Utredning – diagnostik och tumörutbredning

I oktober 2015 togs ett nationellt beslut om att utredning av misstänkt lungcancer ska ske enligt ett standardiserat vårdförlopp (SVF). Se även www.cancercentrum.se. Våren 2016 implementerades SVF för lungcancer i hela landet. Enligt SVF ska följande föranleda misstanke om lungcancer och patienten remitteras till radiologisk undersökning av lungorna:

• nytillkomna luftvägssymtom (t.ex. hosta eller andnöd) med en varaktighet av 6 veckor hos rökare eller före detta rökare över 40 år
• bröst- eller skuldersmärta utan annan förklaring
• blodig hosta.

Eftersom patienter med lungcancer ofta har allvarliga ospecifika symtom kan även andra symtom väcka misstanke. (se även kapitel 7 Symtom och kliniska fynd) Generellt rekommenderas en låg tröskel för att utföra radiologiska undersökningar av lungorna vid oklara luftvägsbesvär, särskilt när ingen annan förklaring till symtomen föreligger. Risken för lungcancer är högre hos rökare och före detta rökare, men det är viktigt att komma ihåg att även personer som aldrig har rökt kan drabbas av sjukdomen. Rekommendationen om radiologisk undersökning vid oklara luftvägsbesvär, om någon annan förklaring till symtomen ej föreligger, gäller således alla patienter oavsett rökanamnes, detta för att om möjligt upptäcka lungcancer i ett tidigt skede.

Val av undersökningsmetod vid misstanke om lungcancer:

• Datortomografi (DT): Vid misstanke om lungcancer, även vid låg misstankegrad, bör en DT-undersökning utföras i första hand. Detta då små tumörer ofta inte ger symtom och att lungröntgen har låg sensitivitet för att upptäcka lungcancer i tidiga stadier [54]. Vid hög klinisk misstanke om lungcancer rekommenderas DT som förstahandsval.
• Lungröntgen: Lungröntgen används ofta på många andra frågeställningar som t ex pneumoni, pleuravätska eller pneumothorax och kan övervägas som ett första steg vid misstanke om lungcancer. Dock bör man vara medveten om att en negativ lungröntgen inte utesluter lungcancer och kan fördröja diagnosen avsevärt [55].

Radiologiska undersökningar spelar en viktig roll som filterfunktion för att identifiera patienter som behöver vidare utredning inom SVF.

Välgrundad misstanke (VGM) föreligger om något av kriterierna i tabell 9.2 är uppfyllda.

Tabell 9.2. Kriterier för välgrundad misstanke (om ett eller flera föreligger)

Vid VGM för lungcancer föreligger, ska patienten omgående remitteras till en lungmedicinsk enhet för vidare utredning. I remissen ska finnas relevant information (se tabell 9.3). 

Den som remitterar ska informera patienten om att

• det finns anledning att utreda cancermisstanke enligt standardiserat vårdförlopp
• det första steget i utredningen är en expertgranskning där man fattar beslut om fortsatt utredning
• cancermisstanken eventuellt kan komma att avskrivas utan att patienten blir kallad till utredning
• patienten kan komma att kallas till utredning snabbt och därför bör vara tillgänglig på telefon, och att sjukvården ofta ringer från dolt nummer.

Patienten ska också få veta

• vem som informerar patienten vid avskriven misstanke
• vad ett standardiserat vårdförlopp innebär och vad som händer i den inledande fasen
• vilka väntetider patienten kan förvänta sig.

Den som ger informationen ska så långt som möjligt försäkra sig om att patienten har förstått innehållet i, och betydelsen av, informationen. Informationen ska ges vid ett fysiskt möte om man inte kommit överens om annat. Informationen ska helst ges både muntligen och skriftligen.  Patientinformationsbroschyr om SVF i allmänhet finns på flera språk och är tillgängligt på cancercentrums hemsida.

Tabell 9.3. Information i remissen till utredning av misstänkt lungcancer

Ledtid från VGM till operation eller strålbehandling skall vara < 44 dagar för 80 % av patienterna. Tid från VGM till start av läkemedelsbehandling ska vara < 40 dagar, och tid från VGM till start av icke tumörspecifik behandling (best supportive care) skall vara < 30 dagar. När patienten påbörjar en lungcancerutredning ska patienten tilldelas en kontaktsjuksköterska. Kontaktsjuksköterskan ska arbeta enligt en nationell arbetsbeskrivning, vilket bl.a. innebär att ansvara för att Min vårdplan upprättas och uppdateras samt för aktiva överlämningar. Kontaktsjuksköterskan kan närvara vid behandlingsbeslutet om patienten så önskar. Kontaktsjuksköterskan ska vid behov kunna förmedla kontakt med kurator eller annan rehabiliteringskompetens utifrån patientens behov, t.ex. kontakt med dietist eller stöd för rökavvänjning. När välgrundad misstanke om lungcancer föreligger ska utredningen ske enligt SVF – se figur 9.1 och tabell 9.4.

  Figur 9.1 Utredningsförlopp SVF lungcancer

Tabell 9.4. Utredningsförlopp enligt SVF

Tabell 9.5. Utredningsförlopp enligt SVF, fortsättning

Korrekt bedömning förutsätter en noggrann anamnes med särskilt fokus på tobaksanamnes, yrkesanamnes, hereditet, samsjuklighet och symtombild. 

Tobaksanamnes bör innehålla uppgifter om debutålder för rökning, tobakskonsumtion och tidpunkt för eventuellt rökstopp. Sammanlagd rökexponering kan anges i paketår: genomsnittligt antal cigaretter per dag/20 x antal rökår. Alla aktiva rökare bör rekommenderas rökstopp och erbjudas kontakt med en tobakspreventiv mottagning.

Yrkesanamnes bör omfatta eventuell exponering för asbest där risken att utsättas för asbest framförallt finns vid rivningsarbetare, VVS-installatörer, elektriker, snickare, golvläggare och takläggare eftersom asbest finns framförallt kvar i äldre byggnader och exponering av bostadsradon. 

Förekomst av andra allvarliga sjukdomar, fr.a. kroniska hjärt- och lungsjukdomar har betydelse för behandlingsmöjligheterna och måste dokumenteras. Tidigare eller aktuell tumörsjukdom skall alltid efterfrågas. 

En noggrann dokumentation av aktuella sjukdomssymtom omfattar lokala symtom såsom hosta, heshet och hemoptys, symtom som kan vara förknippade med tumörspridning såsom smärta och neurologiska besvär, samt allmänsymtom såsom viktnedgång och trötthet/orkeslöshet (se även kapitel 7 Symtom och kliniska fynd).  Patientens performance status (PS) skall bestämmas, (se tabell 9.6) vid nybesök och fortlöpande under hela behandlingstiden.

Tabell 9.6. WHO-skalan för skattning av funktionsstatus

Korrekt stadieindelning förutsätter en grundläggande fysikalisk undersökning innefattande auskultation och perkussion av lungor, auskultation av hjärta, blodtryck, palpation av lymfkörtelstationer supraklavikulärt, på halsen och i axiller, palpation av buk och inspektion av hudkostym. I vissa fall upptäcks tumörmanifestationer som erbjuder enkla diagnostiska åtgärder, såsom punktion eller biopsi av en ytlig lymfkörtelmetastas eller subkutan metastas. Asymmetriska andningsljud, lokaliserade ronki eller ensidig dämpning kan vara tumörrelaterade fynd. 

Smärtor i skuldra eller arm kan ibland vara tecken på en apikalt växande s.k. Pancoasttumör, med överväxt på revben, plexus brachialis och ev. sympatiska gränssträngen och ganglion stellatum. Heshet kan vara tecken på recurrenspares (se även kapitel 7 Symtom och kliniska fynd).

Vid nybesöket på lungmottagningen bör rutinprover såsom blodstatus, CRP, blödningsprover, leverenzymer, elektrolyter och kreatinin analyseras. Vid behandling med nefrotoxiska läkemedel ska njurfunktionen följas. Glomerulär filtrationshastighet (GFR) (bestämt med t ex Iohexol-clearance eller Cr-EDTA) är det bästa måttet för att bedöma njurfunktion. En skattning av GFR (estimerat GFR, eGFR) med hjälp av formler som är baserade på P-Cystatin C eller P-Kreatinin kan även användas (se även kunskapsbanken.cancercentrum.se/lakemedelsregimer/lungcancer). Tumörmarkörer i serum som karcinoembryonalt antigen (CEA) och neuronspecifikt enolas (NSE) har ett begränsat värde i diagnostiken av lungcancer och är inte motiverat i klinisk rutin.

Anrikning och analys av cirkulerande tumör dna (ctDNA) i plasma (sk liquid biopsy) är en teknik som genomgått en stark utveckling senaste decenniet och kan användas som komplement för genomisk profilering vid diagnos av lungcancer. I nuläget rekommenderas den dock ej rutinmässigt i klinisk rutin.

Med standardiserat vårdförlopp har fluoro-deoxy-glukos-positron-emissions-tomografi och datortomografi (FDG PET-DT) fått en mer framträdande roll för utredning av misstänkt lungcancer och skall utföras inför kurativt syftande behandling. Enligt det nationella kvalitetsregistret genomgår ca 60 % av patienterna utredning med PET-DT, och användandet är relativt lika i hela landet. I vissa fall kan symtom och alarmerande fynd på lungröntgen leda till att en initial utredning utförs med PET-DT där DT är utförd med diagnostisk kvalitet. I de flesta fall sker dock utredning med kontrastförstärkt DT torax inklusive övre buk ned till njurarnas nedre pol. DT bör vara utförd med tunna snitt (≤ 1 mm) för att bättre kunna värdera fynd och ge en noggrann storleksmätning. Största diametern på den misstänkta tumören ska anges, avrundat till hela mm. Ytterligare lungförändringar som är misstänkta för malignitet, t.ex. inväxt i mediastinum, skelett, pleura, perikard eller toraxvägg, noteras i svaret. Magnetisk resonanstomografi (MRT) kan vara av värde för att utvärdera överväxt och korrekt T-stadium, t.ex. utredning av tumörer apikalt i lungan med misstänkt inväxt i sympatiska nervsystemet, s.k. pancoasttumörer. Körtlar i hilus och mediastinum värderas storleksmässigt. Kort axelmått anges i mm och utseendet bedöms. Bevarat fetthilus är ofta ett benignt tecken. Position för metastasmisstänka körtlar, avvikande storlek eller utseende anges för N-klassificering. Malignitetsmisstänkta förändringar i kontralaterala lungan, skelett, parenkymatösa organ i övre buk, skelett och ev. pleura och perikardvätska noteras i svaret och används för att kunna ange korrekt M-klassificering.

Lymfkörtelmetastaser är vanligare om tumören är solid och/eller centralt växande [56]. Hos patienter utan förstorade lymfkörtlar i mediastinum finner man lymfkörtelmetastaser i ca 20 % av fallen och förstorade lymfkörtlar kan även vara benigna. DT som enda undersökning har följaktligen för låg sensitivitet och specificitet för en säker bedömning av N-stadium. Om mediastinal metastasering är avgörande för behandlingsbeslutet bör DT därför kompletteras med PET-DT och ev. invasiv diagnostik  (se avsnitt 9.7 Mediastinal stadieindelning). PET-DT har en hög sensitivitet och negativt prediktivt värde, så en negativ PET-DT innebär att sannolikheten för spridning till lymfkörtlar i mediastinum och hili är låg. Metoden kan inte säkert skilja mellan inflammation och malignitet utan speglar graden av glukosmetabolism i förändringen. Fynd med högt FDG-upptag, som är PET-positiva, ska därför verifieras cytologiskt eller histopatologiskt. Långsamväxande tumörer med låg metabol aktivitet, såsom vissa adenokarcinom och karcinoider, kan också vara FDG PET DT-negativa. Vid misstanke om lungcarcinoid rekommenderas vidare utredning med somatostatinreceptor PET/DT samt kontroll av kromogranin A, 5-HIAA och eventuellt S-kortisol och ACTH. Se avsnitt 19.1 Karcinoider.

Ofta upptäcks radiologiska förändringar med oklar patologisk signifikans i levern. Vidare radiologisk karakterisering av sådana förändringar kan utföras med MRT-undersökning, ultraljudsundersökning eller DT-undersökning. Undersökningsmetoderna har olika för- och nackdelar. Vilken metod som lämpar sig bäst i det individuella fallet beror på t ex förändringens lokalisation, storlek, utseende på DT, patientens njurfunktion, undersökningsmetodernas tillgänglighet osv och kan diskuteras med en radiolog.

Vidare utredningar av förstorade binjurar sker enligt lokala rutiner. Binjureförändringar som är runda eller ovala, välavgränsade och med homogen täthet ≤ 10 Hounsfieldenheter (HU) på nativa DT-bilder talar starkt för benign genes. Om högt upptag vid PET-DT kan detta vara falskt positivt då även benigna barkadenom kan ha högt upptag. Om binjureförändringen ej har förhöjt FDG-upptag är detta ofta sant negativt pga. högt negativt prediktivt värde (NPV) för metoden. Binjuren kan även provtas via EUS för att verifiera eventuell spridning.

MRT är en känslig metod för att värdera skelettförändringar. Tillsammans med utseende på DT är det ofta möjligt att värdera sannolikheten för ev. metastas. PET-DT är också en bra metod för att detektera skelettmetastaser pga det ofta förekommande förhöjda FDG upptaget i metastaser [57].

DT hjärna med kontrastmedel (och skelettalgoritm) ska göras i primärutredningen vid icke-småcellig lungcancerstadium III inför beslut om kurativt syftande radiokemoterapi, hos individer med avancerad lungcancer med påvisade tumördrivande mutationer, samt ska övervägas redan i primärutredningen av småcellig lungcancer (SCLC). Om DT hjärna med kontrastmedel ej är konklusiv bör MRT hjärna utföras. Vid SCLC har 10–15 % asymtomatiska hjärnmetastaser vid diagnos [58]. I övriga fall görs DT/MRT hjärna vid kliniska tecken på hjärnmetastaser. MRT har högre sensitivitet för att påvisa små hjärnmetastaser och leptomeningeal karcinomatos, och bör väljas om detektion av sådana är avgörande för handläggningen.

Fynd av solitära eller enstaka hjärnmetastaser på DT bör verifieras med MRT, då kirurgi eller stereotaktisk strålbehandling av metastaserna kan bli aktuell om spridningen är begränsad.

MRT är också värdefullt vid kartläggning av Pancoasttumörer, och vid neurologiska symtom som indikerar misstänkt inväxt i spinalkanalen eller nervrotspåverkan (se kapitel 7 Symtom och kliniska fynd) [58].

Kontraindikationer mot bronkoskopi innefattar instabil koronarischemi, grav hypoxi eller pågående antikoagulantiabehandling, t.ex. Waran, NOAK eller behandling med högdos lågmolekylärt heparin som ej kan sättas ut tillfälligt. Efter akut hjärtinfarkt bör man avvakta med bronkoskopi i minst 4 veckor, men individuell bedömning i samråd med en kardiolog rekommenderas.

Vid förstorade lymfkörtlar eller tumörmisstänkta förändringar i mediastinum är EBUS (endobronchial ultrasound) en väletablerad metod för diagnostik. EBUS-TBNA (Transbronkiell finnålspunktion) är en vedertagen diagnostisk metod. Mediastinal kryobiopsi (TBMCB) är en ny metod som kan utgöra ett viktigt komplement vid diagnostik av spridda tumörer och behov av biopsimaterial för framför allt PDL1-analys, särskilt om det inte går att få biopsimaterial från annan tumörförändring [59]. Se 9.7 Mediastinal stadieindelning.

Vid makroskopiskt tumörfynd tas tångbiopsier alternativt kryobiopsier. Lokal instillation av adrenalin används ibland på vissa håll, i syfte att minska risken för blödningar. För att kompensera för små biopsier vid flexibel bronkoskopi rekommenderas att man tar multipla biopsier (minst 3–4) från tumörområdet. Man bör undvika att biopsera nekrotiska tumörpartier. Vid perifer tumörlokalisation, där tumören inte kan ses direkt via bronkoskopet, kan biopsier tas med ledning av genomlysning. Radiellt ultraljud i genomlysning ökar möjligheten att få biopsier hos en patient med perifer tumör [60]. Elektromagnetisk navigation (EMN) kan också vara ett alternativ till transtorakal nålpunktion hos patienter med perifert lokaliserade tumörer. Denna metodik används i nuläget endast vid enstaka centrum i Sverige. Perifera tumörer som uppenbart inte kan nås via bronkoskopi, kan som regel utredas primärt med DT- eller ultraljudsledd transtorakal biopsi.

Borstprov innebär att man med hjälp av en liten borste, via bronkoskopet, river loss celler från tumörens yta. Om tumören är lättblödande kan besvärande blödning uppstå i samband med borstprov, men i övrigt är riskerna med denna provtagningsmetod små. Vid perifer tumörlokalisation förbättras utbytet avsevärt med genomlysningsstyrd provtagning. Aspiration av bronkialsekret, bronksköljning eller bronkoalveolärt lavage (BAL) är andra metoder för cytologisk provtagning.

Sputumcytologi är en andrahandsmetod för morfologisk diagnostik och används främst för patienter som är för sjuka för att genomgå sedvanlig utredning med bronkoskopi eller transtorakal biopsi. Ett representativt sputumprov kännetecknas av förekomst av alveolära makrofager i provet. För att förbättra möjligheten att få representativa prover kan inhalation av hyperton koksaltlösning före provtagningen användas, tillsammans med andningsgymnastik och hostteknik under ledning av fysioterapeut.

Figur 9.4 Preoperativ funktionsutredning inför lungcancerkirurgi

Algoritm adapterad efter Brunelli A et al. Chest 2013.

Stadieindelning av lungcancer har två huvudsyften: vägledning för behandlingsval och bedömning av prognos. Stadieindelningen är också en förutsättning för korrekt värdering av behandlingsresultaten, särskilt vad gäller överlevnaden.

Som underlag för stadieindelningen används en TNM-klassifikation som beskriver primärtumörens utbredning (T), eventuella körtelmetastaser (N) och förekomst av eventuell fjärrmetastasering (M). Den kliniska TNM-klassifikationen (cTNM) beskriver tumörutbredningen före en eventuell operation. Klassifikationen beskriver inte vilka undersökningar som ska ingå som underlag för en klassificering, vilket kan medföra skillnader i precision mellan olika material. I normalfallet är dock en utredning med DT av torax och övre buk samt en bronkoskopi att betrakta som basal utredning för att få en rimligt korrekt klinisk klassificering. Inför kurativt syftande behandling rekommenderas även PET-DT och i vissa fall DT eller MR av hjärna. I fall där ingen behandling planeras kan stadieindelningen ibland baseras på lungröntgen och klinisk undersökning, vilket förstås är en osäker grund. Efter en eventuell operation kan ytterligare information erhållas som kan påvisa en mindre eller mer omfattande tumörutbredning än den kliniska TNM-klassificeringen. Denna anges som patologiskt TNM-status (pTNM).

Efter en klassifikation enligt TNM grupperas de olika TNM-kategorierna i sammanfattande stadier. Denna stadieindelning revideras med jämna mellanrum. Den senaste revideringen, nionde upplagan infördes i Sverige 2025. Förändringar i den senaste versionen inkluderar:

• En mer detaljerad klassifikation av primärtumörens storlek.
• Uppdelning av N2-kategorin i N2a (enkelstation) och N2b (flerstation), vilket reflekterar olika prognostiska implikationer.
• Uppdelning av M1c-kategorin i M1c1 (multipla metastaser i ett organsystem) och M1c2 (metastaser i flera organsystem).

N-klassifikationen har uppdaterats för att bättre återspegla prognostiska skillnader och behandlingsalternativ. Den sammanfattande stadieindelningen har också reviderats för att inkludera dessa förändringar.

Sedan 7:e upplagan omfattas även småcellig lungcancer av TNM-klassifikationen. Tidigare tillämpades ett förenklat stadieindelningssystem för småcellig lungcancer, där man skilde mellan begränsad sjukdom (limited disease, LD) och utbredd sjukdom (extensive disease, ED). Begränsad sjukdom (LD) motsvaras i det nuvarande systemet av T1–4 N0–3 M0, med undantag av T3–4 som orsakas av multipla lungnoduli som inte ryms i ett tolererbart strålfält. Utbredd sjukdom (ED) är numera all fjärrmetastatisk sjukdom (M1a/b) och T3–4 som är orsakad av multipla lungmetastaser.

Den åttonde TNM klassifikationen [73] ersätts nu av den nionde upplagan, vilken sammanfattas i nedanstående tabell och figur.

TNM-klassifikation (UICC/IASCLC 9:e upplagan 2025)

Sammanfattande stadieindelning baserad på TNM-klassifikation enligt UICC/IASLC 9:e upplaga