Till sidinnehåll
Kunskapsbank för cancervården Till cancercentrum.se

Specifik omvårdnad och rehabilitering vid melanom

15.1

Omvårdnad i samband med kirurgi

15.1.1

Kirurgi vid lymfkörtelutrymning i huvud-halsområdet

Efter operationen har patienten ett eller två aktiva dränage på halsen som tar hand om överflödig lymfvätska och tidigt ger tecken på ev. postoperativ blödning. Dränagen avvecklas normalt inom 2–3 dagar och därefter kan patienten oftast lämna sjukhuset. Det är viktigt med rörelseträning för att inte stelna i nacke, axel och skuldra. Efter en portvaktskörtelbiopsi på halsen behöver inte alltid dränage användas.

Senkomplikationer, förutom känselnedsättning runt ärret och hudområdet motsvarande n auricularis magnus utbredningsområde, är ovanliga efter en selektiv halslymfkörtelutrymning och mycket ovanliga efter en portvaktskörtelbiopsi på halsen. Vid utbredd metastasering måste naturligtvis ibland viktiga strukturer som exempelvis marginella facialisgrenen, n accessorius, eller andra kranialnerver tas med i resektatet med efterföljande sjuklighet. Beroende på operationsteknik (radikal eller modifierad radikal neck dissection) finns större eller mindre risk för accessoriuspares. Bedömning av fysioterapeut bör göras innan utskrivning, och uppföljning  av fysioterapeut bör ske vid behov.

15.1.2

Kirurgi vid axill- och inguinalutrymning

Dränage läggs in i sårhålan för att ta hand om överflödig sår- och lymfvätska. Dränaget kan avlägsnas polikliniskt. Även enbart portvaktskörtelbiopsi (där dränage inte används) ger en del övergående komplikationer (axillen 5 % och ljumsken 14 %) som sårinfektion, blödning och serom (Theodore et al., 2016). Dessa tidiga komplikationer är mer frekventa, men fortfarande övergående, vid lymfkörtelutrymning på respektive lokal (axillen 28 % och ljumsken 49 %). I ljumsken kan dock den tidiga postoperativa sjukligheten vara ganska utdragen och uttalad, vilket patienterna bör informeras om preoperativt.

Efter axillkirurgi är det viktigt att träna upp rörligheten i axel och skuldra, för att förhindra att ärrvävnad orsakar stramhet och rörelseinskränkningar. En fysioterapeut bör postoperativt träffa patienten och tillsammans med patienten gå igenom träningsprogrammet för axelrörligheten och inleda träningen med att rörligheten tas ut till smärtgränsen. Patienten bör informeras om risken för besvär med lymfsträngar och nedsatt känsel i och runt axillen. Patienten bör följas upp hos fysioterapeut (Kirkwood et al., 1996) cirka 4–6 veckor efter operation för kontroll av rörligheten samt bedömning av tidiga tecken på lymfödem.

15.1.3

Senkomplikationer efter lymfkörtelutrymning

Senkomplikationer efter lymfkörtelutrymningar är relativt ovanliga. Erysipelas i den extremitet eller i det område som dränerats av den utrymda körtelstationen är ovanlig, men risken är förhöjd livet ut. Det är viktigt att informera patienterna om denna risk. Huden måste vårdas med omsorg, särskilt vid småsår eller insektsbett, och patienterna bör ha låg tröskel för att uppsöka sjukvård vid misstänkt begynnande infektion.

Lymfödem är den vanligaste senkomplikationen och risken för att utveckla kroniskt lymfödem uppges till 33 % för nedre extremiteter (Soderman et al., 2016) och 9 % för övre extremiteter (J. F. Friedman et al., 2015), men kan öka till ca 50 % vid tillägg av axillär strålbehandling (Starritt et al., 2004). Efter inguinal/ilioinguinal utrymning rekommenderas majoriteten av patienterna att använda en preoperativt utprovad kompressionsstrumpa dagtid i 3–6 månader postoperativt. Den vetenskapliga evidensen för att kompressionsstrumpan minskar risken för lymfödem är dock relativt låg. Det är viktigt att man vid uppföljningen efter operationen är observant på om lymfödem utvecklas, och om så är fallet bör dessa patienter remitteras till en lymfödemmottagning. Övervikt och inaktivitet ökar risken för lymfödem varför viktreduktion och fysisk aktivitet bör uppmuntras. Perifer vaskulär sjukdom ökar risken för benlymfödem (J. F. Friedman et al., 2015).

För information om behandling av lymfödem, se Svensk Förening för Lymfologi och vårdprogrammet för cancerrehabilitering.

15.2

Omvårdnad i samband med immunterapi

Rekommendationer

  • Patienterna bör få regelbunden symtommonitorering hos kontaktsjuksköterska eller behandlande läkare. Använd gärna Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE)-skalan vid bedömning av symtom; CTCAE version 5.0 nationella regimbiblioteket.
  • Patienten, närstående och andra vårdgivare bör få muntlig och skriftlig information om behandlingen och hantering av biverkningar.
  • Ett proaktivt förhållningssätt avseende bedömning och behandling av symtom är avgörande för att minska risken för irreversibla biverkningar och möjliggör för patienten att kunna stå kvar på sin behandling.
  • Bedömningen grundar sig på att kontaktsjuksköterskan/behandlande läkare följer patienten kontinuerligt. Alla avvikande symtom är viktiga.
  • Strukturerad bedömning av biverkningar kan göras enligt Bedömningsstöd i nationella regimbiblioteket
15.2.1

Symtommonitorering och patientinformation

Immunterapi vid metastaserat melanom ges adjuvant eller i palliativt syfte. För info om doser, intervall etc., se kapitel 11 Systemisk behandling.

Kontaktsjuksköterskan har en viktig roll i att utbilda patienten, de närstående och andra vårdgivare avseende immunterapi och biverkningar. Informationen bör vara individanpassad och kontaktsjuksköterskan behöver identifiera behov av stödinsatser relaterat till eventuella hinder till följsamhet med behandlingen (Lasa-Blandon et al., 2019; K. Madden et al., 2019; Rubin et al., 2019).  Att fråga patienten och de närstående om deras förväntningar innan behandlingsstart har visat sig vara en viktig del i patientutbildningen (McGettigan et al., 2017).

Patienten bör få muntlig och skriftlig information om behandlingen och biverkningar av kontaktsjuksköterskan inför behandlingsstart. Ett patientkort med information om immunterapi att förvara i väskan eller plånboken för att kunna visa upp vid behov i kontakt med sjukvård bör delas ut. Patienterna instrueras att kontakta sin kontaktsjuksköterska eller onkolog utan dröjsmål även vid relativt lätta symtom för bedömning av om dessa bör undersökas närmare och behandlas. Det är viktigt att biverkningarna hanteras tidigt och korrekt för behandlingsframgång (C. F. Friedman et al., 2016; Milne et al., 2020; Rubin et al., 2019).Vissa biverkningar kan vara livshotande om de inte åtgärdas i tid.

Inför varje ny behandling bör kontaktsjuksköterskan eller den behandlande läkaren följa upp patienten avseende biverkningar och blodprovssvar. Ett strukturerat bedömningsstöd och CTCAE-skalan för gradering av symtom rekommenderas både vid symtomkontroll i samband med återbesök och via telefonuppföljning.

Immunterapin har generellt sett signifikant mindre biverkningar än cytostatika (Trinh et al., 2019). Kombinationsbehandling ger betydligt mer biverkningar än singelbehandling. Det är oklart varför det varierar mellan individer (Postow et al., 2018).

Fatigue är en av vanlig biverkning vid immunterapi och kan påverka livskvaliteten och det dagliga livet påtagligt (Rubin et al., 2019; Trinh et al., 2019) Fatigue kan ha ett flertal olika orsaker. Det är viktigt att utesluta infektion, eller annan behandlingsbar orsak använd VAS / NRS för att kvantifiera besvären Upplevelsen av fatigue ökar ofta när behandlingen ges i kombination, vid avancerad cancersjukdom, vid samsjuklighet och vid samtidig hormonell påverkan. För hantering och rekommendationer se, vårdprogrammet för Cancerrehabilitering.

För vidare vägledning kring biverkningar vid immunterapi se nationella regimbiblioteket; Bedömning och hantering av biverkningar i samband med immunterapi och checkpointhämmare,  och de nya dokumenten som främst vänder sig till sjuksköterskor, Bedömningsstöd för biverkningar vids imunterapi och Omvårdnad vid kortisonbehandling vid immunterapi.

Hantering av biverkningarna behöver vara ett teamarbete mellan patienten, kontaktsjuksköterskan och den behandlande läkaren. Det finns en risk att patienter underrapporterar symtom på grund av rädsla för att inte få behandling (K. M. Madden et al., 2017; Milne et al., 2020).

Det är viktigt att känna till att patienten kan få biverkningar långt efter avslutad behandling, och behöver följas upp med regelbunden blodprovstagning och kontroller upp till ett år efter avslutad terapi.

Behandlingen vid allvarligare biverkningar är ofta kortisonbehandling. Det är därför viktigt att kontaktsjuksköterskan har kunskap om omvårdnad vid kortisonbehandling. Se nationella regimbiblioteket

15.3

Omvårdnad i samband med perorala kinashämmare

Rekommendationer

  • Patienterna bör få regelbunden symtommonitorering hos kontaktsjuksköterska och behandlande läkare.
  • Patienterna bör få muntlig och skriftlig information om hur läkemedlen ska tas och hantering av biverkningar.
  • Kontaktsjuksköterskan bör identifiera individuella behov av stödinsatser avseende följsamhet till behandlingen för att optimera behandlingsresultatet.

Biverkningar att vara uppmärksam på:
Fatigue, hudbiverkningar, feber, illamående med matleda, håravfall

15.3.1

Symtommonitorering och patientinformation

Se avsnitt 11.3.2 Perorala kinashämmare för behandlingsbeskrivning och Nationella regimbiblioteket, antitumorala regimer

Kontaktsjuksköterskan har en viktig roll i att identifiera och adressera faktorer som påverkar följsamheten till oral behandling, såsom kognitiv förmåga och socialt stöd. Patientutbildning är en nyckelkomponent, och närstående bör uppmuntras att vara med vid utbildningen. Att be patienten återberätta för att förvissa sig om att hen förstått informationen kan vara en fördel. Det är också viktigt att fråga efter förväntningar, förbereda på biverkningar och anpassa informationen till individen. Patienten och de närstående behöver förstå vikten av att kontakta vården tidigt vid frågor eller biverkningar, och känna sig trygga med när detta ska göras. Att tidigt hantera biverkningar är avgörande för att patienten ska kunna fortsätta sin behandling (Czupryn et al., 2017; Kottschade et al., 2017).

Biverkningar av BRAF- och MEK-hämmare omfattar bland annat feber, fatigue, klåda, hudförändringar, illamående med matleda, alopeci och hand-fotsymtom med ömma förtjockningar under fötterna och i handflatorna (Kilic et al., 2004; G. V. Long et al., 2015; McArthur et al., 2014; Robert, Karaszewska, et al., 2015; Silk et al., 2013).

15.3.2

Fatigue

Fatigue är en vanlig biverkan vid perorala kinashämmare (Poort et al., 2019). För hantering och rekommendationer, se nationellt vårdprogram för cancerrehabilitering.

15.3.3

Hudbiverkningar

Hudbiverkningar i form av utslag, torr hud och klåda är vanliga, se Nationella regimbiblioteket

Hudbiverkningen hand-fotsyndrom (HFS) är ofta inte livshotande, men har ofta en negativ inverkan på patientens livskvalitet (Rosen et al., 2013).

HFS påverkar framför allt huden på handflator, fingrar, fotsulor, tår och naglar. Det kan vara olika typer av besvär som är mer eller mindre uttalade beroende på läkemedel och individuella variationer. Hudreaktionerna kan vara exempelvis i form av röd hud och hudutslag med eller utan klåda. Behandling med BRAF-hämmaren vemurafenib ger allvarlig ljustoxicitet även genom fönsterglas, och patienten rekommenderas att använda solskydd med solskyddsfaktor 50 eller mer för kroppen samt solglasögon (Kilic et al., 2004; Silk et al., 2013).

Egenvårdsråd:

  • Undvik tryck, friktion och värmeexponering i händer och fötter.
  • Rengör huden varsamt med oparfymerad tvål och undvik hett vatten.
  • Smörj in huden med mjukgörande kräm som innehåller karbamid dagligen omedelbart efter dusch, även i förebyggande syfte.
  • Använd fotvänliga skor.
  • Regelbunden medicinsk fotvård kan lindra problemen.

Mer info finns i broschyr framtagen av Radiumhemmet i Stockholm.

15.3.4

Feber

Rekommendationer

Vid feber i samband med BRAF- och/ eller MEK-hämmare måste infektion uteslutas

  • Konsultera alltid läkare.

Uppmärksamma om patienten har infektionssymtom, annan påverkan såsom; frossa, illamående, dålig urinproduktion, andnöd, förändrat vätskeintag och nedsatt allmäntillstånd. Handläggning i övrigt beslutas i varje enskilt fall av läkaren (Czupryn et al., 2017).

15.3.5

Mag- och tarmbiverkningar

Mag- och tarmbiverkningar biverkningar vid målsökande behandling är oftast illamående, kräkningar, diarré eller buksmärta.

Hantering av biverkningar: Bedöm vätske- och nutritionsstatus. Konsultera läkare för lämplig antiemetikabehandling. För egenvårdsråd vid illamående, se 15.4.1.

15.3.6

Ledvärk

Ledvärk som migrerar kan vara en biverkning som kan kuperas med antiinflammatorisk behandling. Kontakta ansvarig läkare för insättning av lämplig behandling.

15.3.7

Ögonbiverkningar

Om patienterna behandlas med kombinationsbehandling med BRAF- och MEK-hämmare bör man vara observant på synändringar (P. A. Ascierto et al., 2015). Patienten bör få rekommendationen att vara uppmärksam på eventuella ögonsymtom och direkt vid symtomdebut kontakta sjukvården för en bedömning (Czupryn et al., 2017).

15.4

Omvårdnad i samband med cytostatika

Cytostatika ges i de fall där patienten inte har varit kandidat för eller inte haft effekt av immunterapi eller perorala kinashämmare. För aktuella preparat, se avsnitt 11.3.4. Olika omvårdnadsproblem kan uppkomma vid cytostatikabehandling såsom exempelvis nedsatt aptit, mukosit, illamående, hudbiverkningar, håravfall och neuropatier och fatigue.

Avseende nutritionsproblem och biverkningar se Nationellt vårdprogram för Cancerrehabilitering.

15.4.1

Illamående

Rekommendationer

  • Utför en individuell riskbedömning innan cytostatikabehandling.
  • Informera om antiemetikabehandling.
  • Utvärdera insatt antiemetikabehandling inför nästa kur och justera vid behov.

Egenvårdsråd: Ät små mål ofta, undvik fet mat, salt mat kan dämpa illamåendet, torr och knaprig mat såsom rostat bröd och kex kan vara bra att inta vid illamående på morgonen innan patienten stiger upp.

Se Nationella regimbiblioteket, rekommendationer vid illamående

Patientbroschyr om cytostatika från Cancerfonden

15.5

Omvårdnad i samband med strålbehandling

Rekommendationer:

  • Använd en bedömningsskala för att gradera hudreaktionen, exempelvis RTOG
  • Inspektera det bestrålade området dagligen
  • Hel hud smörjes dagligen med mjukgörande, fuktgivande kräm/lotion
  • Huden som bestrålas bör vara kladdfri (smörj inte direkt innan strålbehandlingen)
  • Eventuell klåda mäts med VAS/NRS och i första hand används fuktgivande kräm mot klådan
  • Rekommendera löst sittande kläder för att undvika skav på huden
  • Rekommendera elektrisk rakapparat istället för hyvel för att undvika skärsår på huden

De flesta patienter som strålbehandlas drabbas av någon grad av hudbiverkningar, ca 85 % av de som behandlas i kurativt syfte i varierande omfattning och intensitet. Svårighetsgraden beror strålningsrelaterade- samt patientrelaterade faktorer. Faktorer som är relaterade till patienten kan vara nutritionsstatus, förmåga att följa hudvårdsråd, rökning och samtidig behandling med cytostatika eller immunterapi. Reaktionerna varar under strålbehandlingsperioden och kan förvärras inom 7-10 dagar efter avslutad behandling, för att sedan avta under 2-3 veckor efter avslutad behandling. Det är viktigt att omläggning av hudreaktion sker fortlöpande och patienten kontaktar vården vid tecken på infektion. Hudområdet bör inspekteras dagligen samt bedömas med till exempel WHO-skalan (Bånghammar et al., 2015).

15.5.1

Strålbehandling vid hjärnmetastaser

Vid strålbehandling kan svullnad uppkomma kring metastaserna, vilket kan leda till att patienteten, får förvärrade eller nya neurologiska symptom. Kontakta läkare vid försämring, avsvällande läkemedel kan behövas. Se kapitel 12.3 Strålbehandling av hjärnmetastaser och  nationellt vårdprogram för tumörer i hjärna och ryggmärg, kapitel omvårdnad och rehabilitering

15.6

Omvårdnad av maligna tumörsår vid avancerad melanomsjukdom

Melanom i avancerade stadier kan ulcerera, och tumörsåren uppträder vanligen som prolifererande sår eller som destruerande, kraterliknande sår. En onkologisk behandling och en symtomatisk lokal sårbehandling kan minska patientens besvär påtagligt. En strukturerad bedömning och optimal sårbehandling i dialog med patienten vid tumörsår är en viktig omvårdnadsaspekt för att skapa förutsättningar för livskvalitet trots dessa sår. För mer information, se Regionalt vårdprogram maligna tumörsår.

Elektrokemoterapi (ECT) kan vara effektivt vid hudmetastaser/tumörsår på olika kroppslokalisationer, se kap 11.3.1. Om möjligt bör kutana metastaser behandlas tidigt med ECT innan det blir omfattande sårbildning. ECT har påvisad positiv effekt på upplevelsen av livskvalitet och välmående, och mot smärta, fysisk funktion och fatigue vid tumörer i huvud-hals området. . Också effektivt för att kontrollera blödning från tumörsår (Bertino et al., 2016).

Nästa kapitel
16 Egenvård