Till sidinnehåll
Kunskapsbank för cancervården Till cancercentrum.se

Symtom och tidig utredning

7.1

Alarmsymtom och kliniska fynd

En patient med alarmsymtom bör remitteras till ett sarkomcentrum för vidare handläggning.

 

7.1.1

Mjukdelstumörer

Rekommendationer

  • En resistens med en av följande egenskaper är malignitetsmisstänkt och bör föranleda remiss till sarkomcentrum enligt standardiserat vårdförlopp (SVF) (överensstämmer även med Skandinaviska sarkomgruppens remitteringsriktlinjer):
    - Storlek över 5 cm (Bauer et al., 2001; Bhangu et al., 2004; Grimer, Judson, et al., 2010; R. J. Grimer, 2006; Gustafson et al., 1994; Johnson et al., 2001; Rydholm, 1998; "Sharp LJ, H. Hatschek, T. Bergenmar, M. Smoking and other risk factors for the development of severe acute radiation skin reactions in women with breast cancer undergoing radiotherapy. . In press december 2012.,"). (+++)
    -  lokalisering under muskelfascian (ej ruckbar vid spänd muskulatur), oavsett storlek (Bauer et al., 2001; Bhangu et al., 2004; R. Grimer, Judson, et al., 2010; R. J. Grimer, 2006; Gustafson et al., 1994; Johnson et al., 2001; Rydholm, 1998; "Sharp LJ, H. Hatschek, T. Bergenmar, M. Smoking and other risk factors for the development of severe acute radiation skin reactions in women with breast cancer undergoing radiotherapy. . In press december 2012.,"). (+++) 
  • Alla mjukdelstumörer i extremiteter och bålvägg hos barn bör remitteras till sarkomcentrum oavsett storlek. (+)
  • Patienten informeras av remittenten att SVF påbörjats.
  • MRT är förstahandsval vid utredning av mjukdelstumörer, MR-remiss och remiss till sarkomcentrum märks SVF, och utformas enligt riktlinjer i det standardiserade vårdförloppet för skelett- och mjukdelssarkom. Det är dock inget krav att MRT har utförts innan remiss till sarkomcentrum. (+++) Vid kontraindikationer mot MRT bör DT med och utan kontrast göras i stället.

Vävnadsprovtagning bör endast utföras på eller via sarkomcentrum. De flesta maligna mjukdelstumörer ger inte upphov till smärta eller allmänsymtom. Låggradiga mjukdelssarkom tillväxer långsamt och kan därför ha funnits länge, ibland flera år, och kan därför misstas för benigna tillstånd. Alla mjukdelstumörer i extremiteter och bålvägg hos barn bör mot bakgrund av komplicerad diagnostik och individanpassad behandling remitteras till sarkomcentrum, oavsett storlek.

Någon vidare utredning innan patienten remitteras krävs inte. Det räcker att remittera på misstanke om mjukdelssarkom. För att påskynda utredningen bör remiss till magnetisk resonanstomografi (MRT) skickas parallellt med remiss till sarkomcentrum.

MRT har en avgörande roll vid undersökning av misstänkta mjukdelstumörer (R. Grimer, Judson, et al., 2010). I de fall då MRT gjorts innan remittering, bör patienten utan dröjsmål remitteras till sarkomcentrum (Geijer et al., 2014), såvida MRT inte visar ett lipom. Om MRT visar lipom och patienten har besvär som motiverar kirurgi, kan remiss till sarkomcentrum utfärdas om kirurgin förväntas bli komplicerad. Ultraljud har i detta sammanhang inte något värde utan fördröjer utredningen; MRT är att betrakta som standardmetod.

Vid misstanke om malign mjukdelstumör bör vävnadsbunden diagnostik utföras endast på eller via sarkomcentrum. Den histologiska/cytologiska diagnostiken är svår och det är viktigt att biopsikanalen placeras med hänsyn till eventuell kommande kirurgi. Provtagningen bör samordnas med den läkare som ska operera patienten.

Ett observandum utgör den patientgrupp med små (< 5 cm) subkutana tumörer. Om dessa tumörer växer eller är smärtsamma bör även de föranleda remiss till ett sarkomcentrum för vävnadsbunden diagnostik eller excisionsbiopsi.

7.1.2

Skelettumörer

Rekommendationer

Det finns inga entydiga kriterier för vilka tillstånd i skelettet som bör remitteras till ett sarkomcentrum men följande kan rekommenderas.

  • Smärta som kan härledas till skelettet, palpabel resistens eller andra symtom utan säker förklaring bör föranleda konventionell röntgenundersökning (Grimer, Athanasou, et al., 2010; E. S. E. S. N. W. Group, 2014; Miller, 2008; Moser et al., 1987). (+++)
  • Vid kvarvarande symtom och normal initial röntgenundersökning bör patienten följas upp med ny bedömning efter 1-2 månader och MRT. (++)
  • Vid misstanke om primär skelettumör ska patienten skyndsamt remitteras till sarkomcentrum ( Grimer, Athanasou, et al., 2010; E. S. E. S. N. W. Group, 2014). (+++)
  • Standardiserat vårdförlopp påbörjas i samband med remitteringen om bilddiagnostiken ger misstanke om skelettsarkom (röntgenremiss och remiss till sarkomcentrum märks SVF, och utformas enligt riktlinjer för det standardiserade vårdförloppet för skelett- och mjukdelssarkom).
  • Patienten informeras av remittenten att SVF påbörjats.

Skelettsarkomen är en mycket liten patientgrupp med cirka 120 nya patienter årligen i Sverige. De utgör dock en betydande andel av tumörer hos barn och unga vuxna. Hos barn och ungdomar är ensidig svullnad och smärta viktiga larmsignaler och då ett flertal sarkom sitter kring knäledens tillväxtzoner förväxlas dessa ofta med Schlatters sjukdom, växtvärk och periostit, trots avsaknad av bilaterala symtom (R. J. Grimer et al., 2001; R. J. Grimer et al., 1990; Widhe et al., 2000). Observera att smärtan kan vara intermittent.

Vid smärta av icke mekanisk karaktär som bedöms komma från skelettet bör patienten utredas med konventionell röntgen. En snar röntgen är viktig och ger oftast en god vägledning för den fortsatta utredningen beträffande valet av ytterligare radiologisk utredning (DT, MRT och/eller skintigrafi) (Casali et al., 2018). Om konventionell röntgen är invändningsfri och besvären kvarstår utan förklaring bör utredningen drivas vidare.

7.2

Ingång till standardiserat vårdförlopp

Patienter med alarmsymtom enligt ovan (avsnitt 7.1 Alarmsymtom och kliniska fynd) bör remitteras till sarkomcentrum för vidare utredning och handläggning enligt det standardiserade vårdförloppet.

Den som remitterar till utredning (vid välgrundad misstanke) ska informera patienten om:

  • att det finns anledning att göra fler undersökningar för att ta reda på om patienten har eller inte har cancer
  • vad ett standardiserat vårdförlopp innebär och vad som händer i den inledande fasen
  • att patienten kan komma att kallas till utredning snabbt och därför bör vara tillgänglig på telefon
  • att sjukvården ofta ringer från dolt nummer.

Den som ger informationen ska så långt som möjligt försäkra sig om att patienten har förstått innehållet i och betydelsen av informationen. Informationen bör ges vid ett fysiskt möte om man inte kommit överens om annat.

Nästa kapitel
8 Diagnostik