Screening – bakgrund och principiella frågor
Vad är screening?
Någon riktigt bra svensk term för ”screening” finns inte, men närmast kommer ”riktad testning” i syfte att ”sålla” fram symptomfria individer i en population med genomsnittlig risk för en definierad sjukdom eller dess förstadier. Screening skiljer sig därmed från en allmän hälsoundersökning, som dels är inriktad på individen, dels på ett flertal tillstånd, och främst syftar till att bekräfta att individen är frisk. Screeningprogram utgår således från ett populationsperspektiv, dvs. effekten är viktig ur en övergripande samhällssynpunkt, vilket indirekt också är fördelaktigt för individen. Det vetenskapliga underlaget (evidensen) för ett screeningprogram baseras dock på effekten på gruppnivå. Därmed kan det inte förutsägas vilken effekt programmet får för en specifik individ. Övergripande är det därför endast en minoritet av dem som screenas som får en medicinsk nytta av undersökningen, liktydigt med att en diagnos konstateras, medan majoriteten däremot bekräftas vara fri från diagnosen. Detta medför att samhällets övergripande mål med screeningprogrammet styr t.ex. vilken målpopulationen är.
Flera andra förutsättningar måste vara uppfyllda för att screening ska vara meningsfull, både för individen och för samhället. En är att tillräckligt många i befolkningen insjuknar under en viss tidsperiod, vanligen beräknat per år (tillräckligt hög incidens), alternativt att sjukdomen är så allvarlig att även ett fåtal personer med förstadier är angelägna att finna. Allvarligheten kan bestå av hög dödlighet, svår sjuklighet eller funktionsnedsättning.
En ytterligare förutsättning är att det finns en metod för att påvisa sjukdomen eller dess förstadier, att metoden är av tillräcklig kvalitet, inte medför allvarliga risker eller stort obehag och att tillräckligt många personer är beredda att genomgå testningen. Vidare måste någon form av behandling eller profylax finnas mot den sjukdom som eftersöks.
År 1968 fastställde WHO tio kriterier för screening, formulerade av Wilson och Jungner. De är fortfarande giltiga och sammanfattas i tabell 3 3.
Tabell 3. WHO:s screeningkriterier 3.
Kriterium |
Sjukdomen är ett viktigt hälsoproblem |
Effektiv och accepterad behandling finns |
Resurser för diagnostik och behandling finns tillgängliga |
Sjukdomen har ett identifierbart latent eller tidigsymptomatiskt stadium |
Adekvat testmetod finns tillgänglig |
Testmetoden är acceptabel för testpopulationen |
Naturalförloppet är känt för sjukdomen |
Det finns en accepterad policy för vilka som ska behandlas |
Kostnad–nytto-balans ska råda |
Screeningprocessen är fortgående |
Ovanstående kriterier har förtydligats av Socialstyrelsen, som också har adderat ytterligare fem kriterier utifrån ett svenskt hälso- och sjukvårdsperspektiv 12. Dessa redovisas närmare i avsnitt 4.1 Bakgrund, tabell 1, men handlar om att hälsovinsterna ska överväga de negativa effekterna av screeningprogrammet, programmet ska vara etiskt godtagbart, informationen till målpopulationen ska vara värderad, organisatoriska aspekter för ett nationellt likvärdigt program ska ha klarlagts samt det ska finnas en plan för att utvärdera effekterna.
Flera länder med längre tids erfarenhet av screeningprogram har definierat liknande kriterier, vilka i grunden bygger på WHO-kriterierna. Till exempel fastställde brittiska hälsovårdsdepartementet 2015 generella riktlinjerför screeningprogram, vilka i tillägg till ovanstående också framhåller att kostnadseffektiva primärpreventiva åtgärder först ska ha vidtagits, att om mutationsbärare identifieras genom screeningen ska det vara känt hur naturalförloppet ser ut och hur kontroller ska ske, att den kliniska handläggningen av tillståndet ska vara optimerad i samtliga processled före screeningimplementering, liksom nödvändiga screeningresurser, att andra kostnadseffektiva möjligheter att behandla tillståndet ska ha värderats och att eventuella krav från allmänheten om att förändra screeningprogrammet ska hanteras evidensbaserat 15.
I internationell vetenskaplig litteratur framhålls bland annat i en systematisk litteraturöversikt bristen på studier av hur screeningprinciper har utvecklats över tid liksom avsaknaden av koordinerad progression av underelement till principerna 16. Författarna konstaterar också ett fokusskifte mot operationella aspekter och implementering. En annan, resonerande artikel sätter WHO:s kriterier i relation till den biomedicinska utvecklingen, främst inom gendiagnostiken, och föreslår tio kompletterande kriterier enligt tabell 4 17
Tabell 4. Föreslagna kompletterande kriterier för screeningprogram 17
Kriterier för screeningprogram |
Screeningprogrammet ska svara mot ett identifierat behov |
Målsättningen ska definieras före start |
En definierad målpopulation ska finnas |
Vetenskaplig evidens för effektivitet ska finnas |
Screeningprogrammet ska integrera utbildning, testning, kliniska behov och programhantering |
Kvalitetskontroll ska ingå, med mekanismer för att minimera risker med screeningen |
Screeningprogrammet ska garantera informerat samtycke, konfidentialitet och autonomi |
Screeningprogrammet ska understödja rätt till och tillgång till screening för hela målpopulationen |
Evalueringssystem ska vara planerade före start |
De sammantagna fördelarna ska överväga nackdelarna |
Teoretiskt kan utfallet av en ideal screeningmetod, där en sjukdom eller ett tillstånd påvisas tidigare bli ett av fyra att individen
- ändå avlider eller drabbas av sjukdomen
- ändå skulle ha blivit botad
- aldrig skulle ha fått sjukdomen diagnostiserad (personen hinner avlida av annan orsak)
- skulle ha avlidit (eller blivit svårt sjuk) av sjukdomen om den inte hade screeningupptäckts.
Det sistnämnda utfallet är således målsättningen med screening.
Screening kan organiseras på flera sätt när det gäller både målgrupp och logistik. Den vanligaste screeningformen är populationsbaserad, det vill säga riktad till samtliga individer i en viss åldersgrupp med en genomsnittlig risk för sjukdomen i fråga (målpopulationen), ibland också benämnd organiserad screening. Personer med t.ex. genetiskt förhöjd risk ingår däremot i separata kontrollprogram, liksom de som redan är under utredning och behandlas för sjukdomen.
Inbjudan i screeningprogrammet går ut till samtliga individer i målgruppen, vanligen via brev. Eftersom deltagandet är frivilligt, sker en viss selektion genom att enbart de personer som accepterar inbjudan kommer att testas. Populationsbaserad screening har visats ge bäst hälsoekonomiskt utbyte och hushållning med samhällets resurser samt är möjlig att följa upp och utvärdera adekvat och vetenskapligt. Det är också den metod som rekommenderas av Socialstyrelsen.
Den vanligaste alternativa screeningvarianten benämns opportunistisk screening och innebär i praktiken en selektion i målpopulationen genom att inbjudan inte riktas jämlikt till samtliga individer. Screeningprogrammet kan t.ex. baseras på att individen själv får ta kontakt med hälso- och sjukvården för att bli screenad eller att individens husläkare förmedlar inbjudan att delta. Opportunistisk screening ger generellt sämre effekt och hälsoekonomi samt är svår att utvärdera. En viss opportunistisk screening förekommer i Sverige vid flera sjukdomar, t.ex. prostatacancer, men omfattningen är i huvudsak okänd.
En övergripande jämförelse mellan olika aspekter på organiserad och opportunistisk screening presenteras i tabell 5.
Tabell 5. Generell jämförelse mellan populationsbaserade och opportunistiska screeningprogram (efter Miles 2004 18).
Aspekt |
Organiserad |
Opportunistisk |
Screeningmetod |
Fastställd av myndighet el. dyl. |
Varierbar, väljs av individen eller individens vårdgivare |
Mål |
Reducera cancerincidens och -dödlighet i populationen |
Reducera cancerincidens och -dödlighet på individnivå |
Testsensitivitet |
Test med högst sensitivitet behöver inte vara mest lämpat. Sensitivitetsmål för screeningprogrammet fastställs. |
Test med högst sensitivitet väljs vanligen för individen. |
Testspecificitet |
Hög specificitet eftersträvas för att reducera andelen falskt positiva resultat, vilka medför onödiga uppföljningskostnader och risker. |
Hög specificitet är av mindre betydelse på individnivå. |
Screeningintervall |
Fixeras för att maximera populationseffekt till rimliga kostnader. |
Varierar, väljs för att maximera individens skyddseffekt, vanligen mer frekvent. |
Finansiella resurser |
Begränsade på populationsnivå, prioriteringsfråga. |
Begränsade både på individnivå och i övergripande sjukvårdsresurser men beror på individens ekonomiska status och ev. försäkringar. |
HTA |
Screeningprogram ska vara nyttovärderade. |
Effektvärdering måste inte ha skett. |
Kvalitetskontroll |
Kvalitetsparametrar definieras och följs. |
Kvalitetsparametrar kan definieras och monitoreras. |
Deltagarfrekvens |
Specificeras i förväg och monitoreras, vid för lågt deltagande vidtages åtgärder. |
Kan men behöver inte vara specificerad, vanligen svårt att öka deltagandet med systematiska åtgärder. |
Inbjudna personer |
Fixerat, samtliga i ett specificerat åldersintervall. |
Varierar, inklusion via sjukvårds-enheter, anställningsförmån, kampanjer etc. |
Inbjudningsstrategi |
Samtliga i den definierade populationen inbjuds aktivt. |
Passiv, ingen fixerad strategi. |
Jämlik tillgång |
Inbyggd i screeningprogrammets organisation. |
Önskvärd men resursallokering begränsande. |
Målgrupp och cancerrisk |
Inbjudna målgruppen behöver inte ha högst risk på individnivå men ger störst screeningnytta på populationsnivå. |
Inbjudna individer behöver inte ha högst risk, medför risk för över-screening av lågriskpersoner resp. underscreening av högriskpersoner. |
Fördelar |
Maximerade för målpopulationen med tillgängliga resurser. |
Maximerad för den enskilda individen. |
Nackdelar |
Minimerade för målpopulationen med tillgängliga resurser. |
Inte nödvändigtvis minimerade för individen. |
Deltagandefrekvensen har stor betydelse för hur väl programmet kommer att lyckas men andra faktorer spelar också stor roll, t.ex. sjukdomens incidens och prevalens (en hög förekomst i befolkningen medför god screeningeffekt även vid lågt deltagande), dess allvarlighetsgrad (hög sjuklighet och dödlighet gör att screening får effekt även med lågt deltagande).
En annan förutsättning är att programmet erbjuds jämlikt till målpopulationen i hela befolkningen. Screening måste, liksom all annan hälso- och sjukvård, prioriteras i förhållande till samhällets resurser baserat på beräkningar av kostnadseffektivitet. Socialstyrelsen framhåller vikten av att prioriteringen sker enligt vedertagna etiska principer, bland annat den etiska plattformen ”Prioriteringar inom hälso- och sjukvården” från 1996.
Screening är alltid frivillig för individen, vilket är viktigt ur etisk och juridisk synpunkt. Man behöver även värdera övergripande etiska frågor, t.ex. integritet och autonomi. Korrekt utformat har ett screeningprogram ingen negativ inverkan på den personliga integriteten. Autonomin bör snarast påverkas positivt om individen får balanserad information och kan göra ett välunderbyggt val.
Screening kan även medföra negativa effekter. Den kan t.ex. skapa psykisk oro och ångest, testmetoden kan medföra obehag, uppföljande undersökningar kan vara förknippade med smärtor och obehag samt innebära risker, överdiagnostik kan ske av förstadier som aldrig skulle ha hunnit utvecklas till symtomatisk sjukdom etc. Ett särskilt problem är falskt negativa F-Hb-test, som kan invagga personen i en falsk trygghet att den inte har tjock- och ändtarmscancer. Dessa problem måste givetvis värderas medicinskt, etiskt och hälsoekonomiskt. Deltagarna måste få saklig och lättförståelig information om dessa aspekter i inbjudan.
Som nämns i kapitel 4Socialstyrelsens rekommendationer om screeningprogram för tjock- och ändtarmscancer, har Socialstyrelsen utarbetat en generell modell för bedömning, införande och uppföljning av befintliga eller tänkbara screeningprogram 2. Förutom de beskrivna 15 bedömningskriterierna, innehåller den en systematisk process i 10 steg för att ta fram underlag och utvärdera kriterierna. Sammanfattningsvis innebär den att en expertgrupp tar fram evidens för om WHO:s 10 kriterier är uppfyllda, vilket sedan bedöms av en sakkunniggrupp. Härefter tar Nationella screeningrådet hos Socialstyrelsen ställning till om fortsatt utvärdering ska ske. Om så är fallet, tar expertgruppen fram underlag för de ytterligare 5 kriterierna refererade ovan. Nationella screeningrådet gör sedan en helhetsbedömning med en rekommendation till Socialstyrelsen, som sedan skickas på remiss, och därefter beslutar Socialstyrelsen om en rekommendation. Därmed finns i Sverige en genomarbetad och väl definierad arbetsgång för hur nya screeningprogram ska värderas och implementeras.
Screening för tjock- och ändtarmscancer
Screeningprogram för tjock- och ändtarmscancer internationellt
Rekommendation
- Standardiserad och aktuell rapportering om olika länders screeningprogram för tjock- och ändtarmscancer globalt saknas i betydande utsträckning.
- Majoriteten av rika länder har screeningprogram etablerade eller under införande, medan få resurssvaga stater har inlett eller planerar att starta program.
- Majoriteten av de etablerade programmen är organiserade och populationsbaserade, ofta med en övergång från opportunistiska eller regionala organiserade pilotprogram.
- Merparten är baserade på test av ockult blod i avföringen (feces), främst med immunologiskt test (FIT), följt av koloskopi vid positivt test.
- Vanligaste åldersintervallet är 50–74 år.
- Deltagandefrekvensen varierar avsevärt, från 4 % till 70 %, och är dynamisk och beroende av flera faktorer som rör själva screeningen men också situationen avseende tjock- och ändtarmscancer i det enskilda landet.
- De första längre effektstudierna av etablerade screeningprogram visar varierande positivt prediktionsvärde (PPV) för adenom och cancer, från cirka 5 % till 46 %, god koloskopikvalitet och en klar reduktion av den årliga genomsnittsdödligheten i tjock- och ändtarmscancer med 0,7 % till 3,9 %.
Någon övergripande, global och uppdaterad sammanställning av hur långt olika länder har kommit med screeningprogram för tjock- och ändtarmscancer står inte att finna. Däremot finns en utförlig och standardiserad rapport från 2017 om läget i de dåvarande 28 EU-länderna 19. Den torde återspegla ländernas olikheter i ekonomiska förutsättningar, hälso- och sjukvårdens organisation, incidens och prevalens av tjock- och ändtarmscancer etc.
Det här avsnittet belyser förhållandena i ett antal länder, med tonvikt på Europa, vars införda screeningprogram har redovisats. Publikationerna är dock relativt få och saknar standardiserad metod för presentation av data (förutom ovannämnda EU-rapport). En eftersläpning i rapporteringen ses också, där uppgifterna är minst 5 år gamla. För att ge ett internationellt perspektiv innehåller tabell 6 en sammanställning av basförhållandena i de länder vars screeningprogram är mer etablerade och har beskrivits mer systematiskt än övriga.
Däremot redovisas inte olika länders riktlinjer för screeningprogram, eftersom dessa i skiftande grad har prövats i praktiken eller har uppnått några resultat, utan mer återspeglar en politisk ambition. Det ska också framhållas, att flera länder i framför allt Europa gjorde under 1990-talet och 2000-talets inledning pilotförsök och vetenskapliga studier av olika programutformningar, men de redovisas inte här, utan syftet är att beskriva verksamma program som är nationella eller regionala men omfattar stora delar av befolkningen.
Tabellen visar att samtliga EU-länder har etablerade program eller är på väg att införa dylika, vilket torde bero på den EU-gemensamma rekommendationen från 2003 20. I den rekommenderades medlemsländerna att införa screening för tjock- och ändtarmscancer för både män och kvinnor i åldersgrupperna 50–74 år genom test för ockult fekalt blod, varje till vartannat år, och vid positivt fynd rekommenderades uppföljande koloskopi.
Även en majoritet av Europas länder utanför EU har eller håller på att införa program. De flesta staterna i Östeuropa har nationella program, men Ryssland har enbart några regionala pilotprogram. Ett anmärkningsvärt undantag är Slovakien, som redovisar bland Europas högsta dödlighet i tjock- och ändtarmscancer (18 fall per 100 000 invånare och år, åldersstandardiserad), men inte har någon screening 21.
I övriga världen är bilden mer splittrad, även om ett mönster att rikare länder generellt har nått längst är uppenbart. I Nordamerika finns program i både USA och Kanada, och i Sydamerika prövas regionala organiserade pilotprogram i Brasilien och Chile medan Kuba, Mexiko och Uruguay har nationella, opportunistiska program.
I Asien framträder Japan, Sydkorea, Taiwan, Singapore och Australien med etablerade, nationella program. Nya Zeeland har regionala pilotprogram, syftande till nationellt genomförande. Kina har inlett organiserade regionala pilotförsök i några befolkningstäta urbana områden.
I Mellanöstern har Israel ett etablerat organiserat screeningsystem sedan 1990, medan några enstaka stater vid Persiska viken nyligen har inlett regionala förstudier, bland annat Saudiarabien.
I Afrika finns inga redovisade program, pilotförsök eller studier från någon stat.
Generellt synes länder med skattefinansierad och centraliserad hälso- och sjukvård i hög utsträckning ha nationella, organiserade screeningprogram, medan länder med stort inslag av privatfinansierad vård tenderar att ha opportunistiska varianter.
Åldersintervallen är däremot mer homogena och i en klar majoritet av länderna startar screening vid 50 års ålder och avslutas vid 74 år. Några länder, såsom Tyskland och Österrike, specificerar inte en övre åldersgräns, vilket kan bero på stora inslag av opportunistisk screening. För några länder, såsom Chile och Singapore, bidrar det troligen att programmen startar vid 50 år och etablerades så sent att man ännu inte har nått åldersgrupperna över 70 år, varför man än så länge har man inte har behövt fatta beslut om eventuell övre åldersbegränsning.
Ett genomgående mönster är att den absoluta majoriteten av länderna använder test för ockult fecesblod, dominerat av FIT, även de som relativt tidigt införde screening och då använde guajakbaserade test. Av de som redovisar testintervallen dominerar 2 år. Gränsvärdena för FIT varierar mellan staterna och är påfallande ofta inte beskrivna, alternativt har de ändrats flera gånger beroende på utfallet i pilotstudier, och redovisas därför inte i tabell 6.
Ett land, Polen, använder enbart koloskopi som screeningmetod, medan några ytterligare stater erbjuder det som alternativ till fecesblodtest, nämligen Österrike, Estland, Grekland, Portugal, Tyskland, Turkiet och Singapore. Koloskopiintervallen anges till 5–10 år, medan det i Polen rör sig om en engångskoloskopi. I USA kan medborgare välja mellan fecesblodtest, koloskopi, sigmoideoskopi med eller utan fecesblodtest, datortomografi av kolon (DT-kolografi) eller kombinerat fecestest för både blod och DNA-rester (bl.a. KRAS-mutationer) av tjock- och ändtarmscancer.
Deltagandefrekvensen bland de inbjudna till screening varierar stort mellan länderna, i den mån den redovisas. Flera orsaker bidrar, såsom hur många årskullar man hunnit inkludera, om påminnelser skickas ut, hur många testomgångar individen har deltagit i, om programmet är väletablerat eller under införande och hur landets sjukvårdsstruktur ser ut. Som framgår i tabell 6 är spridningen påfallande stor, från frekvenser omkring 5–10 % upp till 65–70 %. Regionerna Stockholm och Gotland har f.n. cirka 70 % deltagande. Detta kan jämföras med den internationella rekommendationen om ett deltagande över 65 % 22.
Resultat och utfallsdata från de olika ländernas fortlöpande screeningprogram är mycket sparsamma utanför studier och pilotvarianter. Detta hänger delvis ihop med att programmen varierar, men beror också på att den absoluta majoriteten har verkat för kort tid för att man ska få tillförlitliga mätningar av det ultimata målet, reducerad dödlighet. Givetvis inverkar också flera andra faktorer på resultaten i det enskilda landet, till exempel incidensen av tjock- och ändtarmscancer, deltagandefrekvensen, kvaliteten i screeningkedjans samtliga led och gränsvärden för fecesbaserade blodtester. Något försök att systematiskt sammanställa resultat och utfallsdata görs därför inte i det här avsnittet.
Nyligen kom dock en av de första jämförande studierna av resultat från olika länders screeningprogram för perioden 2000–2016 23. Man delar in 16 europeiska stater i grupper: 5 länder med tidigt startade program, 6 med sena program och 5 länder utan screening, och jämför ålderstandardiserade årliga genomsnittliga förändringar i incidens och dödlighet i tjock- och ändtarmscancer. Tydliga skillnader ses till fördel för länder med screeningprogram, med bäst resultat för dem med tidig start. I länder med tidiga program har till exempel den årliga dödligheten reducerats med 0,7–3,1 % för män och 0,7–3,9 % för kvinnor, i länder med sent startade program har den minskat med 0,3 (icke signifikant )–2,3 % för män och 1,1–2,5 % för kvinnor, och i länder utan screening är minskningen 0,0 (icke signifikant)–1,8 % för män och 0,3 (icke signifikant )–1,7 % för kvinnor.
I en studie varierade positiva prediktionsvärden (PPV för tjock- och ändtarmscancer och avancerade adenom för båda könen från 4,9 % till 25,4 % för guajakbaserade program, jämfört med 4,7 % till 45,7 % för FIT-baserade program i 15 EU-länder 24. I samma studie användes ett kvalitetsmått i form av kompletta uppföljande koloskopier (med intubation av cekum) vid positiva fecesblodtester, och för samma länder och samma program redovisades frekvenser på 91,0 % till 97,6 % för guajakmetoden respektive 92,4 % till 98,8 % för FIT-programmen. En annan rapport ställde frågor om screeningprogrammens inbyggda kvalitetskontroll, varvid man i 19 av 23 EU-länder uppgav att kvaliteten i datainsamlingen kontrollerades kontinuerligt 25. Rimligen finns dock en viss ”selection bias” för samtliga dessa uppgifter.
Sammantaget saknas således standardiserad och uppdaterad rapportering från många länders screeningprogram för tjock- och ändtarmscancer. De publicerade rapporterna visar dock att de flesta av världens rika länder har etablerade program eller håller på att införa sådana, medan få resurssvaga stater har inlett arbetet. Programmen är huvudsakligen baserade på fecestest av ockult blod följt av koloskopi vid positivt test, och majoriteten är organiserade (populationsbaserade) men deltagandefrekvensen varierar avsevärt.
Tabell 6. Översikt över ett antal olika länders redovisade screeningprogram för tjock- och ändtarmscancer (kolorektalcancer). ”Organiserat” = vanligen populationsbaserat. ”?” = uppgift saknas eller är oklar. ”gFOBT” = guajakbaserat fecestest för ockult blod. ”FIT” = immunbaserat fecestest för ockult blod. ”FS” = sigmoideoskopi
LAND |
TÄCKNING |
STARTÅR |
TYP |
ÅLDERSINTERVALL (ÅR) |
INTERVALL (ÅR) |
TESTMETOD |
DELTAGANDE- |
ANMÄRKNING |
REFERENS |
Sverige |
Regionalt |
2008 |
Organiserat |
60–69 |
2 |
FIT |
70 |
FIT 2015 |
|
Danmark |
Nationellt |
2014 |
Organiserat |
50–74 |
2 |
FIT |
63 |
|
|
Finland |
Nationellt |
2009 |
Organiserat |
60–69 |
2 |
gFOBT → FIT |
32 |
|
|
Island |
Nationellt |
? |
Opportunistiskt |
? |
? |
Koloskopi |
|
FIT-baserat under införande |
|
Norge |
Regionalt |
2012 |
Organiserat |
50–64 |
? |
FIT/FS/koloskopi |
|
Studier. Start 2021. |
|
Belgien |
Regionalt |
2009 |
Organiserat |
50/56–74 |
2 |
gFOBT → FIT |
28–50 |
|
|
Litauen |
Nationellt |
2009 |
Organiserat |
50–74 |
2 |
FIT |
53 |
Initialt regionalt |
|
Lettland |
Nationellt |
2005 |
Opportunistiskt |
50–74 |
1 |
gFOBT |
11 |
|
|
Kroatien |
Nationellt |
2008 |
Organiserat |
50–74 |
2 |
gFOBT → FIT |
15 |
|
|
Tjeckien |
Nationellt |
2014 |
Organiserat |
50–70 |
2 |
FIT |
45 |
|
|
Estland |
Nationellt (pilot) |
2016 |
Organiserat |
60–69 |
2 |
FIT/koloskopi |
? |
|
|
Frankrike |
Nationellt |
2009 |
Organiserat |
50–74 |
2 |
gFOBT → FIT |
27 |
Regionalt 2002 |
|
Grekland
|
Nationellt |
? |
Opportunistiskt Opportunistiskt |
50–74 50–80 |
? 5 |
gFOBT Koloskopi |
? |
|
|
Irland |
Nationellt |
2012 |
Organiserat |
60–69 |
2 |
FIT |
43 |
Utvidgas 50–74 år |
|
Italien |
Nationellt |
2004 |
Organiserat |
50–69 |
2 |
FIT |
46 |
|
|
Polen |
Nationellt (studie) |
2012 |
Organiserat |
55–64 |
1 gång |
Koloskopi |
5 |
|
|
Slovenien |
Nationellt |
2009 |
Organiserat |
50–74 |
2 |
FIT |
50 |
|
|
Portugal |
Nationellt (pilot) |
2009 |
Opportunistiskt |
50–74 |
1 resp. 10 |
FIT/koloskopi |
4–63 |
Initialt regionalt |
|
Nederländerna |
Nationellt |
2014 |
Organiserat |
55–75 |
2 |
FIT |
71 |
|
|
Spanien |
Regionalt |
2000 |
Organiserat |
50–69 |
2 |
FIT |
15–52 |
|
|
Tyskland |
Nationellt |
2019 |
Organiserat Organiserat |
50–74 50 män, > 55 kvinnor |
1 resp. 2 10 |
FIT Koloskopi |
|
1974–2019 opportunistiskt gFOBT/koloskopi |
|
Turkiet |
Nationellt |
2009 |
Opportunistiskt |
50–74 |
2 resp. 10 |
FIT/koloskopi |
30 |
|
|
Storbritannien |
Nationellt |
2006 |
Organiserat |
50–74 |
2 |
FIT (sedan 2019) |
56 |
Flera tidigare studier. Tidigare 60–74 år (Skottland 50–75). |
|
Ungern |
Nationellt |
2007 |
Organiserat |
50–70 |
2 |
FIT |
36 |
|
|
Ryssland |
Regionalt |
2010 |
Organiserat |
48–75 |
? |
FIT |
|
|
|
Österrike |
Regionalt |
2005 |
Opportunistiskt |
> 50 |
7–10 |
Koloskopi |
|
|
|
Regionalt |
1980 |
Opportunistiskt |
> 40 |
1 |
gFOBT |
|
|
||
Schweiz |
Nationellt |
2013 |
Opportunistiskt |
50–80 |
2–10 |
FIT/koloskopi |
22 |
|
|
Serbien |
Nationellt |
? |
Organiserat |
50–74 |
2 |
FIT |
58 |
|
|
Brasilien |
Regionalt |
? |
Organiserat |
? |
? |
FIT |
|
|
28 |
Chile |
Regionalt |
2007 |
Organiserat |
> 50 |
? |
FIT |
|
|
28 |
Kuba |
Nationellt |
? |
Opportunistiskt |
? |
? |
FIT |
|
|
28 |
Mexiko |
Nationellt |
? |
Opportunistiskt |
> 50 |
? |
gFOBT → FIT |
|
|
28 |
Uruguay |
Nationellt |
1997 |
Opportunistiskt |
> 50 |
2 |
gFOBT → FIT |
|
|
28 |
USA |
Nationellt |
? |
Opportunistiskt |
50–75 |
? |
FIT/koloskopi/FS/DT kolografi |
|
|
28 |
Kanada |
Nationellt |
? |
Organiserat |
50–74 |
? |
FIT |
15 |
Successivt provinsvis |
2829 |
Nya Zeeland |
Regionalt |
2011 |
Organiserat |
50–74 |
? |
FIT |
|
|
28 |
Australien |
Nationellt |
2006 |
Organiserat |
50–74 |
5 |
FIT |
|
|
28 |
Kina |
Regionalt |
2003–2008 |
Organiserat |
40/50–74 |
? |
gFOBT/koloskopi |
|
|
28 |
Japan |
Nationellt |
1992 |
Organiserat |
40–69 |
1 |
FIT |
38 |
|
|
Sydkorea |
Nationellt |
2004 |
Organiserat |
50–75 |
1 |
FIT |
36 |
|
282930 |
Singapore |
Nationellt |
2009 |
Organiserat |
> 50 |
1 |
FIT/koloskopi |
|
|
282930 |
Taiwan |
Nationellt |
2004 |
Organiserat |
50–74 |
2 |
FIT |
38 |
|
282930 |
Thailand |
Regionalt |
2011 |
Organiserat |
50–65 |
? |
FIT |
63 |
|
|
Israel |
Nationellt |
1990 |
Organiserat |
50–74 |
1 |
FIT |
|
|
28 |
Erfarenheter från regionerna Stockholm och Gotland
Screening för tjock- och ändtarmscancerscreening ansågs av Socialstyrelsen vara en fråga för forskning och utveckling (FoU) efter deras utredning som genomfördes 2005/2006. Detta även om EU redan 2003 rekommenderade medlemsländerna att införa sådan screening 20.
Den politiska ledningen i Stockholm läns landsting beslöt 2006 att införa screening men att programmet skulle införas så att det var möjligt att utvärdera effekten på dödlighet i tjock- och ändtarmscancer. Inför beslutet hade dåvarande Onkologiskt centrum Stockholm Gotland (numera Regionalt cancercentrum) givits uppdraget att undersöka möjligheten att införa screeningprogrammet och professionen hade involverats via vårdprogramsgruppen för tjock- och ändtarmscancer.
Centrumet var det enda av landets sex onkologiska centrum som hade en screeningenhet som samordnade och följde upp regionens screening (bröstcancer och livmoderhalscancer). Den screeningansvariga vid centrumet var också svensk representant inom EU:s screeningnätverk.
Förutom den kompetens som redan fanns inom screeningenheten på centrumet inskaffades ytterligare kunskap genom att studera hur bl.a. England och Finland, länder med liknande sjukvårdsorganisation som Sverige, bedrev sina screeningprogram för tjock- och ändtarmscancer. Därför beslöt landstinget att populationen skulle vara i åldrarna 60–69 år och erbjudas screeningprovtagning vartannat år, men med möjlighet till utökning av populationen efter senare utvärdering.
Screeningprogrammet startade 2008 i Stockholm och 2009 på Gotland. Implementeringen planerades i samarbete med Finland. Populationen ökades randomiserat med två födelsekohorter per år och de födelsekohorter som primärt omfattats återinbjöds på så sätt med 2-årsintervall, innan samtliga födelseår inkluderades i den planerade populationen för att minska risken för intervallcancer. Implementeringen, att erbjuda screening till alla i åldrarna 60–69 år vartannat år, var genomförd 2014. Först 2020 kom det politiska beslutet att öka populationen till att omfatta åldrarna 60–74 år (enligt Socialstyrelsens rekommendationer sedan 2014). Implementeringen startade 2021 och kommer att vara genomförd 2025.
Tabell 7. Implementeringsplan olika årsklasser för screeningprogrammet inom RCC Stockholm-Gotland.
Årtal |
Födelseår |
2008 |
1942, 1946 |
2009* |
1940, 1944, 1949 *Gotland startade |
2010 |
1942, 1946, 1950 |
2011 |
1943, 1944, 1949 |
2012 |
1946, 1948, 1950, 1952 |
2013 |
1944, 1945, 1947, 1949, 1951 |
2014 |
1946, 1948, 1950, 1952, 1954 |
2015 |
1947, 1949, 1951, 1953, 1955 |
2016 |
1948, 1950, 1952, 1954, 1956 |
2017 |
1949, 1951, 1953, 1955, 1957 |
2018 |
1950, 1952, 1954, 1956, 1958 |
2019 |
1951, 1953, 1955, 1957, 1959 |
2020 |
1952, 1954, 1956, 1958, 1960 |
2021 |
1951,1953, 1955, 1957, 1959, 1961 |
2022 |
1952, 1954, 1956, 1958, 1960, 1962 |
2023 |
1951, 1953, 1955, 1957, 1959, 1961, 1963 |
2024 |
1952, 1954, 1956, 1958, 1960, 1962, 1964 |
2025 |
1951, 1953, 1955, 1957, 1959, 1961, 1963, 1965 |
Screeningprogrammet i RCC Stockholm-Gotland har sedan starten fortlöpande utvärderats varje halvår med kvalitetsmåtten antal kallade, antal deltagande, detektionsfrekvens, stadium med flera, som initialt skapades med erfarenhet från andra screeningprogram. Sedan 2010 finns riktlinjer från EU 22 och det onkologiska centrumets screeningansvariga person deltog aktivt i att skapa dessa. Socialstyrelsen anger 13 kvalitetsindikatorer för tjock- och ändtarmscancerscreening 14 vilka bygger på de kvalitetsmått som EU beskriver i sina riktlinjer.
En utvärdering av de första fem åren med screening är publicerad 31. Under 2008–2012 erbjöds över 200 000 invånare screening, varav 60 % deltog. Faktorer som bidrog till ett högre deltagande var kvinnligt kön, stigande ålder och erbjudande vid upprepade tillfällen. Totalt 2,1 % testade positivt för blod med guajakbaserat fecestest för ockult blod (gFOBT) och 88,3 % deltog i efterföljande koloskopi. Man fann cancer i 5,6 % av koloskopierna och adenom i 25,6 %. Sedan 2015 testas positivitet för blod i avföring med FIT.
Kvalitetsdata analyseras och presenteras regelbundet i Region Stockholm och Region Gotland. År 2020 gick erbjudandet till 117 000 invånare i regionerna, varav 83 000 deltog, vilket motsvarar 71 %. Frekvensen har legat stabilt mellan 69 och 71 % årligen sedan 2016. Av deltagarna utföll 2,5 % med positivt prov, varav 6,6 % diagnostiserades med malignitet och 26 % av deltagarna gick in i polypvårdsprogrammet 26. En större utvärdering av bland annat dödlighet kommer att initieras 2022.
Den nationella studien för screening för tjock- och ändtarmscancer, SCREESCO (Screening of Swedish colons)
Vid ett möte med flera intressenter 2011 tyckte Socialstyrelsen inte att det fanns tillräckligt med evidens för att introducera screening i hela Sverige. Då kom ett initiativ från de nyligen skapade RCC att designa och genomföra en studie av tjock- och ändtarmscancerscreening i Sverige. Studien ”Screening of Swedish colons” (SCREESCO) startade i april 2014 efter att en studieplan godkänts av en etisk kommitté på Karolinska Institutet, och finansiering beslutats från 18 landsting.
Uppföljningstiden är satt till 15 år med de primära utfallsmåtten sjukdomsspecifik dödlighet och incidens av tjock- och ändtarmscancer. Sekundära utfallsmått är bland annat olika kvalitetssäkringsvariabler vid koloskopiundersökningen, deltagares och icke-deltagares upplevelser av inbjudan till screening och själva undersökningen, liksom hälsoekonomiska aspekter vid en eventuell implementering av screening för tjock- och ändtarmscancer i rutinsjukvård.
Studien omfattar personer som fyller 60 år innevarande år; de randomiseras från befolkningsregistret och får brev med erbjudande om screeningundersökning. I arm A har 33 600 personer bjudits in till en koloskopi och i arm B har 60 000 personer bjudits in till att lämna ett avföringsprov för att upptäcka blod (FIT). De med positivt avföringsprov erbjuds en uppföljande koloskopi. Personerna som är randomiserade till att lämna avföringsprov kommer att erbjudas att lämna ett nytt prov efter två år.
Totalt 183 600 matchade individer kommer inte att bjudas in till screening utan fungera som kontrollgrupp genom att följas i bland annat det svenska cancerregistret.
Inklusionsperioden, som avslutades 2020, är fem år och genererar cirka 3 000–5 000 koloskopier årligen vid en deltagandefrekvens på 30–40 % i direktkoloskopiarmen A och 50 % i FIT-armen B. I slutet av 2020 hade nästan 17 000 koloskopier utförts.
Studien har RCC i samverkan som styrgrupp, och RCC Uppsala-Örebro är stödjande RCC. SCREESCO har en vetenskaplig kommitté och sköts från ett kansli med en ”principal investigator” som ledare. Alla FIT-analyser sker på Aleris Medilab och koloskopierna utförs på 33 sjukhus i de 18 landstingen.
Gruppen håller nu på med en första analys av inklusionen, dels fynd, dels jämförelse med data från Socialstyrelsens register för öppen och slutenvård, dödsorsaksregistret, cancerregistret etc.
Flera delarbeten om framför allt deltagarupplevelse och hälsoekonomi har redan publicerats 323334353637383940.
Etiska ställningstaganden vid tjock- och ändtarmscancerscreening
Rekommendationer:
- För att skydda personers autonomi och integritet:
– Ge transparant information. Förmedla både för- och nackdelar med screeningmetoden.
– Informera om hela screeningprocessen, från början till slut. - För att upprätthålla människors människovärde och jämlikhet:
– Ge alla rätten att tacka ja eller nej till att delta, baserat på egen vilja och inte för att det finns praktiska eller organisatoriska hinder för att delta.
– Undanröj praktiska och organisatoriska hinder för att delta – exempelvis genom att erbjuda information på de vanligaste språken, tillgänglighetsanpassad information för synnedsatta och inspelad information samt assistans för de som behöver det. - Upprätta en plan för omhändertagande av screeningrelaterad
– sjukdom, exempelvis tarmcancer
– komplikation, exempelvis orsakad av endoskopisk undersökning
År 1968 kom WHO ut med en rapport om principer som bör uppfyllas för att screeningprogram ska vara försvarbara ur ett bland annat ett etiskt perspektiv 341. Principerna utgår från att tillståndet eller sjukdomen ska vara ett viktigt hälsoproblem som det finns behandling för, att diagnos och behandling är tillgängligt för alla som ingår i screeningprogrammet och att tillståndet eller sjukdomen har en asymtomatisk period då förstadier och tidig sjukdom kan upptäckas. Vidare ska det finnas ett relevant test eller en undersökning som är acceptabel för befolkningen, tillståndets eller sjukdomens naturalförlopp ska vara känt och det ska finnas en överenskommelse om när en person som genomgår screening ska övergå till att behandlas som patient. Utöver det ska screeningproram vara kostnadseffektiva i jämförelse med gängse vård och bara pågå så länge målet för screeningen uppnås 41.
I Socialstyrelsens föreskrifter 2 poängteras vikten av att utvärdera ett screeningprograms positiva och negativa effekter och att de positiva effekterna ska överväga. När programmet designas och organiseras ska det också finnas en plan för hur eventuella negativa effekter tas om hand. Vidare är det viktigt att individers autonomi och integritet skyddas, att människovärde och jämlikhet inte påverkas negativt och att inte sårbara grupper stigmatiseras och diskrimineras 2. De etiska aspekterna att ta hänsyn till vid tarmcancerscreening diskuteras här utifrån fyra vedertagna etiska principer inom hälso- och sjukvården:
- göra gott-principen
- inte skada-principen
- autonomiprincipen
- rättviseprincipen 42
Göra gott-principen
För att rättfärdiga screeningprogrammen krävs att de förebygger sjukdom och därigenom fysiskt och psykiskt lidande i befolkningen. Vidare ska screeningprogrammet ha en fördel gentemot gängse vård där individen själv tar initiativ till kontakt med vården. Det ska alltså finnas någon typ av behandling och fördelar med att hitta tecken på sjukdom tidigt samt en visshet om att individer inte själva tar initiativ till testet 41. För tarmcancerscreening är detta applicerbart då det finns ett evidensbaserat test i form av avföringsprov 1 som kan upptäcka humant blod. Den uppföljande tarmundersökningen (koloskopi) kan här anses likvärdig med behandling, eftersom orsakerna till blod i avföringen identifieras och åtgärdas. Vidare kan man misstänka att individer själva inte tar initiativet till avföringsprov eftersom förstadier till tarmcancer och tidig tarmcancer sällan ger symtom. Tjock- och ändtarmscancerscreening gör därför gott genom att antalet individer som insjuknar kommer att minska, men precis som vid all screening kommer inte hälsan att förbättras hos alla individer som deltar 41.
Inte skada-principen
De negativa effekterna av screening får inte överväga de positiva. Det finns dock negativa konsekvenser av alla screeningprogram, så det är viktigt att identifiera dessa och upprätta strategier för hur de ska hanteras. Negativa effekter som beskrivs vid screening är risken för falskt negativa och falskt positiva resultat av testet, överdiagnostisering och överbehandling 43. Dessa negativa effekter gäller även för tarmcancerscreening. Falskt negativa resultat äventyrar individens hälsa och invaggar personen i falsk trygghet medan falskt positiva resultat, överdiagnostisering och överbehandling skapar onödig oro hos individen. Överdiagnostisering och överbehandling ökar också risken för fysiskt lidande hos individen, i form av koloskopiundersökningar och risken för komplikationer av dem 4344.
En annan negativ faktor i screeningsammanhang är vad som brukar benämnas medikalisering, vilket innebär att icke-medicinska problem definieras och behandlas som ett medicinskt problem 44. Ett exempel är den oro som kan uppstå hos individer som erbjuds screening, för att cancer ska upptäckas vid avföringstestet 3345, för att ta laxerande medel inför koloskopi eller för att genomgå själva koloskopiundersökningen 3346.
Forskningen ger ingen entydig bild av hur stort problemet med oro är, för de flesta studier som undersökt oro hos individer inbjudna till tjock- och ändtarmscancerscreening har undersökt hur det påverkar deltagandet 47. I en svensk studie fick cirka 1 500 individer som bjudits in till SCREESCO besvara ett frågeformulär om oro i samband med att de tog beslutet om att delta i screeningen 36. Resultatet visade att majoriteten inte hade klinisk signifikant oro i samband med beslutet. I en annan svensk studie deltog individer som var inbjudna till SCREESCO i fokusgruppdiskussioner, och den visade stora variationer i oro. Oavsett screeningmetod (koloskopi kontra avföringsprov) oroade sig vissa inte alls medan andra oroade sig mycket 46.
Autonomiprincipen
Autonomi innebär att ha självbestämmande och oberoende. Att upprätthålla principen om autonomi är särskilt utmanande vid cancerscreening när till synes friska individer screenas på initiativ från samhället och inte individen själv. Bara det faktum att samhället organiserar tjock- och ändtarmscancerscreening som vänder sig till en specifik åldersgrupp i befolkningen kan göra att individer upplever förväntningar på att delta, vilket kan inkräkta på möjligheten att göra autonoma val. Därför behöver screeningprogram organiseras för att bibehålla individers autonomi men också för att främja den 41 med målet att stödja individer att fatta egna rationella och autonoma beslut 48.
Informationsöverföring och rådgivning är viktiga delar för att bibehålla och främja individens autonomi vid tarmcancerscreening. För att kunna göra autonoma val är det viktigt att det som kommuniceras är transparent, vilket innebär att man presenterar både för- och nackdelar ur medicinsk synpunkt men också psykologiska och sociala aspekter. Att vara transparent innebär till exempel att ge information om att tarmcancerscreening inte förlänger liv men minskar risken för sjuklighet i cancer 44, vilket brukar benämnas preventionsparadoxen – dvs. att screening är positivt på befolkningsnivå men inte säkert på individnivå 4349.
Individer som erbjuds tarmscreening har rätt att känna till vad screeningen handlar om och behöver därför information om hela processen 41. En utmaning är att individer ofta underskattar sin risk för att drabbas 43. Det blir lättare att fatta beslut utifrån risk om man använder procentsats för absolut risk i stället för relativ risk. Absolut risk innebär den absoluta risken för att en specifik individ eller grupp ska få tarmcancer, medan relativ risk baseras på risken för en grupp i jämförelse med en annan grupp. Det är också viktigt att använda hela tal och enkla ordval, en ordlista kan underlätta förståelsen 41. Dessutom bör man minimera mängden information och utgå ifrån individens behov 43, och möjligheten att få information mer än en gång bör vara inbyggd i organisationen 41. Fler förslag på hur informationen bör utarbetas och kommuniceras finns i kapitel 15 Kommunikation.
För att upprätthålla autonomin behöver individer som bjudits in till tarmcancerscreening också tillgång till rådgivning som hjälper individen att eftersträva eller bibehålla sin hälsa och sitt välbefinnande. I screeningsammanhang ses viss rådgivning som behandling, till exempel rådgivning om livsstilsfaktorer. Tillgång till rådgivning kan också öka medborgarnas förtroende för screeningprogrammet 41 och i förlängningen deltagandet. I en svensk studie analyserades samtal till rådgivningstelefonen i studien SCREESCO, och den visade att cirka 19 % av alla som bjöds in till studien utnyttjade möjligheten att ringa 50. Det kan tyckas vara en låg andel, men med tanke på det stora antalet som bjuds in vid populationsscreening gäller det ett stort antal personer.
Rättviseprincipen
För att uppnå jämlikhet i ett screeningprogram måste många tacka ja till att delta. Ett högt deltagande gör programmet automatiskt mer rättvist. Alla som bjuds in till tarmcancerscreening ska ha rätten att tacka ja och inte hindras från att delta av skäl som individen inte kan råda över, såsom praktiska och/eller organisatoriska hinder, samtidigt som alla ska ha rätten till att säga nej till att delta 41.
Möjligheten att delta när det gäller tarmcancerscreening kan försvåras eftersom det primära avföringstestet görs hemma av individen själv. Att följa instruktionerna för hur avföringsprovet ska tas är särskilt utmanande för till exempel personer med synnedsättning eller fysiska och psykiska funktionsnedsättningar 515253 och för personer som inte har svenska som modersmål. En ytterligare utmaning vid utformningen av tarmcancerscreening program är jämlik tillgång till endoskopienheten för de individer med blod i avföringsprovet visar blod i avföringen 41. Fler förslag på åtgärder för att få ett rättvist screeningprogram finns i kapitel 10 Åtgärder för att underlätta och stimulera informerat deltagande.
Screeningprogram behöver även utformas så att de med lätthet kan anpassas till nya forskningsrön 49.