Endobronkiell behanding

Ren endobronkiell tumörväxt åtgärdas med tekniker för debulking såsom diatermi, kryoterapi, APC och YAG-laser. Behandlingen har, jämfört med konventionell tumörterapi (kemoterapi och radioterapi) fördelen att effekten i princip uppnås omedelbart och kan vara dramatiskt god. För patienter med uttalade symtom kan behandlingen vara livräddande och medföra att patientens allmäntillstånd förbättras så att konventionell behandling kan igångsättas.

Ingreppet kan vara indicerat på patienter i ett initialt skede för att möjliggöra annan antitumoral effekt, men också när aktiv tumörbehandling är avslutad på patienter som är i ett i övrigt gott allmäntillstånd i syfte att minska svår dyspné och förhindra kvävningsdöd.

Valet av metod är beroende på lokala preferenser och tillgång till respektive teknik. Tumör-debulking med hjälp av kryoterapi, APC, diatermi och YAG-laser ger omedelbar symtomlindring. Däremot har brakyterapi mer långsamt insättande effekt (se avsnitt 13.5.2).

Indikation för debulking i luftvägarna:

• Synlig tumör i trakea och/eller huvudbronker.
• Symtom som är relaterade till obstruktion.
• Öppetstående luftvägar perifert om obstruktionen.
• Patienten är i ett sådant tillstånd att ingreppet är meningsfullt.

Komplikationer vid dessa ingrepp är bl.a. postoperativa blödningar och koagelbildningar som kan ge upphov till luftvägsobstruktion, perforation med risk för fistelbildning, postoperativa infektioner och postoperativ bronkospasm. Patienterna får därför antibiotika och inhalationsbehandling perioperativt för att förebygga infektion och symtomgivande bronkospasm, samt för att underlätta expektoration av nekrotiskt material. Ingreppen kan initialt behöva utföras i flera seanser och kan vid gott allmäntillstånd hos patienten upprepas vid flera separata tillfällen.

Kompression utifrån kan vara antingen från den primära tumören eller från metastaser, t.ex. lymfkörtlar i anslutning till trakea eller huvudbronker. Kompression behandlas med stentar. Indikationer för stentinläggning inkluderar följande:

• Synlig betydande (> 50 %) kompression i trakea och/eller huvudbronk.
• Symtom som är relaterade till obstruktion.
• Öppetstående luftvägar perifert om obstruktionen – kan i vissa fall endast bedömas vid själva ingreppet.
• Patienten har tillräcklig muskelstyrka och kan medverka till sekretmobilisering över stentet (se nedan).
• Patienten är i sådant tillstånd att ingreppet är meningsfullt.

I första hand används silikonstentar eller täckta metallstentar. Dessa typer av stentar är möjliga att plocka ut vid eventuella komplikationer eller om senare tumörbehandling med kemo- och/eller radioterapi är framgångsrik så att kompressionen minskat. Otäckta metallstentar används endast i undantagsfall då dessa oftast ej är möjliga att plocka ut, tumör riskerar växa igenom, och de medför högre risk för perforation till esofagus eller stora kärl.

Stentar läggs in under generell anestesi på operationsavdelning. Silikonstentar kräver rak bronkoskopi för att fås på plats. Silikonstentar är mest vävnadsvänliga och utgör dessutom för närvarande den enda möjligheten att sätta en Y-stent över karina som är möjlig att plocka bort. Tekniken är dock svårare än för täckta metallstent. Silikonstentar har något högre risk för migration jämfört med övriga stentar. Silikonstent föredras till patienter med benigna orsaker till obstruktion och lång förväntad överlevnad.

Täckta metallstentar är lättare att lägga in och ingreppet kan utföras på intuberad patient om rak bronkoskopi ej är möjlig. Dessa stentar är inte så skonsamma mot luftvägarna som silikonstentar och är något svårare att extrahera. Det finns Y-stentar som är delvis täckta. Dessa är betydligt lättare att applicera än motsvarande i silikon, men de är mycket svårt att extrahera och bör därför reserveras till patienter med avancerad sjukdom i ett rent palliativt skede. Dessa stentar kräver intubation med rakt bronkoskop för att kunna läggas.

Stentläggning i luftvägarna är associerat med komplikationer. Stentmigration kan inträffa såväl tidigt som sent i efterförloppet till en stentläggning och skall misstänkas vid tilltagende dyspné efter ett ingrepp. Silikonstentar och täckta metallstentar kan relativt lätt extraheras med rakt bronkoskop i narkos. Infektioner är en vanlig komplikation till stentläggning. Ca 80 % av lagda stentar koloniseras av bakterier och kan ge upphov till symtomgivande infektioner och en obehaglig odör. Antibiotikabehandling bör sättas in vid symtomgivande infektion men i besvärliga fall kan stentet behöva bytas. Sekretstagnation kan i vissa fall leda till ocklusion av stentet med dyspné som följd. Ofta kan sekretet evakueras med konventionell bronkoskopi men i vissa fall krävs rak bronkoskopi i narkos. Sekretstagnation kan förebyggas med koksaltinhalationer 5 ml x 4 dagligen de första veckorna efter stentläggning. Patienten bör ha kontakt med fysioterapeut som instruerar angående PEP-flaska och huffing. Granulationsbildning noteras framför allt hos patienter med otäckta metallstentar men kan även förekomma vid silikonstent och täckta metallstentar. Vid besvärande symtom kan granulationsvävnaden resekeras med diatermi eller laser. Perforation är en fruktad komplikation som framför allt ses efter läggning av otäckta metallstentar. Blödningar och fistuleringar till oesofagus eller mediastinum kan bli följden.

Det finns sålunda ett flertal potentiellt allvarliga komplikationer till stentbehandling. Patienten måste också vara införstådd med att han/hon får ett kvarstående problem med sekretmobilisering som kräver andningsgymnastik och inhalationer.

Intubation av patient med stent i trakea kräver särskilda överväganden. I första hand bör intubation undvikas med tanke på risken att dislokera stentet. Bedöms ändå intubation och intensivvård vara indicerad bör tuben vara så liten som möjligt (6–6,5). Intubationen bör ske under bronkoskopisk övervakning.

Detta är en vanlig situation, kanske den vanligaste. Det kan vara den primära tumören som växer igenom luftvägarna eller genomväxt av lymfkörtlar i anslutning till luftvägarna.

Dessa patienter behandlas primärt med debulking, dvs. diatermi eller laser för att se hur pass stort lumen som kan öppnas. I många fall behöver patienten dessutom behandlas med stent. Man försöker dock, om acceptabel lumen kan öppnas och luftvägen är någorlunda intakt, att undvika stentinläggning med tanke på risken för komplikationer. Detta kan i vissa fall ske i två seanser med inledande debulking och sedan kontroll efter någon månad för bedömning av om stent behöver läggas.

Hemoptyser kan ofta behandlas framgångsrikt med APC, diatermi eller YAG-laser, framför allt om det är sivande blödningar av måttlig intensitet. Profusa blödningar kan dock sällan åtgärdas framgångsrikt med dessa tekniker. I undantagsfall kan ett stent sättas över det blödande stället. Hemoptys är också en indikation för extern radioterapi.

Fistlar hos tumörpatienter kan dels vara direkt beroende på tumörsjukdomen, och är då oftast fistlar till esofagus, dels vara iatrogena efter kirurgi och de är då i regel bronkopleurala. Trakeo-esofageala fistlar kan också vara iatrogena efter endobronkiell terapi, vid både laser- och stentbehandling i trakea. Radioterapi kan också orsaka fistelbildningar. Fistlar till esofagus misstänks i första hand vid måltidsrelaterade symtom i form av produktiv hosta efter födointag. Fisteln bör kartläggas med DT och bronkoskopi. Vid fistlar till huvudbronker eller trakea kan försök göras att täta dessa med stent från antingen esofagussidan eller luftvägssidan. Mer perifera fistlar är svåra att täcka med stent. I stället kan försök göras att ockludera segment eller lobbronk med endobronkiella ventiler. Postoperativa fistlar från bronkstumpar leder till bronkopleural fistel med utveckling av empyem. I första hand bör reoperation övervägas. Försök kan göras att limma fistlarna med vävnadslim, ocklusion med endobronkiell ventil eller lokal injektion av 98% etanol runtom fistelgången. Det finns också särskilt framtagna stentar som kan användas för att ockludera fistlar efter pulmektomi.

Brakyterapi innebär att man med hjälp av flexibelt bronkoskop applicerar en strålkälla, i regel iridium, i anslutning till det område som skall behandlas. Indikation kan föreligga om patienten tidigare fått extern strålbehandling och man finner ett lokalt recidiv med risk för framtida ocklusion av bronken. Komplikationer är framför allt risk för perforation och hemoptyser som i värsta fall kan vara fatala. Se i övrigt kapitel 13 Strålbehandling.

Enligt gällande vårdprogram skall perifera malignitetssuspekta/maligna lung noduli behandlas kirurgiskt eller med stereotaktisk strålbehadling. På senare år har det skett dock skett en snabb utveckling i den endobronkiella behandlingen av dessa noduli. Radiofrekvens ablation (RFA), microwave ablation (MWA), photodynamic terapi (PDT), vapor termal ablation, laser interstitial termal therapy (LITT), transbronchial cryoablation och direkt medicinisk injektion är några av nya tekniker som för närvarande utvärderas och kan komma att utgöra behandlingsalternativ för vissa patienter i framtiden. (Se www.clinicaltrials.gov: NCT03569111; NCT04005157; NCT03769129; och NCT03198468 för närmare information.)