Utredning – diagnostik och tumörutbredning

I oktober 2015 togs ett nationellt beslut om att utredning av misstänk lungcancer ska ske enligt ett standardiserat vårdförlopp (SVF)*. Se även www.cancercentrum.se.

Våren 2016 implementerades SVF lungcancer i hela landet. Misstanke om lungcancer ska väckas om patienten är rökare eller f.d. rökare över 40 år med nytillkomna luftvägssymtom i över 6 veckor, eller bröst- och/eller skuldersmärta utan annan förklaring, eller vid blodig hosta och radiologisk av lungorna bör då utföras.

Eftersom patienter med lungcancer ofta har allvarliga ospecifika symtom kan även andra symtom väcka misstanke. (se även kapitel 7 Symtom och kliniska fynd) Generellt gäller frikostighet med radiologisk undersökning av lungorna vid oklara luftvägsbesvär. Risken för lungcancer är större hos rökare eller före detta rökare, men även aldrig-rökare drabbas av lungcancer. Rekommendationen om radiologisk undersökning vid oklara luftvägsbesvär, om någon annan förklaring till symtomen ej föreligger, gäller således alla patienter oavsett rökanamnes, detta för att om möjligt upptäcka lungcancer i ett tidigt skede. Lungröntgen kan vara ett bra val som första undersökning, framför allt vid låg misstanke om lungcancer. Vid hög klinisk misstanke om lungcancer bör DT väljas i första hand eftersom vanlig lungröntgen har dålig sensitivitet att upptäcka lungcancer i tidiga stadier 36eceb3f-108c-42fd-afcd-b7ed80ee0e66549067490672. En negativ lungröntgen utesluter inte lungcancer och kan riskera att förlänga utredningstiden avsevärt 4f4732be-0abb-4969-bd43-1ccc42a8f99b559067490672. Den radiologiska undersökningen är här filterfunktion för ev. vidare utredning inom SVF.

Välgrundad misstanke (VGM) föreligger om något av kriterierna i tabell 9.2 är uppfyllda.

Tabell 9.2 Kriterier för välgrundad misstanke (om ett eller flera föreligger)

Vid VGM för lungcancer föreligger, ska patienten omgående remitteras till en lungmedicinsk enhet för vidare utredning. I remissen ska finnas relevant information (se tabell 9.3).

Den som remitterar ska informera patienten om att

• det finns anledning att utreda cancermisstanke enligt standardiserat vårdförlopp
• det första steget i utredningen är en expertgranskning där man fattar beslut om fortsatt utredning 

• cancermisstanken eventuellt kan komma att avskrivas utan att patienten blir kallad till utredning 

• patienten kan komma att kallas till utredning snabbt och därför bör vara tillgänglig på telefon, och att sjukvården ofta ringer från dolt nummer.

Patienten ska också få veta

• vem som informerar patienten vid avskriven misstanke
• vad ett standardiserat vårdförlopp innebär och vad som händer i den inledande fasen
• vilka väntetider patienten kan förvänta sig.

Den som ger informationen ska så långt som möjligt försäkra sig om att patienten har förstått innehållet i, och betydelsen av, informationen. Informationen ska ges vid ett fysiskt möte om man inte kommit överens om annat. Informationen ska helst ges både muntligen och skriftligen.  Patientinformationsbroschyr om SVF i allmänhet finns på flera språk och är tillgängligt på cancercentrums hemsida.

Tabell 9.3 Information i remissen till utredning av misstänkt lungcancer

Ledtid från VGM till operation eller strålbehandling skall vara < 44 dagar för 80 % av patienterna. Tid från VGM till start av läkemedelsbehandling ska vara < 40 dagar, och tid från VGM till start av icke tumörspecifik behandling (best supportive care) skall vara < 30 dagar. När patienten påbörjar en lungcancerutredning ska patienten tilldelas en kontaktsjuksköterska. Kontaktsjuksköterskan ska arbeta enligt en nationell arbetsbeskrivning, vilket bl.a. innebär att ansvara för att Min vårdplan upprättas och uppdateras samt för aktiva överlämningar. Kontaktsjuksköterskan kan närvara vid behandlingsbeslutet om patienten så önskar. Kontaktsjuksköterskan ska vid behov kunna förmedla kontakt med kurator eller annan rehabiliteringskompetens utifrån patientens behov, t.ex. kontakt med dietist eller stöd för rökavvänjning. När välgrundad misstanke om lungcancer föreligger ska utredningen ske enligt SVF – se figur 9.1 och tabell 9.4.

Figur 9.1 Utredningsförlopp SVF lungcancer

Tabell 9.4 Utredningsförlopp enligt SVF

Korrekt bedömning förutsätter en noggrann anamnes med särskilt fokus på tobaksanamnes, yrkesanamnes, hereditet, samsjuklighet och symtombild. 

Tobaksanamnes bör innehålla uppgifter om debutålder för rökning, tobakskonsumtion och tidpunkt för eventuellt rökstopp. Sammanlagd rökexponering kan anges i paketår: genomsnittligt antal cigaretter per dag/20 x antal rökår. Alla aktiva rökare bör rekommenderas rökstopp och erbjudas kontakt med en tobakspreventiv mottagning.

Yrkesanamnes bör omfatta eventuell exponering för asbest där risken att utsättas för asbest framförallt finns vid rivningsarbetare, VVS-installatörer, elektriker, snickare, golvläggare och takläggare eftersom asbest finns framförallt kvar i äldre byggnader och exponering av bostadsradon. 

Förekomst av andra allvarliga sjukdomar, fr.a. kroniska hjärt- och lungsjukdomar har betydelse för behandlingsmöjligheterna och måste dokumenteras. Tidigare eller aktuell tumörsjukdom skall alltid efterfrågas. 

En noggrann dokumentation av aktuella sjukdomssymtom omfattar lokala symtom såsom hosta, heshet och hemoptys, symtom som kan vara förknippade med tumörspridning såsom smärta och neurologiska besvär, samt allmänsymtom såsom viktnedgång och trötthet/orkeslöshet (se även kapitel 7  Symtom och kliniska fynd). Patientens performance status (PS) skall bestämmas, (se tabell 9.1) vid nybesök och fortlöpande under hela behandlingstiden.

Tabell 9.1 WHO-skalan för skattning av funktionsstatus

Korrekt stadieindelning förutsätter en grundläggande fysikalisk undersökning innefattande auskultation och perkussion av lungor, auskultation av hjärta, blodtryck, palpation av lymfkörtelstationer supraklavikulärt, på halsen och i axiller, palpation av buk och inspektion av hudkostym. I vissa fall upptäcks tumörmanifestationer som erbjuder enkla diagnostiska åtgärder, såsom punktion eller biopsi av en ytlig lymfkörtelmetastas eller subkutan metastas. Asymmetriska andningsljud, lokaliserade ronki eller ensidig dämpning kan vara tumörrelaterade fynd. 

Smärtor i skuldra eller arm kan ibland vara tecken på en apikalt växande s.k. Pancoasttumör, med överväxt på revben, plexus brachialis och ev. sympatiska gränssträngen och ganglion stellatum. Heshet kan vara tecken på recurrenspares (se även kapitel 7 Symtom och kliniska fynd).

Vid nybesöket på lungmottagningen bör rutinprover såsom blodstatus, CRP, blödningsprover, leverenzymer, elektrolyter och kreatinin analyseras. Vid behandling med nefrotoxiska läkemedel ska njurfunktionen följas. Glomerulär filtrationshastighet (GFR) (bestämt med t ex Iohexol-clearance eller Cr-EDTA) är det bästa måttet för att bedöma njurfunktion. En skattning av GFR (estimerat GFR, eGFR) med hjälp av formler som är baserade på P-Cystatin C eller P-Kreatinin kan även användas (se även nationella regimbiblioteket*) Tumörmarkörer i serum som karcinoembryonalt antigen (CEA) och neuronspecifikt enolas (NSE) har ett begränsat värde i diagnostiken av lungcancer och är inte motiverat i klinisk rutin.

Anrikning och analys av cirkulerande tumör dna (ctDNA) i plasma (sk liquid biopsy) är en teknik som genomgått en stark utveckling senaste decenniet och kan användas som komplement för genomisk profilering vid diagnos av lungcancer. I nuläget rekommenderas den dock ej rutinmässigt i klinisk rutin.

Med standardiserat vårdförlopp har fluoro-deoxy-glukos-positron-emissions-tomografi och datortomografi (FDG PET-DT) fått en mer framträdande roll för utredning av misstänkt lungcancer och skall utföras inför kurativt syftande behandling. Enligt det nationella kvalitetsregistret genomgår ca 60 % av patienterna utredning med PET-DT, och användandet är relativt lika i hela landet. I vissa fall kan symtom och alarmerande fynd på lungröntgen leda till att en initial utredning utförs med PET-DT där DT är utförd med diagnostisk kvalitet. I de flesta fall sker dock utredning med kontrastförstärkt DT torax inklusive övre buk ned till njurarnas nedre pol. DT bör vara utförd med tunna snitt (≤ 1 mm) för att bättre kunna värdera fynd och ge en noggrann storleksmätning. Största diametern på den misstänkta tumören ska anges, avrundat till hela mm. Ytterligare lungförändringar som är misstänkta för malignitet, t.ex. inväxt i mediastinum, skelett, pleura, perikard eller toraxvägg, noteras i svaret. Magnetisk resonanstomografi (MRT) kan vara av värde för att utvärdera överväxt och korrekt T-stadium, t.ex. utredning av tumörer apikalt i lungan med misstänkt inväxt i sympatiska nervsystemet, s.k. pancoasttumörer. Körtlar i hilus och mediastinum värderas storleksmässigt. Kort axelmått anges i mm och utseendet bedöms. Bevarat fetthilus är ofta ett benignt tecken. Position för metastasmisstänka körtlar, avvikande storlek eller utseende anges för N-klassificering. Malignitetsmisstänkta förändringar i kontralaterala lungan, skelett, parenkymatösa organ i övre buk, skelett och ev. pleura och perikardvätska noteras i svaret och används för att kunna ange korrekt M-klassificering.

Lymfkörtelmetastaser är vanligare om tumören är solid och/eller centralt växande 2e9373eb-86d3-4a52-83c9-022d9059c4ac569067890672. Hos patienter utan förstorade lymfkörtlar i mediastinum finner man lymfkörtelmetastaser i ca 20 % av fallen och förstorade lymfkörtlar kan även vara benigna. DT som enda undersökning har följaktligen för låg sensitivitet och specificitet för en säker bedömning av N-stadium. Om mediastinal metastasering är avgörande för behandlingsbeslutet bör DT därför kompletteras med PET-DT och ev. invasiv diagnostik (se avsnitt 9.7 Mediastinal stadieindelning). PET-DT har en hög sensitivitet och negativt prediktivt värde, så en negativ PET-DT innebär att sannolikheten för spridning till lymfkörtlar i mediastinum och hili är låg. Metoden kan inte säkert skilja mellan inflammation och malignitet utan speglar graden av glukosmetabolism i förändringen. Fynd med högt FDG-upptag, som är PET-positiva, ska därför verifieras cytologiskt eller histopatologiskt. Långsamväxande tumörer med låg metabol aktivitet, såsom vissa adenokarcinom och karcinoider, kan också vara FDG PET DT-negativa. Vid misstanke om lungcarcinoid rekommenderas vidare utredning med somatostatinreceptor PET/DT samt kontroll av kromogranin A, 5-HIAA och eventuellt S-kortisol och ACTH. (Se avsnitt 19.1 Karcinoider)

Ofta upptäcks radiologiska förändringar med oklar patologisk signifikans i levern. Vidare radiologisk karakterisering av sådana förändringar kan utföras med MRT-undersökning, ultraljudsundersökning eller DT-undersökning. Undersökningsmetoderna har olika för- och nackdelar. Vilken metod som lämpar sig bäst i det individuella fallet beror på t ex förändringens lokalisation, storlek, utseende på DT, patientens njurfunktion, undersökningsmetodernas tillgänglighet osv och kan diskuteras med en radiolog.

Vidare utredningar av förstorade binjurar sker enligt lokala rutiner. Binjureförändringar som är runda eller ovala, välavgränsade och med homogen täthet ≤ 10 Hounsfieldenheter (HU) på nativa DT-bilder talar starkt för benign genes. Om högt upptag vid PET-DT kan detta vara falskt positivt då även benigna barkadenom kan ha högt upptag. Om binjureförändringen ej har förhöjt FDG-upptag är detta ofta sant negativt pga. högt negativt prediktivt värde (NPV) för metoden. Binjuren kan även provtas via EUS för att verifiera eventuell spridning.

MRT är en känslig metod för att värdera skelettförändringar. Tillsammans med utseende på DT är det ofta möjligt att värdera sannolikheten för ev. metastas. PET-DT är också en bra metod för att detektera skelettmetastaser pga det ofta förekommande förhöjda FDG upptaget i metastaser e5285204-e2e2-4e62-93b4-f52227690e91579067890672.

DT hjärna med kontrastmedel (och skelettalgoritm) ska göras i primärutredningen vid icke-småcellig lungcancerstadium III inför beslut om kurativt syftande radiokemoterapi, hos individer med avancerad lungcancer med påvisade tumördrivande mutationer, samt ska övervägas redan i primärutredningen av småcellig lungcancer (SCLC). Om DT hjärna med kontrastmedel ej är konklusiv bör MRT hjärna utföras. Vid SCLC har 10–15 % asymtomatiska hjärnmetastaser vid diagnos 1e0721e2-dd16-4c93-b2fd-4f8a67423bb0589067890672. I övriga fall görs DT/MRT hjärna vid kliniska tecken på hjärnmetastaser. MRT har högre sensitivitet för att påvisa små hjärnmetastaser och leptomeningeal karcinomatos, och bör väljas om detektion av sådana är avgörande för handläggningen. Fynd av solitära eller enstaka hjärnmetastaser på DT bör verifieras med MRT, då kirurgi eller stereotaktisk strålbehandling av metastaserna kan bli aktuell om spridningen är begränsad.

MRT är också värdefullt vid kartläggning av Pancoasttumörer, och vid neurologiska symtom som indikerar misstänkt inväxt i spinalkanalen eller nervrotspåverkan (se kapitel 7 Symtom och kliniska fynd).

Kontraindikationer mot bronkoskopi innefattar instabil koronarischemi, grav hypoxi eller pågående antikoagulantiabehandling, t.ex. Waran, NOAK eller behandling med högdos lågmolekylärt heparin som ej kan sättas ut tillfälligt. Efter akut hjärtinfarkt bör man avvakta med bronkoskopi i minst 4 veckor, men individuell bedömning i samråd med en kardiolog rekommenderas.

Vid förstorade lymfkörtlar eller tumörmisstänkta förändringar i mediastinum är EBUS (endobronchial ultrasound) en väletablerad metod för diagnostik. EBUS-TBNA (Transbronkiell finnålspunktion) är en vedertagen diagnostisk metod. Mediastinal kryobiopsi (TBMCB) är en ny metod som kan utgöra ett viktigt komplement vid diagnostik av spridda tumörer och behov av biopsimaterial för framför allt PDL1-analys, särskilt om det inte går att få biopsimaterial från annan tumörförändring 27b0cfbe-24f5-43a1-aae3-a9794319724d599068090672. Se 9.7 Mediastinal stadieindelning.

Vid makroskopiskt tumörfynd tas tångbiopsier alternativt kryobiopsier. Lokal instillation av adrenalin används ibland på vissa håll, i syfte att minska risken för blödningar. För att kompensera för små biopsier vid flexibel bronkoskopi rekommenderas att man tar multipla biopsier (minst 3–4) från tumörområdet. Man bör undvika att biopsera nekrotiska tumörpartier. Vid perifer tumörlokalisation, där tumören inte kan ses direkt via bronkoskopet, kan biopsier tas med ledning av genomlysning. Radiellt ultraljud i genomlysning ökar möjligheten att få biopsier hos en patient med perifer tumör cb380c73-b894-40a6-bc29-aaa8847aa686609068090672. Elektromagnetisk navigation (EMN) kan också vara ett alternativ till transtorakal nålpunktion hos patienter med perifert lokaliserade tumörer. Denna metodik används i nuläget endast vid enstaka centrum i Sverige. Perifera tumörer som uppenbart inte kan nås via bronkoskopi, kan som regel utredas primärt med DT- eller ultraljudsledd transtorakal biopsi.

Borstprov innebär att man med hjälp av en liten borste, via bronkoskopet, river loss celler från tumörens yta. Om tumören är lättblödande kan besvärande blödning uppstå i samband med borstprov, men i övrigt är riskerna med denna provtagningsmetod små. Vid perifer tumörlokalisation förbättras utbytet avsevärt med genomlysningsstyrd provtagning. Aspiration av bronkialsekret, bronksköljning eller bronkoalveolärt lavage (BAL) är andra metoder för cytologisk provtagning. 

Sputumcytologi är en andrahandsmetod för morfologisk diagnostik, och används framför allt för patienter som är för sjuka för att klara sedvanlig utredning med bronkoskopi eller transtorakal biopsi. Ett kriterium för representativt sputumprov är förekomst av alveolära makrofager i provet. Vid problem med att få representativa prover kan inhalation av hyperton koksaltlösning före provtagningen och andningsgymnastik och hostteknik med hjälp av fysioterapeut.

Figur 9.4 Preoperativ funktionsutredning inför lungcancerkirurgi

Algoritm adapterad efter Brunelli A et al. Chest 2013.

Stadieindelning av lungcancer har två huvudsyften: vägledning för behandlingsval och bedömning av prognos. Stadieindelningen är också en förutsättning för korrekt värdering av behandlingsresultaten, särskilt vad gäller överlevnaden.

Som underlag för stadieindelningen används en TNM-klassifikation som beskriver primärtumörens utbredning (T), eventuella körtelmetastaser (N) och förekomst av eventuell fjärrmetastasering (M). Den kliniska TNM-klassifikationen (cTNM) beskriver tumörutbredningen före en eventuell operation. Klassifikationen beskriver inte vilka undersökningar som ska ingå som underlag för en klassificering, vilket kan medföra skillnader i precision mellan olika material. I normalfallet är dock en utredning med DT av torax och övre buk samt en bronkoskopi att betrakta som basal utredning för att få en rimligt korrekt klinisk klassificering. Inför kurativt syftande behandling rekommenderas även PET-DT och i vissa fall DT eller MR av hjärna. I desolata fall där ingen behandling planeras kan stadieindelningen ibland baseras på lungröntgen och klinisk undersökning, vilket förstås är en osäker grund. Efter en eventuell operation kan ytterligare information erhållas som kan påvisa en mindre eller mer omfattande tumörutbredning än den kliniska TNM-klassificeringen. Denna anges som patologiskt TNM-status (pTNM).

Efter en klassifikation enligt TNM grupperas de olika TNM-kategorierna i sammanfattande stadier. Denna stadieindelning revideras med jämna mellanrum. Den senaste revideringen, 8:e upplagan, publicerades 2015–2016 och infördes i Sverige 2018. Förändringar i den senaste versionen inkluderar en mer fingraderad klassifikation av storleken på primärtumören upp till 5 cm, en uppgradering av T-status på tumörer över 5 cm (från T2b till T3) respektive 7 cm (från T3 till T4), uppgradering av T-status vid överväxt på diafragma (från T3 till T4), förenkling av T-klassifikation vid tumörväxt i huvudbronk (T2 oavsett avstånd till karina), förenkling av T-klassifikation vid atelektas (T2 oavsett omfattning), överväxt på mediastinala pleura borttaget som T-klasskriterium, samt en uppdelning av extratorakala fjärrmetastaser mellan M1b (oligometastas) och M1c (multipla fjärrmetastaser). N-klassifikationen har inte ändrats, men man har föreslagit en testindelning av pN-status för validering (se nedan). Positionen av pretrakeala lymfkörtlar omdefinierades redan i 7:e upplagan: De räknas till höger sida även om de ligger i medellinjen, och endast lymfkörtlar helt till vänster om trakeas laterala avgränsning räknas till vänster sida. I den sammanfattande stadieindelningen har man infört ett nytt stadium IIIC, och stadium IV är uppdelat på två nivåer (IVA och IVB).

Sedan föregående version (7:e upplagan) omfattas även småcellig lungcancer av TNM-klassifikationen. Tidigare tillämpade man ett förenklat stadieindelningssystem, där man skilde mellan begränsad sjukdom (limited disease, LD) och utbredd sjukdom (extensive disease, ED). Den grundläggande förutsättningen i detta system var att tumörutbredningen vid LD skulle inrymmas i ett tolerabelt strålfält, dvs. vara begränsad till en lunga, mediastinum och supraklavikulära lymfkörtlar (definitionen av ipsi- eller bilaterala supraklavikulära metastaser har varierat). Begränsad sjukdom (LD) motsvaras i gällande system av T1–4 N0–3 M0, med undantag av T3–4 som orsakas av multipla lungnoduli som inte ryms i ett tolererbart strålfält. Utbredd sjukdom (ED) är numera all fjärrmetastatisk sjukdom (M1a/b) och T3–4 som är orsakad av multipla lungmetastaser.

Den gällande TNM-klassifikationen, 8:e upplagan, sammanfattas i nedanstående tabell och figur. Under 2024 förväntas en ny TNM klassifikation presenteras 8f1db492-d8fd-42fa-903b-b420d83331fa729067990672.

TNM-klassifikation (UICC/IASCLC 8:e upplagan 2016)

Schematisk klassificering av lungcancer (UCC/IASCL version 8)

Sammanfattande stadieindelning baserad på TNM-klassifikation enligt UICC/IASLC 8:e upplaga