Primär behandling
Behandlingsbeslut
Rekommendationer
Behandlingsrekommendationer bör utformas på en multidisciplinär konferens (MDK) på ett sarkomcentrum och definitiv behandlingsplan görs därefter i samråd med patienten. (++++)
Mjukdelssarkom
Beslut om kirurgi, cytostatika, strålning och samordningen av dessa behandlingar bör fattas på MDK 1412141618222442.
Vid extremitetssarkom bör man sträva efter extremitetsbevarande kirurgisk excision. Den kirurgiska behandlingen kombineras i regel med strålbehandling, vilken oftast ges postoperativt i Sverige.
Behandling med cytostatika vid lokaliserat mjukdelssarkom är kontroversiell med bristande evidens. Cytostatikabehandling till vuxna ges i dag i princip bara till vissa patienter med cytostatikakänsliga tumörer som definieras som högrisk. När det är möjligt ges cytostatikabehandling inom ramen för studier.
Under perioden från diagnos och behandlingsbeslut till behandlingsstart (oavsett typ av första behandling) bör patienten stöttas i prehabilitering, t.ex. uppmuntras till fysisk aktivitet, bra nutrition, eventuellt rökstopp och psykosociala frågor, se vårdprogrammet för cancerrehabilitering, kapitel 9 Prehabilitering.
Vid behandling som riskerar att påverka fertiliteten bör fertilitetsbevarande åtgärder erbjudas.
Riktlinjer för barn med mjukdelssarkom finns tillgängliga på varje barnonkologiskt centrum via Vårdplaneringsgruppen för solida tumörer hos barn (VSTB) 1.
Skelettsarkom
Skelettsarkom är sällsynta tumörer och behandlingen är komplex. Behandlingen ska ske på ett sarkomcentrum. Behandlingen ges enligt etablerade behandlingsprotokoll eller om möjligt inom ramen för internationella multicenterstudier 1122439.
Kirurgi i kombination med cytostatika är standardbehandling för höggradiga osteosarkom, Ewing sarkom och pleomorfa skelettsarkom. I regel ges preoperativ cytostatikabehandling följd av operation och därefter ges postoperativ cytostatikabehandling. Cytostatikaresponsen, som utvärderas vid en histopatologisk undersökning av operationspreparatet, är en viktig prognostisk faktor.
Under perioden från diagnos och behandlingsbeslut till behandlingsstart (oavsett typ av första behandling) bör patienten stöttas i prehabilitering, t.ex. uppmuntras till fysisk aktivitet, bra nutrition, eventuellt rökstopp och psykosociala frågor, se vårdprogrammet för cancerrehabilitering, kapitel 9 Prehabilitering.
Vid behandling som riskerar att påverka fertiliteten bör fertilitetsbevarande åtgärder erbjudas.
Strålbehandling kan ges i stället för, eller som komplement till, kirurgi som lokal behandling när operation bedöms vara för stympande eller svår vid Ewing sarkom och kordom.
Riktlinjer för barn med skelettsarkom finns tillgängliga på varje barnonkologiskt centrum via Vårdplaneringsgruppen för solida tumörer hos barn (VSTB) 1.
Kirurgisk behandling
Rekommendationer
- Behandlingen planeras på MDK och fastslås i samråd med patienten.
- Kirurgisk behandling ska ske vid ett sarkomcentrum.
Omfattningen av den kirurgiska behandlingen är mycket varierande. En ytligt belägen, liten tumör med låg malignitetsgrad kan opereras bort som ett dagkirurgiskt ingrepp utan tillägg av annan postoperativ behandling. Andra tumörer kan kräva amputation av en extremitet, bäcken- och kotpelarkirurgi med betydande funktionsförluster av gång-, miktions- och tarmtömningsförmåga eller störning av sexuella funktioner. Detta kräver en flexibel kirurgisk avdelning med tillgång till specialutbildad personal.
Vid sarkom i en extremitet sker operationen i de flesta fall genom lokal excision, så kallad extremitetsbevarande kirurgi, eller i sällsynta fall genom amputation. En förutsättning för extremitetsbevarande kirurgi är gott samarbete mellan läkare med olika kirurgiska subspecialiteter, som kärl- eller plastikkirurgi. Extremitetsbevarande kirurgi är ofta förknippad med rekonstruktion av något slag, såsom kärlgraft, plastikkirurgiska lambåer, ledproteser eller autograft/allograft. Sedan slutet av 1980-talet opereras cirka 90 % av patienterna med sarkom i arm eller ben med extremitetsbevarande kirurgi.
Amputation av en extremitet eller del av denna görs om tumörutbredningen inte medger lokal excision med förväntad fri marginal eller vid oacceptabla funktionsförluster vid extremitetsbevarande kirurgi. Innan amputation görs värderas andra behandlingsmöjligheter, som till exempel Isolated Limb Perfusion (ILP), strålbehandling och cytostatikabehandling.
Kirurgisk marginal
Rekommendationer
Vid kirurgisk marginal bör alltid eftersträvas.
Den kirurgiska marginalen vid sarkomkirurgi är mycket viktig, då den starkt påverkar frekvensen av lokala återfall. En vid marginal kräver noggrann preoperativ planering och ingående bedömning av de radiologiska undersökningar som gjorts. Då den kirurgiska marginalen inte bara består av ett kvantitativt mått i antal millimeter frisk vävnad runt tumören, är definitionerna av vid respektive marginell fri kirurgisk marginal föremål för debatt. Beroende på vilken typ av vävnad som ligger runt tumören bedöms olika resektionsavstånd vara tillräckliga 2743.
Definitionsmässigt talar man om positiv respektive negativ marginal vid sarkomkirurgi.
Positiv marginal innebär att tumören inte är avlägsnad i sin helhet.
Makroskopisk kvarvarande tumör innebär att tumören bara kunnat avlägsnas delvis och att en för ögat synlig tumör finns kvar i såret (ingen bild).
Intralesionell marginal: Mikroskopiskt ses tumörväxt ut till resektionsranden men ingen makroskopiskt synlig tumör finns kvar i såret (svart streck).
Negativ marginal (tumörfri) innebär att hela tumören är omgiven av frisk vävnad.
Marginell marginal: Hela tumören är avlägsnad i sin helhet men täcks endast av ett skikt på några mm av frisk vävnad och vävnaden är inte fascia (gult streck).
Vid marginal: Hur stor marginalen behöver vara för att klassas som vid beror på vilken typ av vävnad tumören är omgiven av (grönt streck).
Subkutant eller djupt extramuskulärt belägen tumör: Tumören omges av en krans av frisk vävnad på mer än 10 mm eller en muskelfascia.
Intramuskulär tumör: Tumören är omgiven av intakt muskelfascia. Vid marginal kring intramuskulär tumör.
Distinktionen mellan marginell och vid marginal avgörs av kirurgens peroperativa iakttagelser i kombination med patologens histopatologiska bedömning (PAD). Om den preoperativa diagnosen är ett högmalignt (malignitetsgrad 2–3) sarkom är målet vid kirurgisk marginal. Då en operation med vid marginal ofta är förknippad med större sjuklighet påverkas målet av flera faktorer såsom samsjuklighet, eventuella metastaser, prognos, patientens ålder och hur omfattande handikapp som kan förväntas av ingreppet.
Kurativt syftande medicinsk behandling
Rekommendationer
- Behandlingen planeras på MDK och fastslås i samråd med patienten.
- Behandlingen ska ges av onkolog med erfarenhet och kompetens inom området.
Allmänt om onkologisk behandling
Cytostatikakänsligheten varierar mycket mellan olika typer av sarkom med hög känslighet, t.ex. i Ewing sarkom och rabdomyosarkom, och låg känslighet, t.ex. i dedifferentierade liposarkom och kondrosarkom. Som en allmän översikt kan följande tabell, modifierad från UK-guidelines utifrån de referenser som används i rekommendationerna nedan (kap. 10 samt kap. 13), över mjukdelssarkoms relativa cytostatikakänslighet användas 12:
|
Relativ cytostatikakänslighet |
Sarkomtyp |
|
Mycket hög |
Extraskeletalt Ewing sarkom Alveolärt/embryonalt rabdomyosarkom |
|
Hög |
Synovialt sarkom Myxoitt/rundcelligt liposarkom Desmoplastisk rundcellig tumör |
|
Måttlig |
Pleomorft liposarkom Leiomyosarkom Angiosarkom |
|
Låg |
Myxofibrosarkom Epiteloitt sarkom Pleomorft rabdomyosarkom Malign perifer nervskidetumör Dedifferentierat liposarkom |
|
Okänslig |
Klarcelligt sarkom Alveolärt mjukdelssarkom Extraskeletalt myxoitt kondrosarkom |
Tabellen bör ses som en översikt och den har modifierats utifrån nya studier som har visat på delvis andra förhållanden. Vidare finns varierande cytostatikakänslighet även inom respektive grupp av sarkom.
Patienter med dålig tandstatus bör bedömas av tandläkare före start av cytostatikabehandling.
Preoperativ behandling av mjukdelssarkom
Generellt måste individuella bedömningar göras utifrån tumörens förväntade känslighet för cytostatika. Vid tumörer som bedöms vara inoperabla vid diagnos, alternativt där man riskerar kirurgi med intralesionell marginal primärt, kan preoperativ onkologisk behandling övervägas för att möjliggöra senare kirurgi.
Postoperativ behandling av mjukdelssarkom
Patienter som opererats och befunnits ha hög risk för återfall (se högriskkriterier nedan) kan övervägas för postoperativ behandling i form av cytostatika- eller strålbehandling, eller en kombination av båda behandlingsmodaliteterna.
Avseende cytostatikabehandling är frågan kontroversiell och ingen enskild randomiserad studie har visat en fördel. Hög ålder (> 75 år) och allvarlig samsjuklighet utgör kontraindikationer för postoperativa cytostatika. En Cochrane-analys har visat att postoperativa cytostatika kan förlänga progressionsfri överlevnad och har visat en trend mot förbättrad totalöverlevnad; vid förlängd uppföljning var förbättringen i totalöverlevnad statistiskt signifikant. Två EORTC-studier har dock inte kunnat visa påverkan på totalöverlevnaden, och dessa studier inkluderade såväl hög- som lågriskpatienter.
I en icke-randomiserad fas II-studie genomförd av skandinaviska sarkomgruppen, SSG XX, behandlades patienter med höggradiga mjukdelssarkom som uppfyllde högriskkriterier enligt nedan, med sex cykler doxorubicin 60 mg/m2 och ifosfamid 6 g/m2 och strålbehandling beroende på resektionsmarginaler och tumördjup. Fem års metastasfri överlevnad var 70,4 % och 5 års totalöverlevnad 76,1 % och därmed bättre än jämförande historiska data 44.
Högriskkriterier enligt SSG:s rekommendation för extremitetssarkom:
Kärlinväxt eller minst 2 av övriga 3 riskfaktorer:
1. Tumörstorlek > 8 cm
2. Infiltrativt växtsätt
3. Nekros
För patienter som uppfyller högriskkriterierna, och anses ha en cytostatikakänslig subtyp av sarkom, kan postoperativ behandling vara aktuell. Där man i samråd med patienten bestämt sig för att ge postoperativ behandling rekommenderas behandling enligt SSG XX-protokollet, innefattande både cytostatika- och strålbehandling, vilket beskrivs vidare i strålbehandlingsavsnittet.
Extraskeletalt myxoitt kondrosarkom och klarcellssarkom har så låg cytostatikakänslighet att postoperativ behandling inte bör ges.
Till unga vuxna 18–30 år kan man överväga behandling enligt barnprotokoll. Barn och ungdomar behandlas för närvarande enligt CWS-guidance. För detaljer kontakta lokalt barnonkologiskt centrum. Vuxna patienter med rabdomyosarkom bör behandlas enligt CWS-guidance.
Preoperativ behandling av skelettsarkom
Vid höggradiga osteosarkom rekommenderas för yngre patienter (≤ 40 år) preoperativ behandling med MAP x 2 (metotrexat, doxorubicin, cisplatin) enligt Euramos 1-studien. MAP ges i femveckorscykler där AP ges vecka 1 och högdos metotrexat ges vecka 4 och 5 45.
Äldre patienter rekommenderas behandling enligt Euroboss I-studien som också är stängd för inklusion. Cisplatin-doxorubicin varvas med cisplatin-ifosfamid och doxorubicin-ifosfamid.
Periosteala och parosteala osteosarkom har lägre malignitetsgrad och ingen medicinsk onkologisk behandling rekommenderas som primär behandling 46.
Ewing sarkom hos vuxna har tidigare behandlats enligt ISG/SSG III-protokollet. På basen av tidiga resultat från studien EuroEwing 2012 som visar bättre event-free survvial (EFS) och OS hos patienter som behandlades i arm B, dvs. VDC/IE (vinkristin, doxorubicin, cyklofosfamid, ifosfamid, etoposid) följt av operation och postoperativ behandling beroende på respons 47, rekommenderas numera detta protokoll för primär behandling av Ewing sarkom (+++). Längre tids uppföljning är dock nödvändig.
Patienter med kondrosarkom ges inte rutinmässigt preoperativ cytostatikabehandling. Mesenkymala och dedifferentierade kondrosarkom anses vara mer cytostatikakänsliga tumörtyper än de klassiska kondrosarkomen och till dessa patienter kan preoperativ behandling övervägas. Mesenkymala kondrosarkom behandlas enligt principerna för Ewing sarkom, medan dedifferentierade kondrosarkom behandlas som osteosarkom.
Barn och unga vuxna behandlas enligt CWS-guidance; se Vårdplaneringsgruppen för solida tumörer hos barn (VSTB) 1.
Postoperativ behandling av skelettsarkom
Vid osteosarkom ges fortsatt postoperativ behandling med MAP x 4 postoperativt enligt Euramos 1-studien. Äldre patienter behandlas enligt direktiven i Euroboss I-studien men utan tillägg av metotrexat oavsett graden av respons.
Ewing sarkom behandlas enligt ISG/SSG III-protokollet. Efter operation delas patienterna upp efter graden av tumörrespons och får postoperativ behandling i två olika armar. Patienter med dåligt svar på preoperativ behandling får högdosbehandling med stamcellsstöd, medan övriga får en längre tids postoperativ behandling med samma läkemedel som gavs preoperativt (vinkristin, doxorubicin, cyklofosfamid, ifosfamid, daktinomycin, etoposid). Barn och unga vuxna behandlas enligt EWING 2008-protokollet med VIDE.
Patienter med kondrosarkom ges inte rutinmässigt postoperativ cytostatikabehandling.
Kurativt syftande strålbehandling av mjukdelssarkom
Rekommendationer
- Behandlingen planeras på MDK och fastslås i samråd med patienten.
- Behandlingen ska ges av onkolog med erfarenhet och kompetens inom området.
Strålbehandling preoperativt kan övervägas vid stora, lokalt avancerade tumörer, där vid resektion primärt inte ter sig möjlig eller skulle leda till amputation, eller där stråltargetvolymen anses bli påtagligt mycket mindre med preoperativ behandling 4849. Myxoitt liposarkom har hög strålkänslighet och ofta ges preoperativ strålbehandling. DOREMY-studien (singelarm) har visat att lägre stråldos kan vara lika effektiv, och vid preoperativ strålbehandling för myxoitt liposarkom rekommenderas numera 2 Gy x 18, slutdos 36 Gy 50 (++).
Pre- och postoperativ strålbehandling minskar lokala återfall och rekommenderas vid alla höggradiga mjukdelssarkom som är djupt belägna, eller opererade med marginell eller intralesionell marginal 51525354. Vanligen ges i Sverige strålbehandling postoperativt. Vidare rekommenderas strålbehandling vid intralesionell marginal oavsett malignitetsgrad 55.
Det finns ingen konsensus i olika internationella riktlinjer vad gäller stråldoser. Traditionellt har vi i Skandinavien använt lägre stråldoser än i övriga Europa och Nordamerika. Högre stråldoser verkar ha betydelse framför allt vid marginella och intralesionella kirurgiska marginaler. Nedan angivna rekommendationer baseras på rekommendationer från SSG.
Rekommendationer höggradiga (G 2–3) mjukdelssarkom (++)
|
Ytligt belägna, < 5 cm, vid marginal |
Ingen strålbehandling |
|
Ytligt belägna, > 5 cm, vid marginal |
Överväg strålbehandling till 50 Gy |
|
Djupt belägna, vid marginal |
1,8–2 Gy per fraktion till 50 Gy |
|
Marginell marginal |
1,8–2 Gy per fraktion till 50 Gy |
|
Intralesionell marginal (även G1) |
1,8–2 Gy per fraktion till 60–70 Gy |
|
Inoperabla |
1,8–2 Gy per fraktion till 68–74 Gy |
Patienter med höggradiga mjukdelssarkom som bedöms som högrisk bör erbjudas behandling med cytostatika och eventuell strålbehandling i enlighet med SSG XX-protokollet 56.
Vissa undergrupper anses inte ha nytta av postoperativ behandling, såsom extraskeletala osteosarkom, extraskeletala myxoida kondrosarkom och klarcellssarkom.
Strålbehandling enligt SSG XX ges postoperativt i kombination med cytostatika (doxorubicin och ifosfamid), mellan tredje och fjärde cytostatikakuren, vid djupt belägna tumörer eller ytliga tumörer med marginell eller intralesionell marginal. Behandling ges med 1,8 Gy 2 gånger per dag till 36 eller 45 Gy beroende på kirurgisk marginal.
För patienter där total resektion av tumören inte ter sig möjligt primärt, ges cytostatika och strålbehandling preoperativt mellan kur 2 och 3 med 1,8 Gy 2 gånger per dag till 36 Gy.
Barn behandlas enligt CWS-guidance och patienterna diskuteras ofta på en nationell MDK.
Kurativt syftande strålbehandling av skelettsarkom
Rekommendationer
- Behandlingen planeras på MDK och fastslås i samråd med patienten.
- Behandlingen ska ges av onkolog med erfarenhet och kompetens inom området.
Strålbehandling är ofta indicerad som tillägg till kirurgi och/eller cytostatikabehandling i kurativt syfte för att öka lokal kontroll, eller i palliativt syfte för att lindra symtom. Därför kan det bli aktuellt att ge strålbehandling preoperativt, postoperativt eller som enda lokala behandling i kurativ och palliativ situation.
Vanligtvis ges strålbehandling fraktionerat med fotoner och/eller elektroner. Sedan 2015 ges protonbehandling på Skandionkliniken i Uppsala. Brachyterapi är en annan teknik som kan användas för att minska stråldosen till frisk vävnad och kan vara ett alternativ för utvalda patienter.
Skandinaviska sarkomgruppens (SSG:s) rekommendationer för strålbehandling baseras på evidensbaserade studier, klinisk erfarenhet i Skandinavien och internationella riktlinjer 5758.
Patienter med skelettsarkom behandlas i regel inom ramen för studier eller internationella behandlingsprotokoll. Osteosarkom och Ewing sarkom är de två vanligaste tumörtyperna och drabbar oftast yngre personer med en medianålder vid diagnos på 15–17 år. Hos barn ger strålbehandling särskilda problem såsom tillväxthämning och risk för framtida sekundär malignitet, vilket måste beaktas vid planering av behandling. Vid CNS-nära tumörer i t.ex. skallbas eller halsryggrad kan protonbehandling vara fördelaktig för att minska stråldosen till frisk nervvävnad.
Ewing sarkom
Rekommendationer
- Efter kirurgi med marginell marginal där operationspreparatet innehåller viabla tumörceller: 1,5 Gy x 2/dag till 42 Gy. (++)
- Efter intralesionell kirurgi: 1,5 Gy x 2/dag eller 1,8Gy x 1/dag till 42–54 Gy beroende på histologisk respons. (++)
- Vid icke-resektabla tumörer: 1,5 Gy x 2/dag eller 1,8Gy x 1/dag till 54 Gy. (++)
- Strålbehandling är inte indicerat efter vid excision, eller efter marginell marginal där operationspreparatet inte innehåller viabla tumörceller. (++)
- Vid begränsad skelettmetastasering där strålbehandling är rimligt ges samma doser som vid lokaliserad sjukdom. (++)
- Vid lungmetastasering är total lungbestrålning med 1,5 Gy till 15 Gy indicerat hos de patienter där komplett remission uppnåtts efter cytostatikabehandling. (++)
Ewing sarkom anses vara strålkänsliga tumörer och strålbehandling spelar en viktig roll i den multimodala behandlingen av sjukdomen, antingen i kombination med kirurgi vid marginella eller intralesionella marginaler, eller som enda lokalbehandling vid inoperabla tumörer. Risken för lokala återfall är större vid enbart strålbehandling 59, men har ändå rapporterats ge lokal kontroll vid inoperabla, centralt belägna tumörer 60. På grund av Ewing sarkomens låga incidens är evidensen låg för den mest optimala behandlingsstrategin för att uppnå lokal kontroll 61. Kirurgi är en förstahandsmodalitet, men kan ibland innebära oacceptabel sjuklighet vid centrala och bäckenlokaliserade tumörer, och ersätts då med strålbehandling. Vid inadekvata marginaler är tillägg av strålbehandling aktuellt 62. Vid makroskopiskt kvarvarande eller icke-resektabel tumör kan dosen mot denna ökas till 60 Gy, men det saknas evidens för att högre doser innebär bättre lokal kontroll.
Preoperativ strålbehandling kan vara indicerat vid lokalt avancerade tumörer där det primärt ter sig svårt att uppnå adekvat kirurgisk marginal.
Strålbehandling hos vuxna med Ewing sarkom ges enligt protokollen för ISG/SSG III (icke-metastatisk sjukdom) och ISG/SSG IV (högrisk).
Strålbehandling i dessa protokoll ges samtidigt med cytostatikabehandling, och dosen är beroende av histologisk respons och kirurgisk marginal. Strålbehandlingen ges i anslutning till kirurgi eller som den enda lokala behandlingen.
Det är viktigt att tänka på att högdosbehandling med busulfan-melfalan potentierar toxiciteten av strålbehandling. Busulfan bör inte användas om strålbehandling givits mot det centrala skelettet (allt utom extremiteterna) utan byts då ut mot treosulfan.
Vid kvarvarande lungmetastaser kan strålbehandling vara ett alternativ till resektion, om behandlingsvolymen blir mindre än 25 % av den totala lungvolymen. (+)
Barn och ungdomar behandlas enligt protokollet EWING 2008. Sammanfattningsvis ges ofta strålbehandling efter induktionscytostatika beroende på behandlingsarm.
Osteosarkom
Rekommendationer vid icke-metastatisk sjukdom
- Postoperativt ges 1,8 Gy till 56–62 Gy vid intralesionell marginal, och 1,8 Gy till 64–70 Gy vid makroskopisk resttumör. (++)
- Vid inoperabla tumörer ges 1,8–2,0 Gy till minst 70 Gy. (++)
- I vissa situationer, särskilt vid CNS-nära tumörer eller tumörer i bäckenet, kan protonbehandling vara indicerat för att uppnå högre stråldoser än med konventionell fotonbehandling 63. (++)
Kirurgi är den viktigaste lokala behandlingen vid osteosarkom, men strålbehandling är indicerat vid intralesionell kirurgi 6465 eller inoperabel tumör. Osteosarkom anses vara relativt strålresistenta vilket gör att högre stråldoser rekommenderas än vid Ewing sarkom. Stråldosen är avhängig den kirurgiska marginalen.
Kondrosarkom och kordom
Rekommendationer
- Postoperativt rekommenderas strålbehandling vid intralesionell kirurgi med 1,8–2,0 Gy till minst 64 Gy. (++)
- Vid icke-operabla tumörer bör slutdosen gå upp till 70 Gy. (++)
Kondrosarkom är oftast långsamväxande tumörer som anses vara relativt strålresistenta. Relativt höga stråldoser rekommenderas postoperativt vid inadekvata kirurgiska marginaler (se ovan).
Kordom utgår från notokorden och är där av belägna längs ryggraden, framför allt vid skallbasen och sakrum. De växer ofta invasivt och har förmåga att metastasera.
Lokalbehandlingsöverväganden är samma för kordom och kondrosarkom. Kirurgisk excision är den viktigaste delen av behandlingen, men tumörerna är ibland lokaliserade så att komplett resektion kan vara svår att uppnå. Tillägg av strålbehandling minskar risken för lokala återfall 6667 (++). Båda tumörtyperna är dock relativt strålokänsliga, och stråldoser upp till 74 Gy, 1,8 Gy x 1 rekommenderas. Protonteknik, ibland mixad med fotonteknik, innebär som regel en fördel 68 i synnerhet vid t.ex. skallbastumörer eller tumörer belägna i halsryggen 63.