Koloskopi

Vid koloskopi finns möjligheten till omedelbar provtagning, så det finns inga falskt positiva fynd som leder till operation. Samtidigt har koloskopin en mycket hög sensitivitet för cancer och precancerösa förändringar. Nästan samtliga precancerösa förändringar som hittas vid koloskopi kan avlägsnas omedelbart, så en singel koloskopi innebär diagnostik och behandling vid samma tillfälle. En eller två negativa koloskopier med ett adekvat tidsintervall ger möjligen ett livslångt skydd mot tjock- och ändtarmscancer om de görs med hög kvalitet 481d218a-1907-4696-a8cb-ae1e061670da120117926117925.

Nackdelen är att koloskopi är en relativ invasiv metod som kräver screeningspersonens acceptans. I dagsläget finns det dock inga publicerade randomiserade studier om koloskopi som screeningmetod, även om en svensk studie nu har slutinkluderat patienter och är under publicering (SCREESCO). Det finns dock extensiva data från kohortstudier om adenom b3d0c0c9-205d-4489-8b3a-dba9ca14a5c9121117926117925161b9d73-2d42-4d84-bef5-6b82103fcfd4122117926117925, kohortstudier om incidens och dödlighet 345638a9-3d45-4f54-a3ad-7f727d98163d12311792611792552aa3c8a-11d5-4611-ad05-fd7c0361097b124117926117925 och fall–kontrollstudier 9622fa54-1e86-4e58-bae8-61319a32f96412511792611792521f29b81-9c73-4f29-8489-a1812ae8d211126117926117925784c3add-d3ee-4f22-98fc-0a97257cbed6127117926117925f9e243a3-6ef8-40c8-8a83-7af2cd7e0cc1128117926117925f8b74a46-02c1-46c5-9af8-0b58f9c9382c129117926117925b788a541-7ace-46a3-8aaa-f753b649e542130117926117925 52aa3c8a-11d5-4611-ad05-fd7c0361097b vilka visar att koloskopi är effektivt för att förebygga både insjuknande och död i tjock- och ändtarmscancer. Dock finns enbart få studier gjorda på screeningspopulationen 161b9d73-2d42-4d84-bef5-6b82103fcfd412211792611792521f29b81-9c73-4f29-8489-a1812ae8d211126117926117925784c3add-d3ee-4f22-98fc-0a97257cbed6127117926117925. Data från USA och Tyskland visar en reduktion i incidens och dödlighet med upp till 80 % i distala kolon och 40–60 % i proximala kolon 9622fa54-1e86-4e58-bae8-61319a32f964125117926117925784c3add-d3ee-4f22-98fc-0a97257cbed6127117926117925f8b74a46-02c1-46c5-9af8-0b58f9c9382c129117926117925b20dd704-5b82-48ab-b9fa-186a0cbcf0da131117926117925) Utöver det finns det data från FOBT-studier 82ff305f-1c07-48ec-a9d2-6306ed5aaaed7117926117925 och sigmoideoskopistudier 88154fa1-f018-4ba3-9e75-361a9c327228132117926117925 som visar att koloskopi skyddar mot tjock- och ändtarmscancer. Endoskopistens förmåga har dock stor betydelse för den skyddande effekten bd965da7-5f8a-4814-95ab-64ff74684abd133117926117925710b810c-e11d-4a5e-954f-730141582153134117926117925.

Andra nackdelar är att det finns ett behov av adekvat kolonlaxering, en liten risk för perforation, en viss risk för aspiration när personen är kraftig sederad och en lätt ökad risk för blödning, framför allt efter polypektomi. En metaanalys av populationsbaserade studier beskrev en risk för perforation (0,5 fall av 1 000 koloskopier), blödning (2,6 fall av 1 000) och död (2,9 fall av 100 000) 396b8fcc-4d98-4355-b965-fe6000aa6798135117926117925. Blödningskomplikationer är nästan alltid relaterade till polypektomi. Totalt sett är det flesta blödningskomplikationer relaterade till resektion med diatermi av små polyper då dessa är vanligast. Per polyp är dock risken för blödning relaterad till storlek och lokalisation samt växt av polypen 916e6636-94c7-4863-a51d-13eb50a525c4136117926117925. Kall slyngning av bredbasiga polyper är effektiv och förhindrar allvarlig blödningskomplikation vid små polyper. (Se kapitel 14 Handläggning under och efter koloskopi.)

Största nackdelen med koloskopi är att kvaliteten är operatörsberoende. För att hitta precancerösa förändringar eller tidig tjock- och ändtarmscancer måste tarmen vara adekvat rengjord, så det är också operatörens ansvar att värdera och göra om koloskopin vid eventuellt orena tarmar. Hela kostnad–nyttaberäkningen av tjock- och ändtarmscancerscreening baseras på att koloskopin görs med god kvalitet.

Kvaliteten på och utfallet av tjock- och ändtarmscancerscreeningen är starkt sammankopplad med den enskilda endoskopistens kompetens. Det är därför rimligt att det ställs krav på den som utför screeningkoloskopier. 

Utifrån erfarenheter från bland annat den svenska SCREESCO-studien bör endoskopisten

• ha utfört totalt minst 1 000 koloskopier under sin yrkesverksamma tid samt årligen utföra mer än 150 undersökningar för att kvalificera sig som screeningkoloskopist
• ha en ”adenoma detection rate” (ADR) på minst 25 %¹ 710b810c-e11d-4a5e-954f-730141582153134117928117925fa41308b-eeb5-440a-9d27-781c61b23b09137117928117925
• ha en ojusterad ”caecum intubation rate” (CIR) på minst 90 %
• ha en komplikationsfrekvens på mindre än 0,1 % vid diagnostiska koloskopier och vid behandlande koloskopier mindre än 5 % fa41308b-eeb5-440a-9d27-781c61b23b0913711792811792537b09020-2489-46f6-ae9a-f3606c22a8c0138117928117925fb3993dd-7412-43f5-8e35-055196c25f61139117928117925
• kunna värdera tarmens renhetsgrad enligt Boston Bowel Preparation Scale (BBPS) 1df7a505-d6f5-4a17-a930-c57307fbf97a140117928117925.
• behärska bedömning av polyper och utföra polypektomier för lägst nivå 1–3 enligt SMSA-klassifikationen (som bygger på ”size, morphology, site, access”) eller liknande c6acda6f-357c-49e9-875b-40fa0aebed3c141117928117925
• behärska handläggningen eventuella komplikationer (t.ex. blödning och perforation)
• vid behov kunna tatuera slemhinnan
• vara väl förtrogen med virtuell och konventionell kromoendoskopi 
• vara väl förtrogen med de nationella riktlinjerna för polypuppföljning
• vara väl förtrogen med det standardiserade vårdförloppet för tjock– och ändtarmscancer.

¹Lägre nivåer för ADR och CIR ökar påtagligt risken för intervallcancer, dvs. risken för att diagnostiseras med en tjock- och ändtarmscancer 6–36 månader efter en genomgången koloskopi.

För att screeningverksamheten ska fungera på ett effektivt och smidigt sätt måste den vara väl strukturerad och varje enhet måste vara tekniskt uppdaterad. Nedan följer en lista som bör följas och som kan fungera som handledning för att organisera verksamheten.

Krav på organisationen:

1. Enheten bör ha välstrukturerat samarbete med GSK.
2. Enheten bör ha IT-stöd för uppkoppling med GSK.
3. Enheten bör ha en ansvarig sjuksköterska som är väl förtrogen med screeningprogrammet och de screeningutvaldas särskilda behov.
4. Enheten bör kunna erbjuda tid för undersökning inom tre veckor efter remiss från GSK.
5. Enheten bör ansvara för att medicinsk bedöma och bevaka om den screeningutvalda kan genomgå koloskopi, och vid behov konsultera annan vårdgivare.
6. Enheten bör ha möjlighet att erbjuda patienten vila med övervakning efter undersökningen.
7. Enheten bör ha en organisation för att hantera förberedelser, vilket innebär information om undersökningen inklusive risker och förberedelser såsom kostregim, tarmrengöring och läkemedelshantering.
8. Enheten bör uppfylla de nationella kraven på hygien och spårbarhet.
9. Enheten bör ha ett system för digital bilddokumentation som är direkt kopplat till patientens journal.
10. Enheten bör i minst 90 % av undersökningarna ha uppnått adekvat rengjord tarm.
11. Enheten bör ha möjlighet att ge sedering och smärtlindring.
12. Enheten bör ha resurser för polypektomi i nivå 1–3 enligt SMSA-klassifikationen eller motsvarande samt hantera komplikationer i samband med koloskopin (blödning, perforation etc.).
13. Enheten bör ha rutiner för att handlägga allvarliga komplikationer med allmänpåverkan på patienten.
14. Enheten bör ha ett strukturerat samarbete med andra enheter för t.ex. övervakning efter komplikation, avancerade endoskopiska åtgärder, bilddiagnostik, laboratoriemedicin, histopatologi och kirurgisk intervention.
15. Enheten bör ha larmrutinerom en patient drabbas av allvarliga akuta komplikationer.
16. Enheten bör ha tillgång till kvalitetsregistret SveReKKS och registrera data inom 3 månader från undersökningen.
17. Enheten bör identifiera och registrera komplikationer i SveReKKS inom 7 kalenderdagar efter koloskopiundersökningen.
18. Efter undersökningen bör patienten få skriftlig information om resultat och åtgärder, och risk för eventuella sena komplikationer.
19. Enheten bör vid misstänkt eller konstaterad cancer starta det standardiserade vårdförloppet, säkerställa aktiv överlämning av patienten, upprätta en vårdplan med patienten och förmedla kontaktuppgifter till ansvarig kontaktsjuksköterska.
20. Enheten bör ha rutiner för att handlägga provsvar, skicka meddelande till patienten och göra eventuell uppföljning.
21. Enheten bör ansvara för rutiner för vidare handläggning vid ofullständig koloskopi.
22. Enheten bör erbjuda patienten möjlighet att lämna återkoppling på sin upplevelse av undersökningen (till exempel PROM ochPREM).
23. Enheten bör ansvara för att årligen följa upp och agera på kvalitetsindikatorer som är registrerade i SveReKKS.
24. Enheten bör efter polypektomi följa nationella riktlinje gällande endoskopisk uppföljning efter kolorektal polypektomi enligt Svensk gastroenterologisk förening.

Krav på utrustning:

Enheten ska ha

1. adekvat utrustning för att genomföra screeningkoloskopi, inklusive polypektomi, kromoendoskopi (virtuell och eller konventionell) och tatuering (utrustningen bör genomgå regelbunden service enligt fastställd serviceplan)
2. venös infart
3. pulsoximeter
4. blodtrycksmätare
5. läkemedel (sedering, smärtstillande, återupplivning, preparat mot anafylaxi kristalloid lösning)
6. HLR-utrustning
7. koldioxidinsufflator
8. spolpump
9. diatermi
10. digital bilddokumentation med direkt koppling till journalsystemet

Screeningsjuksköterskan på endoskopienheterna har en nyckelroll för att de screeningutvalda patienterna (med positivt F-Hb) ska välja att genomföra den uppföljande koloskopin. Det är screeningsjuksköterskan som har ansvaret för att informera patienterna om avföringsprovets positiva provsvar och dess innebörd och varför det behövs en uppföljande koloskopi. Se avsnitt 8.3 Ansvarsfördelning och 8.4 Screeningprocess.

Den screeningutvalda patienten är inte förberedd på samma sätt som andra patienter som remitterats för koloskopi – dessa har informerats och haft möjlighet att resonera med sin remitterande läkare. Den screeningutvalda patienten kan därför i högre grad drabbas av oro och rädsla med anledning av provsvaret och informationen om att en kompletterande undersökning krävs. Jämfört med patienter som remitteras från sjukvården behöver de flesta screeningpatienter därför både mer tid, engagemang och stöd av screeningsjuksköterskan. Se kapitel 10Åtgärder för att underlätta och stimulera informerat deltagande, särskilt avsnitt 10.2.2 Oro och rädsla. Se även kapitel 7 Psykosociala effekter av screening.

Både Socialstyrelsen och EU rekommenderar att provsvarsinformationen till de screeningpatienter ges muntligt och inte enbart via ett brev 39874536-d8e9-4278-8eef-33090a9ceb51111793011792520cd4da5-24a2-42dc-b550-5b10444e517522117930117925. EU understryker i sin rekommendation den möjliga psykiska påverkan som provsvaret kan ha på screeningpatienter 20cd4da5-24a2-42dc-b550-5b10444e517522117930117925. Socialstyrelsen beskriver att screeningprogrammet ska vara godtagbart även ur ett etiskt perspektiv och att deltagarnas psykiska välbefinnande måste hanteras inom det 679381a0-bf5e-4d14-8f38-99aaf0385a67142117930117925.

Den screeningutvalda patienten behöver göra ett autonomt och informerat val och behöver få personcentrerad information som möjliggör det. Enligt patientlagen (SFS, 2014:821) ska information anpassas efter mottagarens individuella förutsättningar, och legitimerade sjuksköterskor har den kompetens som krävs samt kompetens att ge psykosocialt stöd. Sjuksköterskor arbetar evidensbaserat.

För att screeningsjuksköterskornas arbete med screeningpatienterna ska följa Socialstyrelsens rekommendationer måste arbetsledningen på endoskopienheten ha kunskap om och förståelse för det specifika arbetet och planera för de resurser som behövs.

En koloskopi kräver väsentliga förberedelser. En screeningpatient som kontaktar enheten för ytterligare information om provsvar och tidsbokning för koloskopi har ingen formell remiss med medicinsk information. Screeningsjuksköterskan behöver därmed fråga efter viktig information om eventuell samsjuklighet, medicinering (exempelvis blodförtunnande och diabetesläkemedel), funktionsnedsättning och tolkbehov. Patienten kan nämligen ha en funktionsnedsättning som annars uppdagas först vid ankomsten, till exempel svårigheter att läsa och förstå skriftlig information, och därmed ha missförstått eller struntat i förberedelserna inför undersökningen.

Beroende på funktionsnedsättningen kan patienten behöva extra stöd inför och under undersökningen. Det kan till exempel innebära inneliggande laxering eller kanske ett fysiskt möte på mottagningen för muntlig laxeringsinformation, vilket i sig kan innebära ett psykiskt stöd inför koloskopin.

Det kan behövas särskilda rutiner för kontaktsamtalen med screeningutvalda, med en samtalsmall som stöd. Mallen kan behöva anpassas enligt de rutiner som finns på enheten.

Alla patienter bör erbjudas en tid för koloskopiundersökning inom 28 kalenderdagar från telefonkontakt med patienten.

Rekommenderat arbetsflöde för att boka screeningutvalda för koloskopi:

1. Kontrollera nya elektroniska remisser i GAS på överenskomna remitteringsdagar.
2. Dokumentera i GAS datum för sänt kontaktbrev (ledtidsmätning).
Skicka standardiserat brev (Se bilagan Standardiserat brev) till patienten. Brevet bör sändas inom 7 kalenderdagar från det att remissen kom till endoskopienheten.
Brevet bör om möjligt postas samma dag bör helst inte komma till patienten dagen före en helg, utan patienten ska ha möjlighet att ringa upp inom kort.
3. När patienten ringer:
   Dokumentera i GAS datum för kontakt (ledtidmätning).
   Dokumentera i GAS datum för första erbjudna koloskopitid (ledtidsmätning). Det är den första tid som kan erbjudas vid kontaktillfället som ska dokumenteras, även om patienten direkt önskar en senare koloskopitid än den erbjudna.
   Informera om fyndet av blod i avföringen och innebörden av det.
   Följ enhetens egen samtalsmall för screeningutvalda (fångar upp information om samsjuklighet, funktionshinder, medicinering osv. eftersom det saknas en formell klinisk remiss.)
   Boka undersökning.
   Informera om sedvanliga förberedelser.
4. Om patienten inte ringer upp inom rimlig tid (enligt enhetens rutiner), försök att ta telefonkontakt.
5. Om patienten inte går att kontakta per telefon i rimlig tid (enligt enhetens rutiner), skicka ett standardiserat påminnelsebrev (se bilaga).
   Notera sänddatum i GAS.
6. Om patienten inte heller besvarar denna uppmaning inom rimlig tid (enligt enhetens rutiner), skicka ett rekommenderat påminnelsebrev, som ett sista försök. Notera sänddatum i GAS.
7. Om det fortfarande inte går att få kontakt med patienten inom rimlig tid (enligt enhetens rutiner), besluta i samråd med medicinskt ansvarig läkare på enheten att personen avböjt undersökningen.
   Notera datumet för detta beslut i GAS.
   Notera i GAS att patienten avböjer koloskopi av medicinskt ansvarig läkare.

Screeningsjuksköterskan på endoskopienheterna har en nyckelroll för screeningpatienternas val att genomföra den uppföljande koloskopin. Det innebär att de ansvarar för och hanterar de screeningpatienter som ombokar sin undersökning både en och flera gånger samt ansvarar för att följa upp screeningpatienter som uteblir från bokad undersökning. Flera screeningpatienter är ambivalenta i beslutet att genomföra den uppföljande koloskopin och behöver personcentrerat stöd av en kunnig och intresserad legitimerad sjuksköterska för att göra ett informerat val. Se avsnitt 10.3 Åtgärder för att underlätta och stimulera deltagande och avsnitt 10.2.2 Oro och rädsla. Se även kapitel 7 Psykosociala effekter av screening.

En del screeningpatienter avböjer slutligen sin undersökning och det ska noteras med datum i GAS, gärna med en anteckning om att det är patientens beslut.

I vissa fall kan det landa i en bedömning att patienten avböjer sin screeningkoloskopi, något som screeningsjuksköterskan då ska besluta i samråd med medicinskt ansvarig läkare på enheten. Då behövs även en kort anteckning i GAS om detta. Se även avsnitt 13.5 Bokning av screeningpatient – rekommenderat arbetsflöde, om hur det registreras.

Om koloskopin görs lång tid efter screeningen minskar möjligheten att hitta en cancer i tidigt skede, vilket också försämrar effektiviteten av screeningen. Dessutom uppstår logistiska problem om tidsintervallet till nästa provtagning blir alltför kort. Frekventa om- eller avbokade tider ökar risken för att koloskopitider blir outnyttjade, vilket förlänger väntetiden till kliniskt indicerade undersökningar. Erbjudandet bör därför tidsbegränsas, utifrån grundprincipen att screeningen är ett populationsbaserat sätt att reducera tjock- och ändtarmscancer. En koloskopi bör således ha utförts senast 6 månader efter utfört screeningtest. Om patienten har erbjudits två tider för koloskopi, men väljer att om- eller avboka, rekommenderas att man inte rutinmässigt erbjuder en tredje tid, utan att patienten då återgår till screeningprogrammet. Individuella undantag kan göras utifrån endoskopienhetens egna rutiner.

Screeningkoloskopin bör utföras av en endoskopist som uppfyller de basala kraven för screening (se krav för endoskopist avsnitt 12.2) och undersökningen bör uppnå kraven för en högkvalitativ koloskopi.

Med en högkvalitativ undersökning avses adekvat tarmrengöring hos > 90 % av patienterna och möjlighet att erbjuda adekvat sedering och smärtlindring samt att < 1 % av patienterna får hypoxi (saturation < 85 % i > 30 sekunder) i samband med detta, CIR på > 90 % (ojusterad) för alla koloskopier samt ADR på > 25 %. Minst 90 % av receserade polyper bör utförskaffas för PAD 24357755-cc9b-4469-b3f0-49a1bb24a941165117946117925130f1f5c-fca1-4556-9f02-759c9e96ee2d166117946117925.

Vid terapeutiska ingrepp bör frekvensen av komplikationer som kräver kirurgisk intervention på grund av perforation, ligga på < 0,1 % och blödning på < 5 %.
För polyper som av någon anledning inte kan reseceras bör det finnas en organisation för vidare handläggning av dessa fall och möjlighet till samarbete med en annan klinik eller ett sjukhus. 

Utbackningstiden bör vid diagnostiska undersökning vara minst 6 minuter. 

Efter avslutad undersökning ska patienten informeras om resultatet av undersökningen och den uppföljning som kommer att ske. Undersökningen ska registreras i SveReKKS, vilket även inkluderar uppföljning av eventuellt PAD-resultat och komplikationer.