymen (BT och EBRT) bör uppgå till minst 75–85 Gy (EQD2), varav dosbidraget från brachy bör vara 30-40Gy EQD2. Med HDR teknik kan tex 4 fraktioner à 6 Gy ges. Nedre tredjedelen av vagina är känsligare med ökad risk för biverkningar varför lägre doser bör övervägas här, tex 4 fraktioner à 4-5 Gy, med sikte på 70-75Gy EQD2. För bäst lokal kontroll bör boost med BT eftersträvas när så är möjligt, eftersom högre dos till tumörvolymen kan uppnås med sparande av stråldos till riskorgan (OAR) 189. Tillägg av interstitiell behandling blir inte sällan nödvändigt för att täcka in tumörvolymen vid BT och undvika höga doser till vaginalmukosan. EMBRAVE studien förväntas ge ökad kunskap om optimala stråldoser till vaginaltumörer, se 11.9.4 Bildbaserad adaptiv brachyterapi (IGABT). Om BT inte är möjligt ges boost med EBRT till en tumördos på minst 65–70 Gy (EQD2) 355. Om det redan vid behandlingsstart beslutas att BT inte kommer att ges, rekommenderas integrerad extern boost (SIB, simultan integrerad boost) för doseskalering till tumören och minskad stråldos till OAR, se även 10.3.1.5.5 Toleransnivåer och riskorgan vid brachyterapi (BT). Vid tumörengagemang av nedre tredjedelen av vagina bör även ljumskkörtlarna inkluderas i strålfältet.
Vid större tumörer T3-T4 N0/N+ kan tillägg av pembrolizumab enligt Keynote A18 studien övervägas (oavsett PDL1 status), se 10.3.1.1.2 Konkomitant cytostatikabehandling- och immunterapibehandling.
I vissa fall kan radikal kirurgi (radikal vaginektomi eller bäckenexenteration) samt lymfkörtelutrymning i bäckenet och/eller ljumskar (vid tumör i nedre tredjedelen) förekomma. I dessa fall krävs noggrann preoperativ utredning för att undvika behov av efterföljande adjuvant strålbehandling 350.
I en översiktsartikel redovisades i stadium II en 5-årsöverlevnad på 13–84 % vid kombinationsbehandling med EBRT och BT, 50–60 % med BT enbart, samt 49–70 % med kirurgisk behandling 351.
I stadium III-IVA fann man en 5-årsöverlevnad på 8–80 % med EBRT + BT (460 patienter behandlade 1977–2008), och 47–100 % vid kirurgisk behandling (24 fall som genomgått bäckenexenteration) 356.
För överlevnad av patienter behandlade med primär radiokemoterapi med IGABT i retroEMBRAVE, se avsnitt 11.9.4 Bildbaserad adaptiv brachyterapi (IGABT) och avsnitt 9.2.4 Tumörstorlek.
Behandling stadium III–IVA
Resultat från en review artikel och en retrospektiv multicenterstudie har nyligen publicerats där man har undersökt resultatet av nuvarande standardbehandling för PVC med radio(kemo)terapi och IGABT. Resultaten indikerar att IGABT ger bättre lokal kontroll med mindre eller likvärdig toxicitet jämfört med konventionell brachyterapi, särskilt vid mer avancerade tumörer 357358.
I review-artikeln sammanställdes resultat från sex små monocentriska studier där man påvisade lokal kontroll på 82–93 % och total överlevnad på 62–91 % efter 2 år. Median dos till den kliniska targetvolymen (CTV): 79 Gy (spridning 73–86 Gy) och allvarlig toxicitet efter 3 år: 2–23 % 357.
I den retrospektiva observationella multicenterstudien (RetroEMBRAVE) inkluderade fem europeiska centra totalt 148 konsekutiva patienter med T1-T4 tumörer, som följdes i median 29 månader (IQR25-57).
Efter två samt fem års uppföljning fann man lokal kontroll hos 86 % och 89 % av patienterna, den sjukdomsfria överlevnaden (DFS) var 73 % och 66 % och totala överlevnaden (OS) var 79 % och 68 % respektive. Mediandosen till CTV D90 var 80 Gy EQD2 (IQR 73,0–85,2). Man fann förbättrad lokal kontroll hos T2-T4 tumörer vid doser till CTV på > 80 Gy jämfört med < 80 Gy EQD2 (92 % vs 75 % vid 2 år, p = 0,036). Inget dos-effekt-förhållande påvisades hos små T1 tumörer. Grad 3 toxicitet påvisades hos 17 % av patienterna. Lymfkörtelstatus var den enda oberoende prognosfaktorn för DFS (p = 0,013), med signifikant lägre DFS hos lymfkörtelpositiva jämfört med lymfkörtelnegativa patienter (55 % vs 82 %) 358.
GEC ESTRO gruppen har nyligen utarbetat ett targetkoncept för MRT baserad IGABT vid vaginalcancer med följande targetvolymer: GTVT (res), HR-CTVT och IR-CTVT 359, se Figur 13 Targetkoncept och beskrivning av targetvolymer vid bildbaserad brachyterapi (IAGBT) vid vaginalcancer.
En prospektiv multicenterstudie (EMBRAVE) har initierats där targetkoncept för IGABT vid PVC, dos-effekt-förhållanden och toxicitet skall studeras.
Med hänsyn till alltmer avancerad strålbehandlingsteknik vid PVC samt sjukdomens sällsynthet rekommenderas att dessa fall tas upp till diskussion i den nationella strålgruppen.
Figur 13. Targetkoncept och beskrivning av targetvolymer vid bildbaserad brachyterapi (IAGBT) vid vaginalcancer (PMID: 31874348)
Cytostatikabehandling
Liksom vid livmoderhalscancer rekommenderas kombinerad cytostatika- och strålbehandling med cisplatin veckovis som ”radiosensitizer” till patienter med kurativt syftande primär behandling 347350360361. Två stora amerikanska databasstudier (NCDB, National Cancer Data Base och SEER, Surveillance, Epidemiology and End Results Program) omfattande 8 222 och 1 813 patienter med PVC visade på en signifikant ökad total 5-års överlevnad (6,9 %) med tillägg av cisplatinbaserad kemoterapi till strålbehandlingen jämfört med strålbehandling enbart, med störst överlevnadsvinst i stadium II-IVA 362.
Tillägg av cytostatika ger dock ökad toxicitet, vilket måste beaktas då många patienter med vaginalcancer är äldre och har komorbiditet.
Kännedom om effektiva cytostatika vid vaginalcancer är begränsad. Endast ett fåtal studier finns i litteraturen. I en fas II GOG-studie behandlades 22 patienter med progredierande eller recidiverande PVC med cisplatin (50 mg/m2 var tredje vecka). Man fann en viss effekt, speciellt hos patienter med skivepitelcancer 363. Andra cytostatika där studier visat effekt är paklitaxel och bleomycin, båda i kombination med cisplatin 364365.
Neoadjuvant cytostatikabehandling (med cisplatinbaserad kombinationsbehandling) efterföljt av radikal kirurgi har beskrivits ge goda resultat vid PVC stadium II 364365, men liksom vid livmoderhalscancer medför detta ofta även postoperativ strålbehandling och därmed ökad sjuklighet.
För rekommendationer vid primärt metastaserande eller recidiverande PVC, se nedanstående avsnitt 11.9.6 Behandling stadium IVB.
Behandling stadium IVB
Vid stadium IVB med fjärrmetastaser blir behandlingen oftast primär cytostatikabehandling (platinumkombination), eventuellt efterföljt av strålbehandling mot bäcken och vagina. I dessa fall rör det sig vanligtvis om palliativ behandling 311351. Behandlingsriktlinjerna följer de vid cervixcancer, se avsnitt 10.4 Onkologisk behandling vid spridd sjukdom.
Tillägg av pembrolizumab till platinumbaserad cytostatika kan således övervägas för patienter med PD‑L1 ≥ 1 enligt ”combined positive score” (CPS)-metoden.
Uppföljning
Uppföljningen följer rekommendationerna för livmoderhalscancer; se Kapitel 15 Uppföljning.
Behandlingskomplikationer och seneffekter av behandling
Dessa skiljer sig i stort inte från livmoderhalscancer; se Kapitel 13 Omvårdnad.
Allvarliga komplikationer är vanligtvis relaterade till tumörstadium, typ av behandling, strålbehandlad volym, stråldos och dosrat. Studier har visat att övre delen av vagina samt vaginas framvägg tolererade högre stråldoser än nedre delen av vagina samt att biverkningarna minskar vid ökad fraktionering och lägre fraktionsdos av brachyterapi 172366367368. Risken för akuta och sena strålreaktioner är större vid dubbla behandlingsmodaliteter, dvs. för patienter som även genomgått hysterektomi eller annan bukkirurgi. Andra faktorer som ökar risken för komplikationer är hög ålder, inflammatorisk tarmsjukdom, bindvävssjukdom och dålig cirkulation.
Prognos och återfall
Den totala 5-årsöverlevnaden vid PVC är cirka 53 % 335. Överlevnaden har ökat med cirka 30 % de senaste 50 åren, men är fortfarande sämre än vid livmoderhalscancer. I ett material från Svenska Kvalitetsregistret i Gynekologisk cancer omfattande 252 patienter med PVC diagnosticerade 2011-2020 i Sverige var den relativa 5-årsöverlevnaden i stadium I, II, III, IVA och IVB 67%, 57%, 36%, 58% respektive 20%. Överlevnaden har inte förbättrats påtagligt jämfört med tidigare studier (manus). I Annual Report vol 26 har den totala 5-årsöverlevnaden i respektive stadium (I, II, III, IVA och IVB) rapporterats till cirka 77 %, 52 %, 42 %, 20 % och 13 %, se figur 15 335. I en tysk populationsbaserad studie på 2194 patienter diagnosticerade med PVC 2006-2015 rapporterades en relativ 5-årsöverlevnad per stadium (i stadium I, II, III, IVA och IVB) på 82%, 59%, 52%, 36% och 12% 369.
Figur 14. Total överlevnad i förhållande till stadium av 245 fall av vaginalcancer behandlade 1999–2001 på olika internationella cancercentrum. Annual Report 2006.
Prognosen vid återfall av PVC är mycket dålig med en rapporterad 5‑årsöverlevnad på cirka 12–15 % 315316. De flesta återfall uppträder inom 2 år efter avslutad behandling. Återfallen är i > 80 % lokala eller lokoregionala 302315332355370. Fjärrmetastaser vid återfall är betydligt mindre vanligt. Vid lokalt recidiverande eller persisterande PVC efter tidigare strålbehandling kan radikal kirurgi (bäckenexenteration) ge långtidsöverlevnad hos patienter med gott allmäntillstånd 371372373. Vid fjärrmetastaserande återfall blir det oftast aktuellt med cytostatikabehandling och för dessa patienter är prognosen mycket dålig. Behandlingsriktlinjerna vid återfall följer de vid cervixcancer, se avsnitt 10.4 Onkologisk behandling vid spridd sjukdom.
Behandling med PD-1 hämmaren cemiplimab kan således övervägas vid återfall efter platinumbaserad cytostatika hos patient som ej tidigare erhållit pembrolizumab i första linjen.