Tobaksprevention
Rekommendationer
- Tobaksrökning är den enskilt viktigaste orsaken till lungcancer. Att verka för att minska andelen rökare är det enskilt viktigaste primärpreventiva arbetet för att minska dödligheten i lungcancer.
- Rökstopp i samband med lungcancerdiagnos förbättrar överlevnaden för den enskilde patienten och förbättrar möjligheterna att genomföra planerad behandling.
- Den enskilde patientens tobaksbruk bör journalföras på ett adekvat sätt i samband med hälso- och sjukvårdskontakter.
- Rökande lungcancerpatienter bör erbjudas effektiv rökavvänjning
Orsakssamband mellan rökning och lungcancer
Att sluta röka i samband med lungcancerdiagnos kan öka behandlingens effektivitet, reducerar risken för sekundära tumörer och kan dubblera chansen att överleva. Läkare och andra medarbetare inom cancervården har stort förtroende och enastående möjligheter att lyfta frågan. Det finns medicinska skäl för att systematiskt dokumentera tobaksanvändning. Korta frågor kan väcka intresse och starta en behandlingsprocess som leder till rökstopp.
Karcinogener i tobaksrök fungerar inte bara som tumörinducerare utan kan också bidra till progress av tumörsjukdomen. Kan patienten sluta röka vid lungcancerdiagnos minskar dessutom risken för hjärtsjukdom, KOL, stroke och andra tumörformer. I internationella studier har andelen som röker vid lungcancerdiagnos varit mellan 20 och 30 % (21,22).
Fortsatt rökning är associerat med en signifikant ökad mortalitet (HR 2,94; KI 1,15–7,54) och återfall (HR 1,86; KI 1,01–3,41) vid tidigt stadium av icke-småcellig lungcancer. I en metaanalys visades att det rörde sig om en 5-årsöverlevnad på 33 % för dem som fortsatte röka jämfört med 70 % efter rökstopp, så chansen att överleva i fem år fördubblades efter rökstopp (23).
För småcellig lungcancer (begränsad sjukdom) var totala mortaliteten ökad (HR 1,86; KI 1,33–2,59), liksom risken att utveckla en andra tumör (HR 4,31; KI 1,09–16,98) och risken för återfall av den ursprungliga tumören (HR 1,26; KI 1,06–1,50) (23). Att sluta röka är även associerat med ökad livskvalitet, t.ex. minskat illamående vid cytostatikabehandling (24). Så gott som alla på en mottagning eller vårdavdelning kan bidra till att stödja den rökande patienten till rökfrihet, och det bör finnas en väl fungerande vårdkedja för att behandla tobaksberoendet. Läkare kan inte göra alla insatser själva men de är viktiga i vårdkedjan, inte minst eftersom de ofta blir första länken (25).
Journalföra tobaksbruket
Uppgiften om aktuell tobaksvana bör vara lätt att hitta i journalen under specifika sökord. Det minskar tendenser till att glömma frågan. Fråga om tobak i början av anamnesen, förslagsvis ihop med allmänna frågor om yrke, asbestexponering, bostadsförhållanden etc. Frågan ”Röker du?” är sällan lämplig. Den kan kännas konfronterande mot presumtiva rökare och malplacerad till den som ser ut som hälsan själv. ”Har du någonsin använt tobak?” är bättre och avslöjar om patienten är f.d. rökare (ett skäl till beröm och uppmuntran). Frågan fungerar bra även när man tror sig veta att patienten inte använder tobak (och ibland blir man överraskad).
Följ upp tobaksfrågan mot slutet av konsultationen/inskrivningen. Kontakten är då mer etablerad, kroppsundersökning och recept är klara, och man vet hur mycket tid man har på sig. Någon av dessa frågor kan då passa: ”Hur ser du på ditt tobaksbruk? Har du funderat kring din rökning? Är det OK om vi pratar några minuter om din rökning?” Beredskapen till förändring är mycket olika. ”Hur viktigt är det för dig att sluta röka? När skulle du vilja sluta? Hur beredd känner du dig att sluta just nu?” kan vara lämpliga följdfrågor.
Hög beredskap att sluta med rökning
Fråga om patientens egna tankar om hur det ska gå till; erbjud återbesök hos dig själv eller en särskild resursperson. Utforska tillsammans med patienten tidigare erfarenheter, utmaningar och svårigheter. Vill patienten veta mer om sådant som kan underlätta i framtiden? En sluta röka-plan utformas i samråd med patienten. Olika alternativ bör erbjudas, gärna i form av ett slags meny (26). Detta gäller även den kognitiva behandlingen (beteendetipsen). Självhjälpsmaterial skapar ofta en god grund – utgå från någon eller några broschyrer som du själv är förtrogen med (t.ex. Vägen till ett rökfritt liv). Material på vanligt förekommande språk bör finnas tillgängligt. Tillsammans kan ni stryka respektive lägga till nya råd så den blir personlig och anpassad till patienten. Var lyhörd och uppmuntrande! Patienten har ofta egna goda idéer om vad som passar honom eller henne. Återfallsprofylax är av värde att diskutera redan innan rökstoppet. Sluta-Röka-Linjen kan gärna användas parallellt med den egna enhetens insatser.
Låg beredskap att sluta med rökning
Lämpliga frågor kan här vara: Vad skulle kunna öka din motivation/dina förutsättningar att lyckas? Kan vi hjälpa dig med något? Vill du att jag ringer om x veckor? Vill du ha en broschyr, ett framtida återbesök?” Patienter som inte är beredda kan gärna erbjudas lungfunktionstest eller CO-mätning, eller skriva rökdagbok för att kartlägga rökvanan. CO-mätning bör inte ses som ett sätt att kontrollera patenten men kan ge värdefull biofeedback. Kanske är patienten beredd att dra ner på rökningen som ett första steg?
Motivationen och därmed förmågan att klara ett rökstopp kan förstärkas av kunskaper (26). I de fall patienten har cancer har han/hon rätt att få veta att fortsatt rökning kan påverka behandlingsresultatet negativt (25). Att berätta om andra vinster med rökstopp kan också fungera sporrande.
Rökavvänjning på vårdavdelning
Sjukhusmiljön gör det ofta svårt att röka och många avstår spontant från att röka när de ligger inne. Patienter som vårdas inneliggande på avdelning i samband med utredning och behandling bör få stöd och hjälp med att sluta röka. Nikotinläkemedel, vareniklin eller bupropion bör erbjudas patienter som är motiverade att sluta och som önskar farmakologiskt stöd. Många återfaller när de kommer hem till den vanliga miljön. Vid utskrivning bör man ta upp rökningen i samtalet och informera om de viktigaste vinsterna med fortsatt rökfrihet, t.ex. bättre behandlingsresultat och ökad överlevnad. Motiverande samtalsteknik är lämplig. Man undviker krav och pekpinnar, och i stället försöker man stimulera den inneboende motivationen. Är det praktiskt möjligt kan man med fördel stödja partnern och familjen runt patienten till rökstopp. Avdelningen bör ha lämpligt skriftligt material på svenska och på vanligt förekommande språk. Är patienten rökfri under vårdtiden är det bra att erbjuda ett uppföljande samtal, förslagsvis efter ca en vecka. Telefonsamtalet kan fungera som en sporre i sig. Vid återfall kan man uppmuntra till nya ansträngningar.
Farmakologisk behandling
Läkemedel kan göra rökstoppet mindre besvärligt och öka chansen att lyckas. Nikotinläkemedel, vareniklin och bupropion har dokumenterad effekt, med vareniklin i topp (27). Ett äldre läkemedel cytisin har dock haft likartad effekt som vareniklin i några färska studier (28,29). Kombinationen av beteendestöd och farmakologisk behandling är mest effektiv (30). Läkemedelsbehandling bör därför kombineras med rådgivning och stöd. Subventionen av nikotinfria rökavvänjningsläkemedel gäller endast för patienter som samtidigt får tillgång till motiverande stöd.
Nikotinläkemedel
Distriktssköterskor med förskrivningsrätt kan skriva ut nikotinläkemedel på recept. Det kan minska kostnaden för patienten marginellt, men viktigare är nog symbolvärdet av ett recept. I vanliga fall rekommenderas en relativt hög dos under ca fyra veckor. Dosen bör vara i paritet med patientens tidigare tobakskonsumtion. En person som röker 20 cigaretter behöver vanligen starta med den starkaste sorten av nikotinplåster eller tuggummi. Vid mycket hög tobakskonsumtion kan ibland två plåster behövas. Chansen att lyckas ökar om plåster kombineras med något mer snabbverkande preparat såsom tuggummi, tablett eller spray (31). Efter någon månad rekommenderas en successiv sänkning av dosen, t.ex. genom att övergå till ett svagare plåster eller tuggummi, eller minska antalet tabletter, inhalationer etc. Ett vanligt fel är att patienter tuggar nikotintuggummi för snabbt och därmed sväljer ner nikotinet innan det tas upp i munslemhinnan. Biverkningar är relaterade till vilken typ av produkt som används, t.ex. hudirritation av plåster och lokal irritation av munslemhinnan från tuggummi och tabletter.
Trots maximalt stöd kommer vissa patienter inte klara av att sluta röka. För enstaka kan långvarigt bruk av nikotinläkemedel vara ett alternativ. Patienter med ett långvarigt beroende av nikotinläkemedel kan bli hjälpta av vareniklin eller bupropion.
Vareniklin
Vareniklin är en nikotinreceptorantagonist som även har en viss agonisteffekt. Den minskar den lust och tillfredställelse som nikotin vanligen ger rökaren och den minskar också abstinensen. Vanligaste biverkan är illamående som förekommer hos ca 1/3 av patienterna, och brukar minska efter ca 10 dagar. Patienten bör uppmanas att inta mat före tabletten, vilket kan motverka besvären. Vareniklin insätts i upptrappande dos och rökstopp planeras under den 2:a behandlingsveckan, förslagsvis dag 8, dvs. den dag man går upp i full dos av läkemedlet. Patienten uppmanas se till att dagen blir så lämplig som möjligt ur stress- och arbetssynpunkt, att se den som ett ”heligt datum”.
Rapporter finns om påverkan av det psykiska tillståndet vid vareniklin-behandling, men analyser av kliniska studier ger inte något stöd för ett kausalt samband (27). Rökavvänjning i sig (nikotinabstinens) kan dock åstadkomma humörpåverkan/försämring av underliggande psykisk sjukdom. Patienter som upplever påtaglig nedstämdhet under behandling med vareniklin bör avbryta sin behandling och kontakta sin läkare. Psykisk sjukdom är vanligare hos rökare än i normalpopulationen. Det behöver inte alls vara en kontraindikation men ökar kravet på god uppföljning. Illamående kan ibland bemästras med en sänkning av dosen. Antiemetika såsom metoklopramid kan ibland lindra besvären. Uppstår behov av dosminskning av vareniklin kan tabletten delas. Det finns inte några kända läkemedelsinteraktioner för vareniklin.
Cytisin
Vareniklin är i skrivande stund restnoterat sedan länge. Cytisin via licens kan vara ett mycket bra alternativ och har använts i Östeuropa sedan 70-talet. Det är liksom vareniklin en partiell nikotinreceptoragonist med liknande resultat vad gäller effekt och biverkningar (28,29). Halveringstiden är ca fem timmar mot vareniklin ca 17 timmar. Rökstopp bör infalla senast dag 5. Gängse behandlingstid är endast 25 dagar (se schema nedan) men enligt min erfarenhet kan många ha nytta av en förlängning och i så fall förslagsvis 1x2 i femtio dagar. Kostnaden varierar men t. ex Tabex, eller Desmoxan via Apoteket AB kostar under 400 kronor, dvs ca en sjättedel jämfört mot Champix. (Liksom för alla licenspreparat ingår rätt till läkemedelsförmån.)
- Behandlande läkare ansöker om licens för enskild patient vis KLAS på Läkemedelsverkets (LMV) hemsida. Det är lite mer tidskrävande första gången men sen kan man kopiera en gammal ansökan, bara ändra personnummer, namn och telefonnummer vilket tar ca 1 minut. En motivering till licensansökan finns nedan och kan användas som inklipp och modifieras vb.
- Informera att patienten snarast kontaktar ett apotek. Även apoteket ansöker om licens till LMV. Så snart apotekets licensansökan skickats gör LMV en bedömning av läkarens licensansökan - som regel inom några dagar.
- Sen kan apoteket beställa läkemedlet. Leveransen brukar ta någon månad.
Den rekommenderade behandlingstiden är 25 dagar och preparatet bör trappas ut enligt nedan:
| Behandlingsdag | Rekommenderad dosering | Maximal dos per dag |
| 1-3 | 1 Tabl. med 2 timmars mellanrum | 6 Tabletter |
| 4-12 | 1 Tabl. med 2,5 timmars mellanrum | 5 Tabletter |
| 13-16 | 1 Tabl. med 4 timmars mellanrum | 4 Tabletter |
| 17-20 | 1 Tabl. med 5 timmars mellanrum | 3 Tabletter |
| 21-25 | 1 Tabl. med 6 timmars mellanrum | 2 Tabletter |
Använd inte Cytisin: - vid allergi mot cytisin eller annan ingrediens i läkemedlet; vid instabil angina, nylig hjärtinfarkt, okontrollerad hypertoni, betydande hjärtrytmrubbningar, nylig stroke; graviditet; amning.
Försiktighet vid sjukdom i hjärtats kranskärl, hjärtsvikt, hypertoni, tumör i binjuren, åderförkalkning och andra perifera kärlsjukdomar, mag- och tolvfingertarmssår, gastroesofageal refluxsjukdom, överaktiv sköldkörtel, diabetes, schizofreni, njur- och leversvikt. Användning av cytisin vid fortsatt rökning kan leda till förvärrade biverkningar av nikotin. Biverkningsproblemen är på liknande nivå som för vareniklin, dvs tämligen ringa.
Bupropion
Verkningsmekanismen för bupropion är ofullständigt känd men substansen verkar på dopamin- och noradrenalinomsättningen i hjärnans belöningssystem. Bupropion är ett antidepressivum, vilket möjligen kan vara till fördel för patienter som fått depressionssymtom vid tidigare rökstopp. Effekten av bupropion tycks vara minst lika god som för nikotinläkemedel, med vilket det för övrigt kan kombineras (vilket dock sällan är nödvändigt). Det föreligger för kombinationen en svag och icke signifikant skillnad jämfört med nikotinläkemedel enbart. Inledningsvis ges bupropion i dosen 150 mg x 1 i 6 dagar och därefter 150 mg x 2. Äldre och småväxta kan mycket väl klara sig med 150 mg/dag. Denna dos kan även övervägas till andra patienter eftersom det minskar biverkningarna utan att sänka effekten påtagligt (32). Patienten kan fortsätta att röka i 7–10 dagar till dess rätt blodkoncentration av läkemedlet nås, och kan därefter sluta tvärt. Till biverkningarna hör exantem, muntorrhet och insomnia. Insomnia kan förhindras något genom att kvällsdosen tas tidigare, dock minst 8 timmar efter morgondosen. Bupropion sänker kramptröskeln. Krampanfall är en sällsynt biverkan (< 1/1 000) som kan förhindras genom att ej skriva ut preparatet till individer med anamnes på kramper, större skalltrauma, bulimi eller anorexi. För patienter som står på annat kramptröskelsänkande läkemedel iakttas försiktighet, och om bupropion förskrivs rekommenderas den lägre dosen, dvs. 150 mg/dag. Behandlingen kan avslutas tvärt, utan nedtrappning. Vid bipolär sjukdom är bupropion kontraindicerat. Bupropion kan inte heller kombineras med MAO-hämmare. Pågående behandling mot depression som stabiliserats är dock ingen kontraindikation mot bupropion. Interaktioner med SSRI och liknade preparat förekommer via påverkan av levermetabolism. En tumregel som oftast fungerar är att halvera dosen av pågående antidepressiv behandling i samband med start av bupropionbehandlingen.
Rökstopp och läkemedelsmetabolism
Rökstoppet i sig kan sänka metabolismen av t.ex. insulin, warfarin och teofyllin och en del psykofarmaka. Obstipation, viktuppgång, depression eller annan humörpåverkan är vanligt vid rökstopp.
Att förebygga cancer via tobakssamtal
Vill man förebygga lungcancer finns knappast något som kan konkurrera med rökavvänjning. Därutöver uppnås prevention mot en mängd andra sjukdomar och tillstånd, såsom andra cancerformer, KOL, hjärt- och kärlsjukdom, tandlossning, syn- och hörselnedsättning, kronisk laryngit, impotens, Raynaud-fenomen, dålig andedräkt och nedsatt kondition. Det minskar även operationsrisken vid kirurgiska ingrepp.
Kliniskt verksamma läkare träffar så gott som dagligen patienter med tobaksrelaterade sjukdomar och än fler patienter som ännu inte utvecklat påvisbar sjukdom. Detta ger läkaren enastående möjligheter att lyfta frågan. En kort fråga räcker i enstaka fall för att bota tobaksberoendet, men vanligare är att det väcker tankar och kan bli början på en process där patienten på sikt blir fri från sitt tobaksbruk.
Slutsatser
Att hjälpa patienter att sluta röka i samband med en lungcancerdiagnos är en utmaning. Det finns nog en tendens att avstå från att ta upp frågan. Det är nog i så fall av hänsyn till patienten som är i en synnerligen svår och psykologiskt påfrestande situation. Att avstå från att ta upp frågan innebär dessvärre att man därmed kan beröva patienten en av de mest viktigaste faktorerna för prognos och livskvalitet. En patient kan nog till och med uppfatta läkarens passivitet i frågan som att läkaren inte bryr sig så mycket – ”det är nog kört”. Att behandla lungcancerpatienter som röker innebär därmed speciella krav på vårdgivaren när det gäller att informera, inte minst empatisk förmåga. Som vårdpersonal bör man även vara förtrogen med beteendestödjande insatser och farmaka mot rökning.
Goda kunskaper om tobakens hälsorisker ger personalen trovärdighet och ökar möjligheten att ge individanpassad och relevant information. Samarbetet inom personalgruppen behöver ses över så en fungerande vårdkedja etableras. Är man verksam inom onkologisk vård är det nog lätt att bli inspirerad till att jobba förebyggande mot tobak. Vill man skydda framtida generationer mot tobak kan man med fördel gå med i någon av yrkesföreningarna mot tobak. Att skriva debattartiklar om tobak, reagera när butiker säljer till minderåriga eller informera i skolans värld kan vara effektiva metoder för att förebygga lungcancer.
Resurser för rökavvänjning
För att hitta lokala rökavvänjare i olika delar av Sverige – ring 020–84 00 00.
För tobaksinformation: www.tobaksfakta.org och www.doctorsagainsttobacco.org.
Sluta-Röka-Linjen 020-84 00 00 är en kostnadsfri resurs för enskilda rökare och för vården. Detta stöd går mycket väl att kombinera med klinikens/vårdenhetens egna insatser.