Diagnostik
Utredning enligt standardiserat vårdförlopp
Rekommendation
- Radiologisk utredning av njurtumör bör i första hand ske med DT.
- Optimal utredning av cancermisstänkt njurtumör görs med 4-fas-DT av njurar och urinvägar (nativ-, artär-, ven- och utsöndringsfas) samt DT bröstkorg (torax).
- Vid kraftigt nedsatt njurfunktion eller överkänslighet mot jodkontrastmedel kan DT ersättas med MRT, vid behov kompletterat med kontrastmedelsförstärkt ultraljud.
- Skelettskintigrafi och PET-DT ingår inte i rutinutredning.
Utredningen enligt standardiserat vårdförlopp delas in i olika utredningsblock, där resultatet av undersökningarna avgör hur förloppet ska fortsätta. Se standardiserat vårdförlopp njurcancer.
Diagnosbesked
Rekommendation
- Patienter bör få saklig information om sjukdomen, dess behandling och förväntat resultat, så att de kan göra ett välgrundat ställningstagande till den behandling som erbjuds. Vid diagnosbeskedet bör kontaktsjuksköterska närvara.
- Patienter bör få ett eller flera uppföljande samtal av läkaren och/eller kontaktsjuksköterskan som upprepar och kompletterar informationen från diagnosbeskedet.
- Vid behov erbjuds kontakt med kurator, och det är speciellt viktigt om minderåriga barn finns i familjen.
- Nationellt framtagen patientinformation om njurcancer erbjuds 23.
- Individuell vårdplan, Min vårdplan, upprättas.
Vid diagnosbeskedet bör patienterna få individuellt anpassad saklig information, både muntligt och skriftligt 24. Tydlig, och för patienten begriplig, information leder till kortare vårdtid och sjukfrånvaro, postoperativt bättre fysisk aktivitet och rörlighet, samt mindre smärtupplevelse, analgetikakonsumtion och oro 2526.
Några råd inför första besöket:
- Uppmana patienten att ha en närstående med sig. Den närstående har då möjlighet att efter besöket komplettera med information som patienten inte har uppfattat eller kunnat ta till sig.
- Erbjud patienten en namngiven kontaktsjuksköterska (se vidare i 14.2 Kontaktsjuksköterska).
- Upprätta Min vårdplan i samband med diagnosbeskedet eller säkerställ på annat sätt att patienten får såväl skriftlig som muntlig information. Erbjud kontakt med kurator eller motsvarande.
- Ge information om rätten till ny medicinsk bedömning.
- Ge information om patientföreningen njurcancerforeningen.se.
Klinisk undersökning
Klinisk undersökning bör innefatta palpation av buk och lymfkörtelstationer samt bedömning av allmäntillstånd och samsjuklighet inför behandlingsvalet, helst objektiviserat med verktyg för att mäta performance status (funktionsstatus) såsom ECOG eller Karnofskys index (se bilaga 2).
Laboratorieprover
Rekommendationer
- Laboratoriestatus vid tumör cT1aN0M0 bör innefatta kreatinin, Na, K och Hb.
- Estimerat GFR baserat på kreatinin och/eller cystatin C, ålder och kön används för njurfunktionsbestämning
- Vid tumörer cT1bN0M0 eller mer bör även CRP, Ca, albumin och ALP (alkaliskt fosfatas) inkluderas.
- Vid misstanke om lokalt avancerad och/eller metastaserad sjukdom bör neutrofila granulocyter och trombocyter inkluderas. Se avsnitt 12.4.1 Prognostiska riskfaktorer enligt IMDC (International Metastatic RCC Database Consortium).
Estimerad GFR (glomerular filtration rate; glomerulär filtrationshastighet), baserad på kreatinin och/eller cystatin C, ålder och kön, beräknas numera på kemilaboratorierna för bättre bedömning av njurfunktionen. Vid nedsatt funktion är bestämning av iohexol-clearance mer exakt.
För riskklassificering inför MDK vid metastatisk sjukdom ingår allmän provtagning, se ovan, samt neutrofila granulocyter (se avsnitt 12.4.1 Prognostiska riskfaktorer enligt IMCD.)
Bilddiagnostik
Datortomografi, magnetkameraundersökning och ultraljud
Vid primär utredning av symtom som talar för njurcancer, till exempel makroskopisk hematuri, där tidigare radiologisk undersökning saknas, kartläggs njurar och urinvägar optimalt med DT-urografi, vanligen i fyra faser:
- nativ fas (utan intravenöst kontrastmedel)
- kortikomedullär fas (artärfas)
- nefrografisk fas (venfas)
- utsöndringsfas (cirka 10–30 minuter efter kontrastinjektionen).
Undersökning i kortikomedullär fas underlättar påvisandet av vissa njurcancrar men även urotelial tumör i njurbäcken, uretär och blåsa, som är vanligare än njurcancer som orsak till hematuri. Kortikomedullära fasen ger också möjlighet till DT-angiografi av njurkärlen i samma seans, vilket är av värde inför partiell nefrektomi eller ställningstagande till preoperativ embolisering. Många klarcelliga cancertumörer är hypervaskulära och syns bäst i kortikomedullär fas, men de allra flesta njurcancrarna framställs också väl i nefrografisk fas eftersom den kontrastuppladdande tumören är lågattenuerande i förhållande till omgivande normalt njurparenkym.
För yngre patienter (under 50 år) eftersträvas reducerad stråldos, och då kan trefas-DT med nativ, kortikomedullär alternativt nefrografisk fas och utsöndringsfas vara ett lämpligt alternativ. Ytterligare stråldosreduktion kan åstadkommas genom att dela upp kontrastmedelsdosen i två injektioner (splitbolus), med bildtagning först efter den andra injektionen. Då får man en kombinerad nefrografisk fas eller kortikomedullär fas (från den andra injektionen) och utsöndringsfas (från den första injektionen). Vid makroskopisk hematuri eller annan tumörmisstanke hos patienter under 30 år rekommenderas i första DT utan intravenös kontrasttillförsel för att utesluta konkrement, samt ultraljud njurar, cystoskopi och vid behov MRT.
Vid incidentell radiologisk upptäckt av njurexpansivitet är detektionsundersökningen oftast inte optimerad för njurcancerdiagnostik, till exempel när njurexpansivitet upptäcks på DT som utförs utan intravenöst kontrastmedel vid utredning av uretärsten eller akuta buksymtom, eller vid en rutinmässig DT buk i endast en kontrastmedelsfas. Vid incidentell upptäckt av cancersuspekt njurexpansivitet behöver därför den radiologiska utredningen ofta kompletteras med flerfas DT njurar och urinvägar samt DT torax, för definitiv karakterisering och stadieindelning av tumören. Observera att adekvata faser i detektionsundersökningen inte behöver upprepas vid den kompletterande DT-undersökningen.
Detaljerade DT-protokoll för utredning av makroskopisk hematuri, oklar njurexpansivitet och stadieindelning av njurtumör finns på Svensk Uroradiologisk Förenings (SURF:s) webbplats.
En komplett radiologisk utredning vid karakterisering och stadieindelning av njurtumör (misstänkt njurcancer) inför slutgiltigt ställningstagande till behandling bör ge följande information (T-stadium inom parentes):
- tumörens läge i njuren
- solid eller cystisk (Bosniak III-IV) tumör
- exofytisk eller endofytisk expansivitet
- nekroser
- grad av kontrastuppladdning
- största diameter (för cancertumör begränsad till njuren gäller följande: ≤ 4 cm = T1a; > 4 cm men ≤ 7 cm = T1b; > 7 cm men ≤ 10 cm = T2a; > 10 cm = T2b)
- tumöröverväxt till perirenala fettet, samlingssystemet eller fettet i njurhilus men inte genom Gerotas fascia (T3a)
- tumörtromb i vena renalis och dess utbredning (trombtoppens lokalisation i vena renalis (T3a), vena cava nedom diafragma (T3b) eller ovan diafragma/i höger förmak (T3c)
- tumöröverväxt genom Gerotas fascia eller till samma sidas binjure (T4)
- tumöröverväxt till andra närliggande organ (T4)
- avstånd (mm) från expansiviteten till samlingssystemet
- Renal nephrometry score bör beräknas inför MDK och terapikonferens för val av behandling
- kärlanatomi (se nedan)
- eventuell avvikande anatomi av samlingssystemet (duplex osv.)
- avflödesförhållandena från njurbäckenet till urinblåsan
- kontralaterala njurens status (morfologi, funktion, avflöde, eventuella expansiviteter)
- metastaser i lymfkörtlar, lever, binjurar, pankreas, skelett och lungor (DT torax).
Om kirurgi kan antas bli aktuell bör njurens arteriella kärlförsörjning beskrivas i detalj (njurartärernas antal, avgångsställen och storlek), liksom förekomst av eventuella anomalier eller normalvarianter (till exempel retroaortal njurven) som kan ha operationsteknisk betydelse.
Lymfkörtlar med kortaxel > 1 cm i transaxialplanet eller avvikande form eller struktur inger misstanke om metastasering. Vid tumörtromb ska dess utbredning i njurven respektive vena cava inferior bedömas. Vid oklar proximal begränsning bör man komplettera med MRT alternativt ultraljud. Kompletterande undersökning kan också behövas om det råder osäkerhet om tumöröverväxt på andra organ.
Vid nedsatt njurfunktion kan DT med lågkilovoltsteknik och reducerad kontrastmedelsdos användas. Vid tidigare anafylaxi av jodkontrastmedel, obehandlad manifest hypertyreos eller gravt nedsatt njurfunktion med GFR < 30 ml/min/1,73 m2 kan DT ersättas med MRT, alternativt ultraljud, med beredskap för kontrastmedelsförstärkning.
DT torax kan med fördel utföras i samma seans som DT buk. Lungmetastaser kan detekteras med DT torax även utan intravenöst kontrastmedel.
Tumören kan kategoriseras med olika typer av scoringsystem där RENAL nephrometry score nu används i nationella kvalitetsregistret för njurcancer 27. Systemet används främst för att välja behandlingsmetod, bedöma risk för komplikationer och jämföra patientserier. Ett starkt önskemål inför MDK och behandlingsbeslut är att bedömningen av RENAL nephrometry score görs av en radiolog och ingår i röntgensvaret. Se Cancer Prediction Tools, Fox Chase Cancer Center.
Nuklearmedicinska metoder
Skelettskintigrafi
Skelettmetastaser vid njurcancer är oftast lytiska och syns dåligt på skelettskintigrafi på grund av begränsad osteoblastisk reaktion 28. Vid symtom och/eller förhöjt ALP kan riktad diagnostik med slätröntgen, DT eller MRT vara mer sensitiva undersökningsmetoder 29.
PET-DT
Användningen av PET-DT med fluordeoxyglukos F18 (FDG) som radiospårämne vid detektion och karakterisering av renal neoplasi är begränsad främst på grund av FDG-utsöndringen från njuren som resulterar i en hög bakgrundsaktivitet inom detta organ. Njurcancer är inte heller alltid speciellt hypermetabol. Det finns begränsat med studier som har undersökt PET-DT i förhållande till spridd eller recidiverande njurcancer. I undantagsfall kan man tänka sig att använda FDG-PET-DT för att utvärdera metastasering eller behandlingsrespons, om konventionella metoder visat tvetydiga resultat 3031.
Det finns andra radiofarmaka som inom ramen för studier testats vid njurcancer, t.ex. 89Zr- eller 124I-märkt monoklonal antikropp girentuximab och 18F- eller 68Ga-märkt prostataspecifikt membranantigen, men ingen av dessa är aktuellt för kliniskt bruk i dagsläget 32.
Njurskintigrafi
Dynamisk njurskintigrafi (renografi) eller statisk njurskintigrafi (DMSA) kan utföras för att bestämma funktionsfördelningen (split renal function) vid nedsatt njurfunktion (se tabell i avsnitt 13.1 Behandling av kronisk njursvikt) då den kirurgiska behandlingen kan medföra grav njurfunktionsnedsättning eller dialysbehov. Som alternativ kan man utnyttja DT-undersökningens kortikomedullära eller nefrografiska fas för beräkning av funktionsfördelningen 33. Vid normal njurfunktion (e‑GFR) och normalstora njurar på DT eller MRT är det inte nödvändigt att bestämma separatfunktionen.
Biopsi
Rekommendationer
- Beslut om biopsi bör ske i samråd med radiolog, lämpligen vid terapikonferens.
- Perkutan biopsi bör göras av alla små tumörer (£ 4 cm) inför behandlingsval samt för större tumörer i de fall den radiologiska bilden inte är entydigt malign.
- Biopsirekommendationen är extra stark vid bilaterala njurtumörer, tumör i singelnjure, och inför ablativ behandling, men även då behandling innebär risk för dialys samt då misstanke föreligger om lymfom eller metastas av annan malignitet till njuren.
- Vid metastaserad sjukdom bör i första hand metastas biopseras. Om ingen väl åtkomlig metastaslokal föreligger, rekommenderas biopsi av njurtumören inför val av systemisk behandling.
- Biopsi bör inte utföras om patienten inte är aktuell för någon behandling nu eller framöver.
- Vid benign biopsi med representativt material kan kontrollerna avslutas.
I vissa fall kan man, baserat på tumörens radiologiska karaktär (nekroser) och utbredning (tumörtromb, invasion av intilliggande organ, metastaser), med hög säkerhet fastställa att det rör sig om en njurcancer. För små njurtumörer kan man dock på DT och MRT i regel inte avgöra huruvida en solid njurtumör är malign eller benign. Ett undantag är fetthaltiga tumörer som med största sannolikhet representerar angiomyolipom (benign tumör). Sannolikheten att en solid njurtumör utan fettkomponent utgör njurcancer är cirka 90 % men varierar med storleken. Cirka 30 % av njurtumörer mindre än 3 cm är benigna 3435. En perkutan biopsi bör utföras om det är oklart om en solid njurtumör är malign eller benign. Vid cystisk tumör har biopsi tveksamt värde, men kan övervägas vid förekomst av större solida partier.
Biopsiteknik
Biopsi med mellannål ger säkrare bedömning av tumörtypen än finnålspunktion (cytologi) och har hög sensitivitet och specificitet avseende histologi. Specificiteten är sämre för malignitetsgrad (cirka 60 %). Hybridtumörer med onkocytom och kromofob njurcancer förekommer, men flera studier visar att risken för dold malignitet vid benignt biopsisvar är låg och att hybridtumörer i regel är lågmaligna 3637.
Biopsi utförs perkutant med ledning av ultraljud eller DT. Minst två samtida biopsier bör tas med 18-G-nål eller grövre, gärna med koaxialteknik för att minimera risken för implantationsmetastas. Risk för implantationsmetastas vid njurcancerbiopsi är dock mycket låg 3839404142434445. Om flera njurtumörer finns hos samma patient, måste remissen innehålla information om provtagningslokalen/-lokalerna.
Rutiner för förberedelser och eftervård vid biopsi är ofta väl etablerade på respektive röntgenavdelning. Standard är att kontrollera PK och trombocyter och sätta ut eventuella blodförtunnande mediciner. Smärtlindrande och lugnande premedicinering ges på vårdavdelning innan patienten transporteras i säng till röntgen. Ungefär fyra timmars fasta brukar också förordas, liksom lika lång observation på vårdavdelning/dagvård efter ingreppet, med regelbundna kontroller av vitalparametrar. En färsk studie visade att samtliga akuta komplikationer uppträdde i direkt anslutning till eller inom tre timmar efter biopsin, vilket ger stöd för denna något kortare observationstid 46.
Det finns ett radiologiskt kvalitetsregister, Svenskt Register för Interventionell Radiologi (SRIR), som kan ge möjlighet att registrera och analysera perkutana njurbiopsier på landets radiologiska avdelningar, med avseende på typ av ingrepp, lokalisation, teknik, diagnos och komplikationer.
Cystiska expansiviteter
Rekommendationer
- Cystiska expansiviteter klassificeras enligt Bosniaks uppdaterade protokoll:
- Bosniak I och II (enkla cystor): ingen utredning eller uppföljning
- Bosniak IIF: uppföljning
- Bosniak III och IV: utredning enligt SVF.
Njurcystor är ett vanligt fynd vid radiologiska undersökningar, och patienter med oklara njurcystor remitteras ofta till urolog för bedömning.
Obduktionsstudier på patienter äldre än 50 år har påvisat att mer än 50 % har åtminstone en enkel cysta.
Njurcystor kan klassificeras som ”enkla” eller ”atypiska” (komplexa). Enkla cystor är välavgränsade, visar ingen kontrastuppladdning efter intravenös kontrastmedelsinjektion (< 10 HU ökning i attenuering jämfört med nativa bilder) och karakteriseras av rundad eller oval form, homogent ”vattenliknande” innehåll (attenuering < 20 HU på DT, ekofri vätska med ekoförstärkning bakom på ultraljud, signalintensitet som cerebrospinalvätska på MRT), tunn vägg och avsaknad av solida partier, septa och förkalkningar. De flesta cystor uppfyller dessa kriterier och kan enkelt avfärdas som benigna på DT, MRT och ultraljud, och de kräver ingen behandling eller uppföljning. Svårigheten uppstår när cystor inte uppfyller de strikta kriterierna för ”enkel” cysta. Många av dessa är likväl benigna, men ibland är det svårt att differentiera mot maligna cystor och cystisk nekros i malign tumör, oavsett radiologisk metod. Risken för att förändringen är malign stiger med ökande komplexitet, till exempel med ökande antal septa, ökande tjocklek på septa eller cystvägg, eller förekomst av solida mjukdelspartier med kontrastuppladdning.
Bosniaks klassificeringssystem gäller för njurexpansiviteter som till < 25 % består av kontrastuppladdande delar. Klassificeringssystemet bygger på fynden vid DT och MRT och består av fem kategorier (tabell 2), allt från cystor som inte kräver uppföljning eller annan åtgärd (Bosniak I och II) till alltmer komplexa cystor (Bosniak IIF, III, IV) med ökande malignitetsrisk och som kräver uppföljning eller operativ åtgärd.
Beroende på bland annat skillnader i de radiologiska metodernas spatiala upplösning och vävnadskarakterisering kan klassificeringen skilja sig något mellan DT och MRT, och klassificeringen gäller inte för ultraljud. Exempelvis identifieras kalk lättare med DT än med både MRT och ultraljud, och DT och MRT ger bättre översikt än ultraljud. I problematiska fall är det ibland värdefullt att komplettera DT-undersökningen med MRT eller kontrastförstärkt ultraljud. ”Hyperdensa” cystor är proteinrika cystor med homogen hög attenuering på nativa DT-bilder (ofta > 60 HU), med oförändrad attenuering efter intravenös kontrasttillförsel. Ökning av attenueringen med åtminstone 20 HU efter intravenös kontrastmedelstillförsel på DT talar för solid tumör, medan ökning med 10–19 HU är svårvärderad. Solida tumörer med svag uppladdning är sällsynta men förekommer (särskilt papillär njurcancer). Observera att s.k. pseudoenhancement på DT kan ge en ökning av attenueringsvärdet som inte motsvaras av äkta kontrastmedelsuppladdning i vävnaden, särskilt för små cystor (< 2 cm) som omges av kontrastmedelsladdande parenkym. Kompletterande kontrastmedelsförstärkt ultraljud eller MRT kan vara av värde vid oklara fynd 47. Om det är svårbedömt är det klokt att exspektera och göra om undersökningen om ett år.
En uppdatering av Bosniaks system publicerades 2019 22, i avsikt att försöka reducera antalet benigna och indolenta cystiska förändringar som onödigtvis opereras eller följs upp, minska interobserver-variationen i bedömningen, och minska variationen i rapporterad malignitetsrisk för de olika Bosniak-klasserna. En nyhet är att klassifikationen även anpassats för MRT 22. Bosniak 2019 innebär tydligare och mer objektiva definitioner av tjocklek på cystväggar, septa och mjukdelskomponenter, samtidigt som betydelsen av förkalkningar tonas ned och tydligare definitioner av bland annat kontrastuppladdning ges. Valideringen av den nya klassifikationen är begränsad i litteraturen, men publicerade data talar för att den ger högre samstämmighet mellan granskare och minst lika säker diagnostik. Vårdprogramgruppen har därför valt att rekommendera den nya klassifikationen (figur 7).
Tabell 2. Kategorisering av cystiska njurexpansiviteter på DT, baserad på Bosniaks klassifikation version 2019 22, med förklarande kommentarer.
|
Kategori I (enkel cysta) |
Benign |
||
|
Välavgränsad cystisk expansivitet med · släta, tunna (≤ 2 mm) väggar, och · homogen attenuering mellan -9 HU och 20 HU både* före och efter i.v. kontrastinjektion, och · inga septa, mjukdelskomponenter eller förkalkningar. Kontrastuppladdning i tunna cystväggar kan förekomma normalt. *Förutsätter att både nativ- och kontrast-fas utförts (enl. besked från författarna). Jämför klassificering (kategori II nedan), om endast nativ-serie utförts. |
Ingen ytterligare utredning eller kontroll. |
||
|
Kategori II |
Benign |
||
|
Välavgränsad cystisk expansivitet med släta, tunna (≤ 2 mm) väggar (som kan ha kontrastuppladdning*), men med · 1–3 tunna (≤ 2 mm) septa (som kan ha kontrastuppladdning), eller · förkalkningar, oavsett storlek/utseende, i vägg eller septa, eller · homogen, hög attenuering (≥ 70 HU) utan i.v. kontrast (proteinrik cysta, hemorragisk cysta), eller · homogen attenuering > 20 HU utan i.v. kontrast men ingen ytterligare uppladdning efter i.v. kontrast, eller · homogen, låg attenuering (-9 HU till 20 HU) utan i.v. kontrast (i frånvaro av kontrastförstärkt bildserie), eller · homogen attenuering 21–30 HU i portovenös kontrastfas. Hit räknas också homogena, välavgränsade, lågattenuerande expansiviteter som är för små (< 1 cm) för att närmare karakteriseras. |
Ingen ytterligare utredning eller kontroll. |
|
|
|
Kategori IIF (F = Follow-up) |
En mindre andel är maligna |
||
|
Cystisk expansivitet med · lätt förtjockad (3 mm), slät kontrastuppladdande vägg, eller · en eller flera lätt förtjockade (3 mm), släta och kontrastuppladdande septa, eller · ≥ 4 tunna (≤ 2 mm) och släta kontrastuppladdande septa. |
Kontroll rekommenderas, oftast efter 1, 3 och 5 år. |
||
|
Kategori III |
|
||
|
Cystisk expansivitet med · en eller flera kontrastuppladdande, diffust förtjockade (≥ 4 mm) väggar eller septa, eller · en eller flera kontrastuppladdande, fokala konvexa mjukdelsförtjockningar (≤ 3 mm), som bildar trubbig vinkel mot vägg eller septum. |
Kirurgi alternativt individuell uppföljning rekommenderas. |
||
|
Kategori IV |
|
||
|
Cystisk expansivitet med · en eller flera kontrastuppladdande noduli, det vill säga fokala, konvexa mjukdelsförtjockningar som antingen är ≥ 4 mm och som bildar trubbig vinkel mot vägg eller septa, eller som, oavsett storlek, bildar spetsig vinkel mot vägg eller septum. |
Utreds och behandlas som en solid tumör. |
||
Dagens uppföljning och hantering av komplexa cystor saknar tydlig evidens. Flera artiklar talar för att de första årens uppföljning av IIF-cystor är föga meningsfull och att det krävs längre tid för att identifiera maligna behandlingskrävande tumörer. Litteraturen visar att Bosniak III-cystor uppvisar låg risk för metastasering under uppföljning, varför aktiv monitorering är ett alternativ till kirurgi.
Bosniak IIF-cystor 48 följs förslagsvis upp med ny undersökning efter 1 år, 3 år och 5 år. Om den radiologiska bedömningen är oförändrad avslutas uppföljningen.
Bosniak III-cystor 48 behandlas med kirurgi alternativt individualiserad uppföljning 4849505152.
För att öka kunskapen om prognos och lämpligaste kliniska hantering av Bosniak IIF- och Bosniak III-cystor är det önskvärt att om möjligt inkludera dessa patienter i vetenskapliga studier (Prospective multicenter trial comparing surgery to active surveillance in patients with BOSniak 3 renal cystic masses (BOS3) – study protocol).
Figur 7a, b, c. Nya Bosniak-klassificeringen enl Silverman et al 2019 22.
