Histopatologisk klassifikation

Målet med den morfologiska diagnostiken är att fastställa om neoplastisk sjukdom föreligger och i så fall tumörens histologiska typ och ursprung samt ev. förekomst av behandlingsprediktiva förändringar, i syfte att vägleda behandling och prognosbedömning. För fall som är aktuella för operation ingår, utöver preoperativ provtagning från tumören, även undersökning av mediastinala lymfkörtlar. Peroperativt kan det även vara aktuellt med fryssnitt från tumören för att bekräfta malignitet eller för undersökning av utbredning eller radikalitet.

Vid utredning av misstänkt lungcancer finns ett stort antal differentialdiagnoser. Att skilja epitelial primär malignitet i lunga från icke-epitelial malignitet, metastas eller reaktiva förändringar (fr.a. inflammatoriska och infektiösa tillstånd) kan vara mycket svårt, ibland omöjligt, på biopsi/cytologi. God anamnestisk information på remissen och multidisciplinärt arbetssätt är viktigt. Tilläggsanalyser har i de flesta fall inget värde för att skilja reaktiva förändringar från högt differentierad cancer. Förnyad provtagning bör alltid övervägas i oklara fall. Vidare krävs immunhistokemiska analyser av hög kvalitet då stor vikt läggs vid dessa i diagnostiken. Det finns ett stort antal faktorer som påverkar utfallet av immunhistokemiska färgningar och kan leda till falskt resultat. Ansvaret för validering av färgningar och andra analyser ligger på den enskilda patologavdelningen.

För skivepitelcancer och neuroendokrina tumörer i lunga är dessutom möjligheten att bedöma ursprung begränsad även vid resektat eftersom morfologi och immunhistokemisk profil ofta inte är vägledande. Att bedöma om en tumör är ny/synkron eller recidiv/intrapulmonell metastas kan också vara mycket svårt; morfologi, immunhistokemi och molekylär analys kan idealt ge vägledning och en multidisciplinär bedömning rekommenderas.

I normalfallet diagnostiseras ett prov av en patolog. Behovet av intern och/eller extern konsultation avgörs av ansvarig diagnostiker. Förnyad granskning av relevanta preparat bör ske inför multidisciplinär konferens (MDK). Eftergranskning kan också begäras av behandlande läkare inför ställningstagandet till slutgiltig behandling om 1) PAD-svaret saknar fullständiga uppgifter som krävs för ställningstagande till behandling, 2) fallet primärt diagnostiserats av en patolog som inte har toraxpatologisk eller cytologisk inriktning, eller 3) patienten önskar en ”second opinion”.

Oavsett typ av prov (cytologi/biopsi/resektat) ska provmaterialet hanteras på så sätt att både immunhistokemisk färgning och molekylärpatologisk analys kan utföras.

Då provmaterialet ofta är begränsat i utredning av lungcancer rekommenderas ett nära samarbete mellan inremitterande kliniker och patologavdelningen för att upparbeta lokalt fungerande rutiner för provtagning/provhantering och för att öka andelen fall med tillräckligt utbyte för diagnostik/klassifikation inklusive erforderliga tilläggsanalyser. Åtgärder som kan underlätta för förbättrad provkvalitet inkluderar systematisk återkoppling till bronkoskoperande lungläkare eller radiolog som utför provtagning genom att patologen regelmässigt beskriver provets sammansättning, representativitet och kvalitet i PAD-svaret samt genom att kopia av PAD-svar sänds till en radiolog som utför nålbiopsi. Ett alternativ är makrofotografering (biopsier) eller inscanning av prov (biopsier eller cytologi) som provtagaren sedan får ta del av. Ytterligare ett sätt är s.k. rapid on-site evaluation (ROSE) där provtagaren själv, en patolog eller cytodiagnostiker i samband med provtagningen bedömer utbytet, alikvoterar provet och gör en preliminärbedömning av representativitet och eventuellt diagnos.

Av remissen ska följande framgå:

• Patientens namn och personnummer
• Remitterande enhet och läkare
• Känd smittfara (HIV, HBV, HCV, misstänkt tuberkulos)
• Om fryssnitt/snabbsvar önskas och i så fall telefon-/sökarnummer
• Provtagningsdatum och klockslag
• Typ av fixering
• Typ av preparat (inkl. preparatförteckning om flera preparat)
• Klinisk bedömning/diagnos och relevanta tidigare PAD/cytologi, röntgen-/labbfynd, tidigare sjukdomar, statusfynd, fynd i samband med provtagningen, information om rökning etc.
• Frågeställning

Det är av stor vikt att adekvat information om bedömning/fynd och frågeställning (inkl. om klinisk/radiologisk bild talar för primär lungtumör eller metastas) framgår av remissen, då detta kan styra valet av tilläggsanalyser och bedömning. Omfattande information bör därför framgå redan vid första remiss, oavsett om diskussion vid multidisciplinär konferens (MDK) planeras.

För histologisk indelning av lungtumörer ska senaste WHO-klassifikation användas. En sammanställning återfinns i tabell 8.1. Listan inte är komplett, för övriga diagnoser och koder hänvisas till WHO-klassifikationen från 2021. Notera att WHO/IASLC rekommenderar specifika M-koder för de flesta subtyper. Detta passar inte utredningsprover där diagnostiken av växtmönster är osäker och försvårar för kvalitetsindikatorer inom patologin, och rekommenderas därför inte i Sverige. Normalt används M81403 för adenokarcinom och NSCC sannolikt adenokarcinom, M80703 för skivepitelcancer och NSCC sannolikt skivepitelcancer samt M80103 för NSCC UNS inkl. oklara fall av icke-småcellig cancer. Vid förekomst av sarkomatoida drag anges detta, men fallet klassas efter förekomst av positiv markör för eller morfologisk förekomst av adenokarcinom- eller skivepiteldifferentiering enligt ovan (dvs. NSCC sannolikt adenokarcinom/sannolikt skivepitelcancer/ospecificerad om ej tydlig morfologi), men koden M80333 bör användas för att fallen ska gå att lokalisera.

För cytologi rekommenderas WHO-nomenklaturen 1, otillräckligt/ej representativt, 2, benignt, 3, oklar atypi (”osäker, mer sannolikt benignt”), 4, misstanke om malignitet, 5, malignt (med specificering av typ enligt nedan när möjligt) bf8863f2-389f-4e23-8f49-640631bea8c4529066490657. Denna nomenklatur kan med fördel även användas för biopsier.

Tabell 8.1 Nomenklatur för invasiva epiteliala lungtumörer inkl. skillnader i terminologi för resektat resp. små material.

NSCC = icke-småcellig cancer

Indikationen för målriktad terapi inkluderar avancerad icke-småcellig lungcancer med aktiverande mutation i EGFR (punktmutation eller deletion i vissa domäner), BRAF (V600), KRAS (G12C), MET (exon 14-skipping) och snart ERBB2 samt genrearrangemang/translokation av ALK (oftast inversion och fusion med EML4), ROS1 (ofta fusion med CD74, men flera andra partner förekommer), RET eller NTRK. Indikationen för immunmodulerande terapi med PD-1- eller PD-L1-läkemedel inkluderar avancerad icke-småcellig lungcancer där det i dag rekommenderas immunhistokemiskt test som del av underlaget för behandlingsbeslut för vissa läkemedel. Målriktad terapi vid EGFR-mutation och immunterapi vid högt PD-L1-uttryck (och avsaknad av EGFR-mutation och ALK-fusion) används därtill adjuvant efter kirurgi, varför molekylärpatologisk testning är aktuellt även vid tidigt stadium.

Det finns vetenskapligt underlag för och klinisk erfarenhet av att påvisa molekylärgenetiska förändringar på både cytologiskt och histologiskt material, medan underlaget fortfarande är något begränsat för immunhistokemi för PD-L1 på cytologi. Lokal validering av prediktiva analyser (såväl immunfärgning som FISH och sekvensering) rekommenderas för cytologi då processning av materialet kan skilja sig åt mellan avdelningar och det kan påverka kvaliteten.

Det finns olika metoder för att påvisa EGFR-mutation, t.ex. massiv parallellsekvensering/NGS (next generation sequencing) och PCR-baserade metoder. Immunhistokemisk färgning och FISH har tidigare testats som alternativa metoder för EGFR-analys, men är inte behandlingsgrundande och rekommenderas därför inte. Genrearrangemang/translokation kan detekteras med FISH, immunhistokemisk färgning, NGS (oftast på RNA-nivå) eller PCR-baserade analyser. För ALK är immunhistokemi ensamt tillräckligt för detektion (med kompletterande FISH eller annan metod endast vid ej konklusivt resultat). Erfarenheter från bl.a. NordiQC:s program för extern kvalitetskontroll (Run39, 2013) har visat svårigheter med att optimalt påvisa ALK i lungadenokarcinom med klon ALK1 jämfört med klon D5F3 och 5A4, där den förstnämnda finns som CE-IVD-märkt kit och därför rekommenderas. För ROS1 (klon SP384 eller D4D6, där den förstnämnda finns som CE-IVD-märkt kit och därför rekommenderas) och NTRK kan immunhistokemi användas för screening men med bekräftande FISH eller NGS/PCR-baserad teknik vid positivt resultat.

Det finns olika tester för PD-L1 som använts i studier för de olika aktuella läkemedlen, med olika antikroppskloner som är testade på delvis olika plattformar och med olika cutoff-nivåer för positivt test. Minst 100 utvärderbara tumörceller rekommenderas oavsett test. Klon 28-8, 22C3 och SP263 finns som CE-IVD-märkta kit och är enligt jämförande studier så pass lika att vilken som bör kunna användas som grund för de tre läkemedlen som kopplade till testerna (nivolumab, pembrolizumab, adjuvant atezolizumab, durvalumab och cemiplimab). Detta medger också att det går att välja antikropp som är utprovad på den plattform (i enlighet med CE-IVD-märkning) som finns att tillgå på den enskilda patologavdelningen. Klon SP142 (kopplat till atezolizumab i ej adjuvant situation) skiljer sig däremot från övriga nämnda och kan inte ersättas av någon annan klon. Detta innebär att om testning önskas specifikt inför atezolizumab (icke adjuvant behandling) så bör SP142 användas. Vid detta test ingår även utvärdering av tumörassocierade immunceller (vilket inte går att utvärdera vid cytologiskt prov).

Generellt rekommenderas testning av all icke-småcellig lungcancer. Inklusionskriterierna för testning på biopsi och cytologi bör generellt vara generösa pga. möjligheten av samplingartefakt vid heterogena tumörer och diagnostisk osäkerhet. Exempelvis rekommenderas testning vid bild av storcellig neuroendokrin cancer på biopsi/cytologi. Som regel testas annars inte neuroendokrina tumörer eller cancer av spottkörteltyp vid säker diagnos. Förfrågan från kliniker och lokal rutin styr dock, och för patienter som aldrig rökt och/eller är yngre önskar kliniker oftast en molekylärpatologisk analys oavsett histologisk typ av lungcancer. Likaså får lokal rutin styra vad som är lämplig åtgärd om en eller flera analyser inte är möjliga att utföra. Exempelvis kan komplettering med riktade fusionsgensanalyser bedömas vara av mindre värde om multiplex testning inte fungerat och skivepitelcancer har kunnat fastställas som diagnos. För en patient som bedöms som lämplig för målriktad terapi bör oftast ett nytt prov övervägas.

Testning direkt vid diagnos (reflextestning vid patologavdelningen), och i första hand parallellt med diagnostiska tilläggsanalyser, rekommenderas starkt för att få rimliga svarstider och minimal vävnadsåtgång. Testning bör ske vid initial diagnos men även upprepas vid progress, recidiv eller metastas om patienten erhållit systemisk behandling, och då särskilt om målriktad terapi givits. Behandlingstryck medför ofta klonal evolution och selektion inom tumören med uppkomst av resistens mot den primära terapin. Fynd av resistensfaktorer (vid behov med utvidgad resistenspanel) kan göra att en ny målstyrd behandling kan väljas.

Utifrån dagens behandlingsstrategi och läkemedelsindikationer (i synnerhet då ett flertal aktuella läkemedel godkänts i första linjen) och pågående studier bör testningen omfatta åtminstone EGFR, KRAS, BRAF, MET, ERBB2, ALK, ROS1, RET, NTRK och PD-L1. Det är ovanligt att obehandlade lungtumörer har mer än en drivande mutation i det signalsystem (den s.k. MAP-kinasvägen) som idag kan hämmas med målinriktade läkemedel.

Utöver den behandlingsgrundande EGFR T790M-mutationen kan även mutationer i ALK och BRAF samt amplifiering av MET och ERBB2 vara intressanta vid behandlingssvikt/resistens efter behandling med målriktad terapi. Härav rekommenderas multiplexa analyser såsom NGS. Åtgången av prov minskas radikalt och några få snitt från ett representativ mellannålsbiopsi räcker ofta för samtliga analyser. Vidare kan svarstiderna bli rimliga då fem arbetsdagar är tillräckligt för de flesta tillgängliga teknikerna. Med nästa generations NGS-paneler (s.k. comprehensive genomic profiling) kan alla typer av behandlingsbara genetiska aberrationer (punktmutationer, fusionsgener och amplifieringar) analyseras i en och samma analys. Inom det svenska samarbetet Genomic Medicine Sweden (GMS) har en sådan panel validerats (GMS560) och implementeras nationellt via landets molekylärpatologilaboratorier under 2024.

Vid neoadjuvant behandlad tumör bör hela tumören bäddas om största mått ≤3 cm, annars bäddas åtminstone 1 bit per påbörjad cm i största mått (dvs 4 bitar från tumör 3,1–4,0 cm). Område med tumör och omkringliggande lungvävnad bör genomskäras med maximalt 5 mm tjocka snitt. Storsnitt (i första hand supermegakassett) bör användas om tumören är större än att ett helt centralt snitt (vid största tumördiameter) från tumören får plats i vanlig kassett eller om det bedöms som nödvändigt för att med säkerhet kunna avgöra tumörstorlek, utbredning eller andra fynd som påverkar stadium/handläggning. Baserat på mikroskopi anges för område där tumör varit (dvs exkl. omkringliggande reaktiva förändringar), utifrån samtliga undersökta områden/glas tillsammans, andel (1) viabel tumör, (2) nekros respektive (3) stroma (inkl. inflammation och fibros) i 10%-intervall (men exakt procent om <5%) där summan av de tre ska bli 100%. Viabel tumör ≤10% räknas som ”major pathologic response”, ingen viabel tumör som ”complete pathologic response” b89ee2af-504d-4be6-b6df-9cb5cd01b2ab5315589390657.