Kvalitetsdokument för patologi
Utskärningsanvisningar och hantering av prover på laboratorium
Rekommendationer
- Såväl finnålspunktat som grovnålsbiopsi ska i första hand prioriteras för morfologisk analys.
- I andra hand rekommenderas frysning av tumörmaterialet för molekylära studier, cytogenetik och biobank.
- Svårorienterade preparat bör bedömas i samråd med ansvarig kirurg.
Hantering av biopsier
Om endast begränsat tumörmaterial (formalinfixerat) inkommer, såsom enstaka biopsi, är första prioritet att ta vävnad för mikroskopisk bedömning.
Om vävnadsmaterialet är rikligt och flera representativa biopsier inkommit färskt, kan materialet med fördel initialt läggas i RNA-konserverande medium (RNALater m.fl.). När den morfologiska diagnostiken säkerställts kan detta material frysas (-70 °C) för förvaring i biobank och senare kompletterande molekylära analyser.
Hantering av resektat
Fixerade och ofixerade resektat ska omedelbart levereras till en patologiavdelning tillsammans med en korrekt ifylld remiss. Väl på patologiavdelningen görs en makroskopisk bedömning, dokumentation och tuschning av preparatet så att vävnad kan tillvaratas på ett korrekt sätt. Därefter fixeras färsk vävnad i formalin.
Det är viktigt att preparatet är märkt på ett tydligt sätt, gärna med tusch eller suturer, så att preparatet kan orienteras. Skisser och radiologiska bilder underlättar också orienteringen. Vid uppenbart svårorienterade preparat bör kirurg och patolog tillsammans utvärdera avstånd och kvalitet avseende marginaler och resektionsränder.
Generella regler vid utskärning enligt nedan:
- Fotografisk dokumentation rekommenderas.
- Orientera preparatet; fastställ riktning och anatomiskt läge.
- Tuscha preparatet innan det delas, gärna med olika färger mot de olika resektionsränderna.
- Dela preparatet och mät tumören i 3 dimensioner (höjd/bredd/längd).
- Mät avståndet till resektionsränder i samtliga riktningar, samt beskriv vävnaden runt tumören.
- Uppskatta nekrosgrad 0/(</> 50 %).
- Beskriv tumören: färg, form, konsistens, homo-/heterogenitet och eventuell blödning.
- Ta bitar från alla resektionsränder som ses på ett avstånd mindre än 20 mm från tumören.
- Ta tumörbitar centralt och från periferin (förbättrar bedömningen av eventuell kärlinväxt).
- Ta gärna tumörbitar för storsnitt.
- Ta alltid representativ tumörbit (icke storsnitt) för immunhistokemi och/eller molekylära analyser.
- Ta cirka 1 bit/cm tumör, upp till cirka 10 st.
- Ta bit även från områden med nekros och blödning.
- Ta bit från biopsikanalen.
Information i remissens svarsdel, makroskopisk beskrivning
Rekommendationer
- Beskriv tumörens storlek, form, färg och utbredning till omgivande vävnad.
- Ange tumörens nekrosgrad och avstånd till samtliga resektionsränder.
Beskriv tumörens lokalisation utifrån följande begrepp:
Kutan |
I kutis |
Subkutan |
I subkutant fett |
Intramuskulär |
I muskel |
Intraosseös |
I ben |
Extramuskulär |
Under fascia men utanför muskel |
Extraosseös |
Under fascia men utanför ben |
Beninfiltration |
Inväxt i ben |
Periostinfiltration |
Inväxt i periost |
Se vidare ovan Utskärningsanvisningar.
Mikroskopiutlåtande
Rekommendationer
- Skelett- och mjukdelstumörer klassificeras enligt den senaste versionen av WHO:s fascikel.
- Immunhistokemiska/molekylärpatologiska analyser är oftast nödvändiga för att klassificera sarkom.
- All relevant information för korrekt klassifikation och registrering ska framgå av PAD-utlåtandet.
- Bedömningen av marginalernas kvalitet (vid, marginell eller intralesionell) ska göras av en kirurg på det underlag som provsvaret (PAD) ger.
Den mikroskopiska bedömningen av tumören är avgörande för rätt diagnos och ligger till grund för övriga undersökningar. Den slutliga diagnosen baseras på morfologi, immunfenotypiskt uttryck, molekylär-patologiskt resultat samt eventuell cytogenetik. Tillgång till utlåtande och radiologiskt bildmaterial är nödvändigt för en korrekt vävnadsbaserad histologisk/cytologisk diagnos.
Alla skelett- och mjukdelstumörer samt vissa reaktiva tillstånd klassificeras enligt den senaste versionen av WHO:s fascikel (5th Edition, 2020).
Övrig referenslitteratur om mjukdelstumörer rekommenderas enligt följande:
- Enzinger & Weiss, Soft Tissue Tumors, 7th edition, 2019
- AFIP Atlas of tumor pathology series IV; Tumors of the Soft Tissues, 2014
Vad gäller skelettumörer rekommenderas följande verk:
- Dorfman & Czerniak’s Bone Tumors, second edition, 2015
- Dhalin’s Bone Tumors, sixth edition, 2010
- AFIP Atlas of tumor pathology series IV; Tumors of the Bones and Joints, 2006
Immunhistokemi
I flertalet fall inom skelett- och mjukdelspatologin är det nödvändigt att genomföra immunhistokemiska undersökningar, ofta med en bred arsenal av antikroppar. För vissa frågeställningar, såsom misstanke om gastrointestinal stromacellstumör (GIST) eller småcellig rundcellig tumör, kan möjligen förutbestämda antikroppspaneler vara användbara. Dock bör antikroppsbeställningen utgå från morfologi och de aktuella differentialdiagnostiska alternativen som kan vara högst skiftande, beroende på ålder, kön, tumörlokal och sjukhistoria.
Molekylärpatologi
Här avses alla de tekniker som nyttjas för molekylärgenetisk karaktärisering av tumörerna. De tekniker som åsyftas är: kromosomanalyser, array-baserad kopietalsanalys, fluorescens in situ-hybridisering (FISH), ”reverse transcription polymerase chain reaction” (RT-PCR), DNA-sekvensering enligt Sanger samt ”Next Generation Sequencing” (NGS).
Vid diagnostiserandet av flertalet småcelliga rundcelliga sarkom har nyttjandet av dessa tekniker en avgörande betydelse för rätt diagnos. Så är fallet även för många andra skelett- och mjukdelstumörer, och antalet tumörer med mer eller mindre specifika mutationer och fusionsgener ökar successivt (148). Dessa analyser genomförs på såväl färsk som fixerad tumörvävnad. Sålunda är dessa tekniker i dag oundgängliga för korrekt diagnostik av många mjukdelstumörer. För närmare information om olika analyser och förutsättningar för dessa, kontaktas de berörda laboratorierna.
Histopatologisk diagnos
En diagnos som ställs på ett operationspreparat bör innehålla följande:
Histopatologisk diagnos |
Enligt WHO:s klassifikation, 2013 |
Tumörstorlek |
Tre dimensioner |
Mitosantal (för mjukdelssarkom) |
Mitoser/10 HPF (1 HPF = 0,1734 mm2) |
Nekros |
Nej |
Växtsätt (för mjukdelssarkom) |
Diffust infiltrerande |
Kärlinväxt (för mjukdelssarkom) |
Ja |
Resektionsränder/marginaler |
Typ av vävnad, avstånd mellan tumör och resektionsrand (mm) |
Redogörelse av övriga analyser |
Immunhistokemi |
Responsgradering efter cytostatika-/strålbehandling |
Företrädesvis osteosarkom och Ewing sarkom. Riktlinjer enligt gällande protokoll. |
Malignitetsgrad |
FNCLCC (mjukdelar), Rubin/WHO (ben) |
Histologisk gradering av sarkom
Rekommendationer
- För histologisk gradering av mjukdelssarkom nyttjas i första hand det franska betygssystemet (FNCLCC): 1–3.
- För histologisk gradering av skelettsarkom nyttjas antingen den fyrgradiga SSG-skalan eller den mer internationellt använda tregradiga malignitetsskalan (Rubin) (WHO).
- För gradering av kondrosarkom nyttjas den tregradiga skalan av Evans (WHO).
Det finns flera olika graderingssystem för sarkom, men inget av dessa är ännu fullt accepterat internationellt. Vad gäller mjukdelssarkom är det franska betygssystemet (FNCLCC) dock vida använt internationellt (149-151). Vad gäller skelettsarkom är den tregradiga skalan etablerad sedan 2010 av Rubin (152) och rekommenderas också av WHO. Den fyrgradiga skalan enligt SSG är också i viss mån i bruk. Graderingen av flertalet maligna skelettumörer följer den specifika diagnosen, och nyttan av gradering av skelettsarkom är därmed begränsad.
Gradering av mjukdelssarkom
Det franska betygssystemet FNCLCC används vid mjukdelssarkom och baseras på tumörens differentiering, mitosantal och nekros. De summerade poängen ger prognosgraderingen 1, 2 eller 3.
Tumördifferentiering |
1 poäng 2 poäng 3 poäng |
Tumör som liknar normal/mogen vävnadstyp Tumör som klart avviker från mogen vävnadstyp Tumör som är odifferentierad el. embryonal |
Mitosantal |
1 poäng 2 poäng 3 poäng |
0–9 mitoser/10 HPF (1 HPF = 0,1734 mm2) 10–19 mitoser/10 HPF – ” – > 19 mitoser/10 HPF - ” - |
Tumörnekros |
0 poäng 1 poäng 2 poäng |
Ingen < 50 % nekros > 50 % nekros |
Histopatologisk grad |
Grad 1 Grad 2 Grad 3 |
Summa poäng: 2–3 Summa poäng: 4–5 Summa poäng: 6–8 |
Behandlingsgrundande riskfaktorer
Mjukdelssarkom kategoriseras kliniskt utifrån flera faktorer. Malignitetsgraden bedöms enligt FNCLCC (eller andra system) och som vidare grund för behandlingsbeslut klassas höggradiga mjukdelssarkom enligt det så kallade SING-systemet (153, 154); se kapitel 11 Primär behandling.
- Storlek > 5 cm (size) 1 p
- Kärlinväxt (vascular invasion) 2 p
- Nekros (necrosis) 1 p
- Infiltrativt växtsätt (growth pattern) 1 p
Vad gäller osteosarkom och Ewing sarkom ska även responsen av tidigare cytostatikabehandling uppskattas, så kallad responsgradering. Denna gradering baseras på flera olika system varav två system kan lyftas fram som också nyttjas internationellt i flera studier, Salzer-Kuntschich (155) och Picci-systemet (156). Valet av system baseras på gällande studieprotokoll.
Riktlinjer för barn med mjukdelssarkom finns tillgängliga på varje barnonkologiskt centrum via Vårdplaneringsgruppen för solida tumörer hos barn (VSTB) (1).
Gradering av skelettsarkom
Skandinaviska sarkomgruppen (SSG) använder en fyrgradig skala. Historiskt har den även använts för mjukdelssarkom.
Grad 1 och 2 representerar låggradigt maligna tumörer, medan grad 3 och 4 representerar höggradigt maligna. Flertalet maligna skelettumörer och minst majoriteten av mjukdelssarkomen är höggradigt maligna. Prognostiska skillnader finns sålunda mellan grad 3- och grad 4-tumörer. Detta graderingssystem baseras på Broders gradering av maligna tumörer från 1920 (147). Graderingssystemet är subjektivt, vilket kräver patologer erfarna inom detta system. Parametrar som ligger till grund för bedömningen är följande: differentieringsgrad, cell- och kärnpleomorfi, mitosantal, cellrikedom, nekros, blödning och tillväxtmönster (157). Ingen ”scoring” genomförs. Vissa diagnoser har per definition klassats som höggradigt respektive låggradigt maligna: Ewing sarkom och rabdomyosarkom klassas som höggradigt maligna (grad 4), medan högt differentierade liposarkom klassas som låggradigt maligna (grad 1).
Skelettumörer kan möjligen graderas enligt detta system, men att föredra är den tregradiga skalan etablerad 2010 av Rubin (152). Detta system graderas enligt nedan. Förutom benbildande tumörer klassas även dedifferentierade kondrosarkom, mesenkymala kondrosarkom och klarcells-kondrosarkom som skelettumörer. Extraskeletala osteosarkom och mesenkymala kondrosarkom i mjukdelar graderas alla som mjukdelssarkom, enligt FNCLCC, sålunda även här höggradigt maligna. Behovet av gradering enligt FNCLCC är osäkert vad gäller just dessa tumörer.
Gradering av skelettumörer |
|
Grad 1
|
Parostealt osteosarkom Klarcells-kondrosarkom Låggradigt intramedullärt osteosarkom |
Grad 2
|
Periostealt osteosarkom Adamantinom Kordom |
Grad 3
|
Klassiskt osteosarkom Telangiektatiskt osteosarkom Småcelligt osteosarkom ”High grade surface” osteosarkom Dedifferentierat kondrosarkom Mesenkymalt kondrosarkom Dedifferentierat kordom Ewing sarkom Malign jättecellstumör i ben Odifferentierat höggradigt pleomorft sarkom |
Gradering av maligna brosktumörer
Vad gäller maligna brosktumörer, det vill säga klassiska kondrosarkom, graderas dessa enligt Evans (158). Graderingssystemet baseras på arkitektonik, cellularitet, cellatypi och mitosförekomst. Dedifferentierade kondrosarkom och mesenkymala kondrosarkom är per definition höggradigt maligna och graderas i enlighet med övriga skelettumörer (se ovan). Detta klassificeringssystem (skelett) gäller också för klarcells-kondrosarkom, även om denna tumörtyp graderas som låggradigt malign.
Kvalitetsarbete för patologin
Subspecialiserade skelett- och mjukdelspatologer verksamma vid nationella sarkomcentrum är associerade till Skandinaviska sarkomgruppen (SSG). Inom denna organisation finns en morfologigrupp som har regelbundna sammankomster (2–3 gånger/år), som syftar till kvalitetssäkring, validering, kompetensutbyte och utbildning.