Symtom och kliniska fynd

Hosta med eller utan slem är en mycket vanlig sökorsak i primärvården och beror oftast inte på lungcancer men det är ett av de vanligaste lokalsymtomen vid lungcancer. Eftersom hosta är ett ospecifikt symtom feltolkas det ofta som rökhosta eller luftvägsinfektion. Hosta kan vara ett tidigt symtom på lungcancer beroende på slemhinneulceration eller på att en liten intrabronkiell tumör fungerar som en främmande kropp. En etablerad bronkithosta som ändrar karaktär och blir alltmer irriterande, eller upplevs av patienten som en ”långdragen förkylning”, bör väcka misstanke och föranleda vidare utredning med i första hand datortomografi av torax alternativt lungröntgen. Hosta förekommer som debutsymtom i 45–75 % av lungcancerfallen.

Hemoptys beräknas uppträda hos <1 % av patienter som söker primärvården. Hemoptyser har oftast andra orsaker än lungcancer, t.ex. bronkit, bronkiektasier, lungemboli eller tuberkulos men lungcancer förekommer. Enligt retrospektiva studier har hemoptys ett positivt prediktivt värde för lungcancer på 3–10 % i primärvården ad5d0303-c87d-450e-8d93-72b6fafafd17479063190628158ba4cc-c69c-4718-84de-030d7110f73c489063190628307f74c1-7e69-46be-b4f7-ec6031be7a90499063190628. Det positivt prediktiva värdet för lungcancer ökar vid upprepade tillfällen av hemoptys 846202cd-40bb-4d1b-8a5a-d55167d862cc509063190628. Vid hemoptys och normal lungröntgen är lungcancer bakomliggande orsak i 2,5–9 % av fallen och undersökningen bör därför kompletteras med datortomografi av thorax. Hemoptys som debutsymtom vid lungcancer anges förekomma med en frekvens varierande mellan 25 och 35 % och förekommer oftare i senare skeden av sjukdomsförloppet. Större blodmängder är ovanligt och oftast ses endast blodstråk i det upphostade slemmet.

Dyspné eller andnöd är ett mycket vanligt symtom i primärvården och beror ofast på andra orsaker än lungcancer som t.ex. kronisk obstruktiv lungsjukdom(KOL), astma, lunginflammation, hjärtsvikt, ischemisk hjärtsjukdom m.fl. men lungcancer föreommer.

Dyspné är dock ett vanligt symtom vid lungcancer (37–58 %) och kan orsakas av flera olika mekanismer såsom kompression av luftvägar, obstruktiv pneumonit, atelektas, pleuraexsudat, lymfangitis carcinomatosa, perikardexsudat, tumörkompression av lungartär och paraneoplastisk tromboembolisjukdom, eller interkurrenta sjukdomar såsom hjärtsvikt och KOL. Stridor kan vara ett debutsymtom vid kompression eller obstruktion av huvudbronker eller trakea.

Pleuritisk ipsilateral toraxsmärta kan orsakas av obstruktiv pneumonit, pleurakarcinos eller cancerassocierad emboli. Persisterande lateraliserad fokal toraxsmärta förorsakas oftast av tumöröverväxt på pleura parietalis eller toraxvägg. En intermittent dov mer diffus toraxvärk förekommer, oftast lokaliserad centralt eller på samma sida som tumören utan att överväxt har påvisats. Den anses vara utlöst från peribronkiella nerver, sannolikt medierad via vagusnerven, och utesluter inte radikal resektion.

Pancoasttumör (sulcus superior-tumör) förorsakar ofta svårdiagnostiserad smärta lokaliserad till skulderregionen beroende på tryck eller infiltration av plexus brachialis, framför allt C8-Th2. Värken kan också förläggas till skapularegionen, ulnara delen av överarm eller underarm och ulnara fingrarna. Patienten har ofta utretts för långvarig skuldervärk innan rätt diagnos fastställs och lungröntgen kan initialt enbart visa en diskret apikal pleuraförtjockning. Utbredningen av en Pancoasttumör framställs bäst med MRT.

Mer eller mindre uttalad aptitlöshet har rapporterats av ungefär hälften av patienter med lungcancer som ingår i kliniska behandlingsstudier. Andelen med viktnedgång är lägre, men ökar med progressionen av sjukdomen. Mekanismen bakom anorexi och kakexi vid cancer är komplex, och omfattar bl.a. abnorm aptitkontroll, näringsupptag och metabolisering. Tillståndet är beroende av en mängd tumörassocierade cytokiner såsom tumour necrosis factor-alpha (TNF-alfa), interleukin 1 och 6 (IL-1, IL-6) och interferon-gamma (IFN-gamma). Viktnedgång vid lungcancer är ett generellt ogynnsamt prognostiskt tecken, oavsett vilken behandling som planeras.

Onormal trötthet eller orkeslöshet är sannolikt det vanligaste allmänsymtomet vid lungcancer. Måttlig eller uttalad trötthet rapporteras av mer än 50 % av patienterna, och endast 10 % negerar symtomet helt. Siffrorna kan dock vara svårvärderade då någon grad av trötthet är vanlig i undersökningar även bland normalbefolkningen och diagnosen ”Sjukdomskänsla och trötthet” är bland de fem vanligaste symtomdiagnoserna i primärvården.

Trötthet och orkeslöshet vid lungcancer är starkt associerad till andra sjukdoms- och behandlingsrelaterade faktorer, t.ex. tumörbörda och performance status. Svårighetsgraden kan variera med effekten av tumörbehandlingen, men är i avancerade stadier av sjukdomen ofta ett dominerande kliniskt problem, tillsammans med anorexi, smärta och dyspné.

Mekanismerna bakom tumörrelaterad trötthet är komplexa, och symtomet inkluderar både fysiska och emotionella komponenter. Viktigt är att urskilja behandlingsbar depression som kan manifesteras kliniskt som onormal trötthet.

Persisterande eller intermittent feber ses inte sällan som ett allmänsymtom eller paramalignt fenomen till följd av frisättning av TNF-alfa, interleukiner och andra cytokiner som kan inducera en inflammatorisk reaktion. ”Tumörfeber” fluktuerar ofta över dygnet med toppar kring 38–38,5 grader. I praktiken är det ofta svårt att differentiera mellan tumörfeber och feber som är förorsakad av tumörassocierad infektion, t.ex. vid en avstängd bronko­pneumoni. Tumörfeber är därför oftast en uteslutningsdiagnos i avsaknad av känt infektionsfokus efter negativa odlingar och uteblivet terapisvar på antibiotikabehandling. Tillståndet svarar ofta gynnsamt på steroider, men dessa kan också tillfälligt maskera symtomen på en underliggande infektion och behandlingseffekten av steroider är därför inget tillförlitligt diagnostiskt kriterium för att utesluta infektion.

Förekomsten av depression vid lungcancer har angivits till ca 20 %. Jämfört med normalbefolkningen är detta en hög andel. I de flesta fall rör det sig dock inte om psykiatrisk sjukdom, utan om reaktiva tillstånd som samvarierar med svårighetsgraden av cancersjukdomen. Uppmärksamhet på depressiva tillstånd vid cancer är en förutsättning för adekvat omhändertagande av patienten. Terapimöjligheterna inkluderar psykosociala stödåtgärder och farmakologisk behandling.

Heshet och dysfagi pga. recurrenspares.

Lungcancer är den primära orsaken till stämbandspares hos vissa patienter. Vanligast vid vänstersidig lungcancer med direkt inväxt eller körtelmetastasering till aortopulmonella fönstret. Fyndet innebär nästan alltid inoperabilitet. I sällsynta fall förekommer bilateral recurrenspares med akut dyspné och tecken på högt andningshinder. Förutom nedsatt röstfunktion och heshet kan påverkan på recurrensnerven medföra svaghet i svalgmuskulaturen, bristande öppning av övre esofagussfinktern och nedsatt känsel i struphuvudet. Detta kan leda till sväjningssvårigheter med ökad risk för felsväljning eller aspiration.

Phrenicuspares förorsakar ipsilateral diafragmapares. Vitalkapaciteten minskar och patienten kan uppleva dyspné. Phrenicuspares klassificeras som T3-tumör och innebär inte a priori kontraindikation mot kirurgi.

Horners syndrom med mios, ptos, enoftalmus och ofta ipsilateral anhidros orsakas av tryck på eller infiltration av sympaticus ganglion stellatum, oftast som delsymtom vid Pancoasttumör. I tidigt skede kan man se ipsilateral mydriasis och hyperhidros beroende på nervirritation och sympatisk överstimulering. Tilltagande destruktion av ganglion stellatum ger mios, anhidros och kontralateral hyperhidros.

Plexus brachialis-påverkan – se ovan under Pancoasttumör.

Kompression av eller tryck på n. vagus kan orsaka en svår smärta som förläggs till ansiktet omkring örat eller temporalt, nästan alltid på höger sida. Smärtan brukar försvinna efter strålbehandling eller kirurgi.

Vena cava superior-syndrom kan ses som venös distension och svullnad inom hals, huvud och armar och ett pletoriskt utseende. Svullnaden är mest uttalad på morgnarna. Dyspné är det vanligaste första symtomet. Obstruktion ovan v. azygos inflöde i vena cava superior ger venös distension av arm och halsvener med dilaterade kollateraler inom övre delen av torax. Obstruktion nedom azygosinflödet ger en allvarligare klinisk bild med dilaterade kollateraler inom bukväggen (caput medusae), eftersom hela venåterflödet sker via vena cava inferior. Venös stas och kompression kan leda till komplicerande trombos.

Lungcancer är orsaken till ca 75 % av fallen med v. cava superior-syndrom. Småcellig lungcancer är den vanligaste lungcancertypen och förorsakar 40–50 % av fallen. Andra orsaker är malignt lymfom, primära mediastinala maligna tumörer eller annan metastatisk cancer. Benigna orsaker är sällsynta.

För handläggning av v. cava superior-syndrom hänvisas till kapitlet om symtomlindrande behandling.

Överväxt på perikard eller myokard. De vanligaste kliniska symtomen på perikardengagemang är andfåddhet och bröstsmärta. Arytmier, som sinustakykardi och supraventrikulära takyarytmier förekommer. Perikardexsudat med tamponadrisk visar sig kliniskt med stigande hjärtfrekvens och sjunkande blodtryck och kan kräva akut perikardtappning och oftast inläggning av tillfälligt dränage.

Direkt mediastinal tumörinväxt eller mediastinal lymfkörtelmetastasering kan ge esofaguspåverkan med dysfagi. Lokala palliationsmöjligheter består av extern radioterapi, brakyterapi särskilt vid tumörinväxt i esofagus, esofagusstent eller PEG (perkutan endoskopisk gastrostomi).

Mediastinal lymfatisk tumörobstruktion kan förorsaka lymfangitis carcinomatosa och pleurautgjutning.

Hos patienter vars cancersjukdom debuterar med hjärnmetastassymtom är lungcancer orsaken i ca 70 % av fallen. Majoriteten av CNS-metastaser är supratentoriella (ca 80–85 %) med en predilektion för frontalloberna. Resterande är infratentoriella, framför allt lokaliserade till cerebellum. Småcellig cancer, adenokarcinom och storcellig cancer visar den största benägenheten för CNS-metastasering. Symtombilden är mångfacetterad med huvudvärk (ca 50 %), illamående/kräkningar, personlighetsförändring, epileptiska anfall, dubbelseende och andra synstörningar, yrsel/ataxi, fokala bortfallssymtom, konfusion m.m. Huvudvärken är initialt typiskt återkommande, särskilt på morgonen, och ökar successivt i duration och frekvens. Steroider insätts i högdos för att minska omgivande ödem och symtom (se även kapitlet om symtomlindrande behandling). Vid begränsat antal och små metastaser kan stereotaktisk radioterapi eller gammaknivsbehandling övervägas. Vid multipla metastaser ges som regel helhjärnsbestrålning, förutsatt att patientens tillstånd och prognos medger detta (se även kapitel 13 Strålbehandling).

Lungcancer är den vanligaste orsaken till epidurala metastaser med medullakompression. Mer än 95 % av patienterna debuterar med ryggvärk, som kan vara radikulär, innan neurologiska bortfallssymtom eller autonom dysfunktion tillstöter. Det har visats att patienter med värk och påvisad kotmetastas på skelettröntgen i över 50 % av fallen har extradural medullakompression även vid normal neurologisk undersökning. Tidigt insatt behandling med steroider i högdos samt radioterapi och/eller dekompressiv stabiliserande kirurgi, helst då innan utveckling av neurologiska bortfallssymtom, medför att majoriteten av patienterna förblir uppegående under resterande sjukdomstid. Tillstötande ryggvärk hos en lungcancerpatient bör därför utredas skyndsamt med MRT för uteslutande av medullakompression.

Leptomeningeal karcinomatos förekommer framför allt vid relaps av småcellig lungcancer och adenocarcinom med EGFR-mutation. Det kan orsaka en skiftande symtomatologi med huvud- och ryggvärk, mental påverkan, extremitetssvaghet, sensorisk neuropati och autonom dysfunktion. Prognosen är dålig.

Skelettmetastasering förekommer hos ca 25 % av patienterna med vanligaste lokalisationerna kotor (70 %), bäcken (40 %) och femur (25 %). Majoriteten är osteolytiska men osteoblastiska metastaser förekommer, framför allt vid adenokarcinom och småcellig cancer. I sällsynta fall ses monoartikulär artrit med metastasering till juxtaartikulärt ben, exempelvis knä och höftleder.

Benmärgsmetastaser förekommer hos ca 20 % av patienter med nydiagnostiserad småcellig lungcancer. Endast få patienter med benmärgsmetastaser har förändringar i perifert blod: anemi, förekomst av omogna vita blodkroppar och trombocytopeni. Lungcancer med trombocytopeni utan annan känd förklaring bör föranleda misstanke om spridning till benmärg.

Metastaser till levern är likaledes vanligt förekommande, ca 35 % i obduktionsmaterial. Kliniskt medför levermetastasering ofta inga specifika symtom men förhöjda leverenzymer, särskilt ALP, är ett vanligt biokemiskt fynd (ca 70 %). Levermetastaser kan ge gallstas, och ERCP kan då övervägas med stentning. Större metastaser kan även ge buksmärtor. Vid utbredd levermetastasering finns i sällsynta fall beskrivningar av cancerassocierad laktatacidos med takypné och cirkulatorisk påverkan. Typiska biokemiska fynd är då förhöjt plasmalaktat och metabolisk acidos med kompensatorisk respiratorisk alkalos.

Binjuremetastasering förekommer i hög frekvens vid lungcancer, och anges till 25–40 % i obduktionsmaterial. Binjuremetastaser är oftast kliniskt tysta och ger sällan endokrina effekter. Metastaseringen sker oftast till binjuremärgen, vilket sannolikt är orsaken till att kliniska tecken på hypofunktion (Addison) är ovanligt men kan förekomma.

Den höga frekvensen av lever- och binjuremetastasering motiverar att metastasutredningen vid lungcancer bör omfatta övre delen av buken (se utredningskapitlet).

Syndrome of inappropriate ADH secretion (SIADH) förekommer vid småcellig lungcancer med en kliniskt symtomgivande frekvens av 1–5 %. Den subkliniska frekvensen är betydligt högre. Förhöjd ADH-produktion kan påvisas hos 60–70 % av patienterna, och beror till 50 % på ektopisk produktion, och till 50 % på onormalt hög insöndring från hypofysen som en följd av störd kemoreceptorkontroll.

Biokemiskt karakteriseras syndromet av hyponatremi i frånvaro av ödem, låg osmolalitet i plasma (< 270 mOsm/kg) och koncentrerad urin. S-kreatinin, urea, urat och albumin är också ofta samtidigt sänkta. Snabbheten i utvecklingen av tillståndet bestämmer symtombilden vid hyponatremi. Tidiga kliniska symtom inkluderar anorexi och illamående/kräkningar vilka kan uppstå redan vid S-Na < 130 mmol/l. Vid uttalad hyponatremi (S-Na < 115 mmol/l) utvecklas cerebralt ödem med huvudvärk, konfusion, irritabilitet, kramper och slutligen koma.

Andra orsaker såsom hypotyreos, binjuresvikt eller pseudohyponatremi bör uteslutas. Vissa läkemedel, såsom SSRI, karbamazepin, fentiazinderivat, tricykliska antidepressiva, klorpropamid, klofibrat, vinkristin, oxytocin och tiazider kan förorsaka eller bidra till syndromet.

För handläggning av SIADH hänvisas till kapitlet om symtomlindrande behandling.

Vid småcellig lungcancer förekommer ektopisk ACTH-produktion hos 30–50 % av patienterna, med kliniska manifestationer hos knappt 5 %. Den förhöjda ACTH-produktionen kan ge ett Cushing-liknande syndrom, med terapiresistent hypokalemisk alkalos, glukosintolerans, hypertension, ödem och proximal myopati. Myopatin drabbar typiskt bäckengördeln, vilket tidigt medför svårighet att resa sig upp från sittande eller gå uppför en trappa.

Kliniskt manifest ektopiskt ACTH-syndrom är en ogynnsam prognosfaktor vid småcellig cancer, och kemoterapin kompliceras i högre frekvens av opportunistiska infektioner, särskilt invasiva svampinfektioner och pneumocystis carinii, sannolikt beroende på prolongerad exposition för höga kortikosteroidnivåer. En föreslagen behandling är cytostatika kombinerat med ketokonazol, som blockerar den excessiva kortikosteroidproduktionen.

Hyperkalcemi vid lungcancer kan bero på osteolytiska skelettmetastaser eller endokrin aktivitet i tumören. Hyperkalcemi som paramalignt fenomen, dvs. utan relation till skelettmetastasering, ses oftast vid skivepitelcancer. Ca 15 % av patienter med denna tumörtyp utvecklar paramalign hyperkalcemi under sjukdomsförloppet. Hyperkalcemin orsakas av ektopisk syntes och frisättning av paratyreoideahormonrelaterad peptid (PTH-rP), som orsakar osteoklastaktivering med skelettresorption och ökad renal tubulär kalciumreabsorption. Dessutom ses inhiberad natriumreabsorption med polyuri och dehydrering.

Den kliniska bilden domineras av CNS-symtom, gastrointestinala symtom och dehydrering. CNS-symtomen kan simulera CNS-metastasering, och utgörs av irritabilitet, huvudvärk, dåsighet, konfusion och i uttalade fall koma. Vanligaste gastrointestinala symtom är anorexi, illamående/kräkningar, obstipation och buksmärtor.

Paramalign hyperkalcemi vid lungcancer är en mycket ogynnsam prognosfaktor. Medianöverlevnaden utan tumörspecifik behandling brukar vara kort, omkring 30–45 dagar.

I sällsynta fall, framför allt vid storcellig cancer och adenokarcinom, ses ibland smärtsam gynekomasti, som är associerad med ektopisk produktion av koriongonadotropin (HCG).

Ett flertal olika neurologiska syndrom förekommer vid lungcancer, särskilt vid småcellig cancer. Symtomen anses uppkomma via autoimmuna mekanismer. Diagnosen paramalignt autoimmunt neurologiskt syndrom är en uteslutningsdiagnos och förutsätter att andra orsaker såsom CNS-metastaser, elektrolytrubbningar och metaboliska rubbningar, infektioner, vaskulära insulter och behandlingstoxicitet har uteslutits.

Enstaka neurologiska syndrom berörs översiktligt.

Subakut perifer neuropati är den mest karakteristiska neuropatin som är associerad med småcellig lungcancer, och kan föregå cancerdiagnosen med flera månader. Kliniskt ses oftast en kombinerad sensorisk och motorisk neuropati, fr.a. i nedre extremiteterna. Antineuronal nuclear antibody (ANNA 1) eller anti-Hu-antikropp kan vara användbara markörer för småcellig lungcancer vid detta tillstånd. Majoriteten av patienterna med paramalign neuropati, anti-Hu-antikroppar och småcellig lungcancer har begränsad sjukdom och en jämförelsevis god prognos. Neuromyopatin kan progrediera trots behandlingsinducerad tumörremission, och i en sådan situation kan behandling med kortison och plasmaferes prövas.

Autonom neuropati ses också oftast vid småcellig lungcancer, och kännetecknas av ortostatisk hypotoni, blåsrubbning, störd svettningsreaktion och intestinal pseudoobstruktion (Ogilvies syndrom). Även här har man funnit autoantikroppar av ANNA 1-typ med specificitet mot plexus myentericus och submukösa nervplexa i mag-tarmkanalen.

Lambert–Eatons myastena syndrom (LEMS) är också starkt associerat till småcellig lungcancer. Den kliniska bilden karakteriseras av proximal muskelsvaghet, särskilt i bäckengördel och lår. Många har även muskelvärk och stelhetskänsla. Till skillnad från myastenia gravis förbättras muskelstyrkan vid ansträngning, åtminstone inledningsvis, och EMG visar en typisk bild. Syndromet kan vara manifest under lång tid innan tumören diagnostiseras. Terapeutiska möjligheter utöver kemoterapi mot underliggande tumörsjukdom saknas i stort.

Koagulationsrubbningar med kliniska manifestationer i form av tromboflebiter, djup ventrombos, lungembolier eller DIC (disseminerad intravasal koagulation) är relativt vanliga komplikationer vid lungcancer, liksom vid flera andra maligna tillstånd. I en metaanalys från 2020 konstaterar man att behandling med perorala faktor X-hämmare (apixaban, rivaroxaban och edoxaban) är likvärdigt med lågmolekylärt heparin och kan ges till cancerpatienter med venös tromboembolism. Undantaget är samtidig cytostatikabehandling, läkemedelsinteraktioner samt hjärnmetastaser 572eeb58-c0d8-4376-90ac-52d8a36301f8519064990628.

Hypertrofisk osteoartropati ses framför allt vid icke småcellig cancer. Det kan visa sig som enbart uppdrivning av fingrarnas distala falanger (clubbing) och urglasnaglar, men ibland ses också smärtor i långa rörben, som fibula, tibia, radius och ulna. Det förekommer även smärtor och svullnad av anklarna.