Lungcancerscreening

Screening innebär att en individ utan symtom undersöks för att identifiera en sjukdom i tidigt stadium. Den ideala screeningmetoden skall ha hög sensitivitet för upptäckt och hög specificitet, dvs. få falskt positiva test. Metoden skall i sig inte innebära någon ökad risk för individen, t.ex. höga stråldoser, och skall vara ekonomiskt försvarbar 336cbf2f-6678-4a2d-856a-f6e75bb37600339061590614. Det viktigaste målet med screening är att minska mortaliteten i sjukdomen.

Överlevnaden vid lungcancer är direkt relaterad till vilket stadium sjukdomen diagnostiseras i, ju lägre stadium, desto bättre chans till överlevnad. Det är mycket som talar för att screening genom tidig upptäckt skulle kunna vara en bra metod för att minska mortaliteten i lungcancer a0ebff51-5930-4de8-808b-0fddf1760c61349061590614:

• Sjukdomen har hög morbiditet och mortalitet.
• Det är en vanlig tumörsjukdom.
• Det finns en dominerande riskfaktor, dvs. rökning, som möjliggör screening av en definierad riskpopulation.
• Lungcancer är asymtomatisk under en betydande del av förloppet och kurativ terapi är möjlig endast i de tidigare och då oftast asymtomatiska stadierna.

Detta är vanliga felkällor när screening används för att identifiera tumörsjukdomar i tidiga stadier:

• ”Lead-time bias” – tumören upptäcks i ett tidigare skede av sjukdomsförloppet men patienten avlider vid samma tidpunkt som utan screening. Detta innebär att patienten lever längre med vetskap om sjukdomen.
• ”Length-time bias” – screeningen upptäcker mindre aggressiva tumörer, medan mer aggressiva tumörer upptäcks vid symtom, vilket innebär att de tumörer som upptäcks vid screening får en skenbart bättre prognos.
• Överdiagnostik, dvs. att mycket långsamt progredierande tumörer upptäcks vid screening. Ett antal av dessa kommer då aldrig att ge patienten besvär.

Vinsterna i form av minskad mortalitet skall självfallet vara avsevärt större än de risker som screeningen kan innebära. Detta är exempel på sådana risker:

• Upptäckt av förändringar som inte är lungcancer men som kräver invasiv diagnostik eller kirurgi som är associerad med medicinska risker. I National Lung Screening Trial 4b696a8e-80ec-40d5-a9c4-e7515fc79be9359061690614 (se nedan) med 53 000 deltagare var incidensen falskt positiva fynd 96 %, dvs. fynd som utgjordes av annat än lungcancer. 11 % av samtliga positiva fynd krävde invasiv diagnostik.
• Exponering för joniserande strålning i ett screeningprogram kan i sig medföra en ökad risk för cancerutveckling även om stråldosen vid en enstaka undersökning är låg. Den huvudsakliga exponeringen för strålning förekommer i den grupp som behöver uppföljande radiologiska undersökningar.
• Upptäckten av falskt positiva förändringar med åtföljande uppföljning och eller diagnostik kan orsaka onödig oro och ångest genom rädslan för att ha lungcancer.

Sex randomiserade studier och en icke randomiserad studie har försökt svara på om lungröntgen kan användas som screening för lungcancer, antingen enbart lungröntgen eller i kombination med sputumcytologi. En Cochraneanalys har visat att screening med lungröntgen inte signifikant påverkade den totala överlevnaden 037c83c8-82b9-4bb0-916e-bef93e2cd173369061790614.

Ett intressant försök var Mayo Lung Project där man utvärderade screening med lungröntgen och sputumcytologi hos manliga rökare (n = 10 993) under sex år 791b076d-f5e2-4e3d-98b1-bef69b2d64e5379061790614. Efter denna tid hade 206 lungcancrar upptäckts i screeningarmen jämfört med 160 fall i kontrollgruppen. Vid 20 års uppföljning hade man en något högre dödlighet i den screenade gruppen (4,4 jämfört med 3,9 dödsfall/1 000 patientår). Studien har kritiserats, men resultaten stöder hypotesen att man överdiagnostiserar långsamväxande lungcancrar.

Fram till augusti 2011 fanns endast kohortstudier av screening med lågdos-DT publicerade. En av dessa, I-ELCAP, är ett samarbete mellan 38 centrum i fem länder 938e4e07-730e-45c2-9422-f616ccd43c42389061890614. Totalt 31 567 symtomfria individer med en rökexponering motsvarande > 10 packår screenades med en baslinje-DT, och 27 456 följdes med årliga DT-undersökningar. Positiva fynd som motiverade uppföljande undersökningar noterades i 13 % av initiala DT-undersökningar och i 5 % av de uppföljande undersökningarna. Totalt 484 fall av lungcancer diagnostiserades, varav 412 var stadium I, och 405 av dessa upptäcktes vid den initiala undersökningen. Betydelsen av denna studie var att visa att det är möjligt att genomföra DT-baserad screening i stor skala och att man med lågdos-DT upptäcker fler tumörer än med konventionell lungröntgen. Effekterna på lungcancermortaliteten kunde dock inte bedömas i denna studie.

I augusti 2011 publicerades The National Lung Screening Trial (NLST) 4b696a8e-80ec-40d5-a9c4-e7515fc79be9359061890614, i vilken 53 454 personer inkluderades och randomiserades till antingen screening med lågdos-DT eller konventionell lungröntgen. Den studerade populationen var personer mellan 55 och 74 år med en rökanamnes motsvarande minst 30 paketår. Studien är den första som visar att lungcancerscreening kan medföra en minskad mortalitet i sjukdomen. Den relativa riskreduktionen för mortalitet i lungcancer var 20 % om lågdos DT användes som screeningmetod jämfört med konventionell lungröntgen, och den totala mortaliteten minskade med 6,7 %. Baserat på resultaten i NLST har American Society for Thoracic Surgery presenterat riktlinjer för screening som rekommenderas för tidig upptäckt av lungcancer b6463659-0647-42f1-9707-6f6f61d95ca2399061890614.

Studien har väckt stor uppmärksamhet, och har bl.a. resulterat i att International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC) har genomfört en workshop angående lungcancerscreening a24686f8-0755-4321-8f3b-60f5e741036b409061890614.
Man fastslog att data från NLST är valida, men att betydande frågor kvarstår att belysa innan eventuell lungcancerscreening kan implementeras i stor skala internationellt. Sådana frågor handlar bl.a. om att

• identifiera den population som har bäst nytta av screening
• undersöka kostnadseffektivitet av DT-screening
• harmonisera DT-screeningprotokoll avseende utförande och volumetrisk analys
• definiera värdet av uppföljningstekniker, standardisera utförandet och definiera adekvat sekvens
• definiera optimal kirurgi för screeningupptäckta noduli
• definiera optimala screeningsintervall och antal undersökningar för både screeningspositiva och negativa fynd
• bilda forum för att uppmuntra forskningssamarbete, för att förbättra utfallet och reducera kostnader.

Man var också eniga om att rökavvänjningsprogram skall kopplas till screening för att optimera utfallet.

I ett annat projekt – PLCO Screening Trial – har kriterier för urval av studiepopulationen validerats och jämförts med NLSLT d3960167-19b9-4dea-be4f-bde9bf32ccb0419061890614. Urvalet av deltagare i PLCO baserades på en mängd faktorer såsom ålder, ras/etnicitet, utbildningsnivå, BMI, förekomst av KOL, tidigare cancer, lungcancer i familjen och rökexponering. Med detta urval för screening var sensitiviteten 83 % i PLCO jämfört med 71 % i NLST, och det positiva prediktiva värdet ökade från 3,4 % till 4 % utan att specificiteten minskade. Författarna till NLST har också i en reviewartikel angående screening faae0339-e1d5-47e9-8f32-e7567be88607429061890614 konkluderat att det finns en synergi mellan screening och rökavvänjningsåtgärder. Det finns således behov av att bättre definiera populationen, frekvens av undersökningar och att förbättra metoder för att diskriminera mellan benigna och potentiellt maligna fynd.

I januari 2020 publicerades huvudresultaten av Nelson-studien, som genomfördes i Nederländerna och Belgien 39b2d772-ea4d-48d9-9df7-4c70329c5b04439061890614. Under perioden 2003–2006 inkluderades 15 789 individer (13 195 män, 2 594 kvinnor) i åldern 50–74 år och med en rökexponering motsvarande minst 15 paketår, och de randomiserades till screening med lågdos datortomografi vid fyra tillfällen (vid år 0 samt efter 1,3 och 5,5 år) eller ingen screening. Vid uppföljning 2015, efter minst 10 observationer, var incidensen av lungcancer hos män 5,58 fall per 1 000 personår i screeninggruppen och 4,91 fall per 1 000 personår i kontrollgruppen. Kumulativ relativ risk för död i lungcancer var 0,76 (0,61–0,94; p = 0,01) i screeninggruppen jämfört med kontrollgruppen. Hos kvinnor var den relativa risken för lungcancerdöd 0,67 (0,38–1,14). Resultaten visar således en minskad mortalitetsrisk motsvarande 24 % hos män och antyder en ännu större riskreduktion hos kvinnor.

Även långtidsöverlevnadsdata från en italiensk screeningsstudie MILD publicerade 2019 d9c7f00d-5ef9-4bbf-85c2-fe0ff2126254449061890614 stödjer en positiv effekt av screening med LDCT på reduktion av lungcancermoralitet. I denna studie deltog 4099 personer varav 2367 i screening arm (1190 årliga kontroller med LDCT och 1186 kontrollerade vartannat år till 6 år) och 1723 i kontroll arm, i ålder över 49 år med en rökexponering över 20 paketår. Analys av överlevnadsdata vid 10 år har visat 39% riskreduktion för lungcancermortalitet (HR 0.61; 95% CI 0.39-0.95) och 58% riskreduktion för lungcancermortalitet vid 10 års kontroll jmf med 5 års kontroll (HR 0.42; 95% CI 0.22-0.79).

De sammanslagna resultaten av flera randomiserade studier, ffa NLST och NELSON visar att screening med lågdos DT i en högriskpopulation kan minska risken för lungcancerdöd, och motiverar införande av lungcancerscreening i Sverige.

En dialog mellan Svenska planeringsgruppen för lungcancer och Socialstyrelsen har pågått sedan 2019 angående införandet av Lungcancerscreening i Sverige. Ett studiesynopsis för nationellt införande av lungcancerscreening har författats av Planeringsgruppen för lungcancer i Sverige och presenterades för SoS juni 2021. Baserat på data från befintliga studier föreslås att lågdos DT inom lungcancerscreeningsprogram skall utföras vid starten och därefter vartannat år till 74 års ålder eller lungcancerdiagnos. Screening skall avslutas om det passerat 20 år efter rökstopp men åtminstone 3 kontroller skall erbjudas dessa personer vilket skall gälla även dem som fyllt 74 år under screeningsprogrammet. Rökavvänjningsprogram skall erbjudas alla aktiva rökare. Man skall skapa screeningsbiobank för samling av blod/plasma från screenad population.   Med utskick av enkäter till ca 3 miljoner individer i ålder 50–74 år och med estimerad svarsfrekvens på 30% samt beräknad uppfyllelse av screeningskriterier bland 12% skulle det innebära om ca 37 500 screeningsomgångar per år nationellt.

Socialstyrelsen ifrågasätter inte det vetenskapliga underlaget som beskriver nyttan av lungcancerscreening. Däremot bedömer man att underlaget för lungcancerscreening inte uppfyller Socialstyrelsens kriterier för fortsatt utredning av en allmän rekommendation om screening huvudsakligen pga att screeningspopulationen bestäms av en livsstilsfaktor.

SoS efterlyser svenska implementeringsstudier som skall kunna belysa många frågor rörande lungcancerscreening i en Svensk kontext, bl a hur man når riskpopulationen, mer exakta siffror rörande andelen som svarar på utskick, andelen som uppfyller screeningskriterierna, andelen som kommer till undersökning, andelen som faller ut positiva i screeningen och andelen falskt positiva, konsekvensen av omhändertagande av och frekvensen av falskt positiva fynd mm.

Svenska planeringsgruppen för lungcancer rekommenderar att snarast möjligt starta regionala implementeringsprojekt för att kunna besvara ovannämnda relevanta frågor och öppna grund för en nationell implementering av lungcancerscreening i Sverige.

Inom RCC Stockholm-Gotland startades september 2022 ett pilotprojekt för lungcancerscreening i Sverige (PLUS). Ca 1000 kvinnor i ålder 55–74 år får en enkät hemskickad med frågor rörande rökanamnes och de kvinnor som uppfyller kriterier för inklusion i LDCT screening erbjudes deltagande i studien. Till november 2023 har enkäter skickats till nära 27 000 kvinnor, 33% av dem svarade på enkäter och 10% uppfyllde screeningskriterier. 650 kvinnor har blivit screenade till november 2023 och av dessa har 6% blivit remitterade till Lungonkologiskt center för utredning och 11% planerats för LDCT kontroll om 6–12 månader. 5 kvinnor har opererats för lungcancer i tidigt skede. Slutrapport beräknas vara klar under 2025. Utökning av projektet planeras med inklusion av ytterligare 1000 individer inklusive män.

En implementeringsstudie för lungcancerscreening i samarbete med RCC planeras även inom Norra och Västra sjukvårdsregionerna. Målsättningen är att screena 1000 personer i vardera region under 2 års tid. Inklusionen skall ske enligt samma kriterier som i planeringsgruppens studiesynopsis. Personer skall kallas från olika socioekonomiska områden enligt statistiska centralbyråns geografidatabas (Reg So) och projektet skall kombineras med rökavvänjningsåtgärder.