Till sidinnehåll

Screeningprocess och ansvarsfördelning

8.1

Definition av individ och patient inom screening

Screening är inte ett juridiskt entydigt begrepp och därmed är det heller inte klart när individen övergår till att vara patient 59. Otvetydigt blir dock individen patient när vederbörande erbjudes koloskopi med anledning av ett positivt FOBT. Patienten har ett symtom som ska utredas med frågeställning om tjock- och ändtarmscancer, och remitteras från screeningprogrammet till sjukvården för koloskopisk utredning. Därmed gäller sedvanliga lagrum för hälso- och sjukvården, till exempel om journalföring.

Vissa av screeningpatienterna kommer efter fullgjord utredning att fortsätta inom sjukvården och då ”vanliga” patienter. Det gäller de som diagnostiseras med tjock- och ändtarmscancer och de som har tarmpolyper av sådan allvarlighetsgrad att de ska följas enligt polypvårdprogrammet. De båda grupperna kommer att spärras från kommande erbjudanden om provtagning i screeningprogrammet efter rapport till SveReKKS om koloskopins utfall.

För de övriga har screeningkoloskopin inte givit anledning till fortsatt sjukvård eftersom blodet i avföringen bedömts ha normala och godartade anledningar, och de kommer att återgå till screeningprogrammet och erbjudas provtagning igen om de fortfarande tillhör målpopulationen. De patienterna återgår därmed till att vara individer, snarare än patienter.

8.2

Lagstöd

Screeningprocessen för tjock- och ändtarmscancer är en del av hälso- och sjukvården. Lagar, förordningar, föreskrifter och andra bestämmelser som reglerar hälso- och sjukvård gäller också inom screening. Erbjudandebrev till hela befolkningsgrupper ställer krav på hantering av personuppgifter, och de lagar som följs har antagits i hela EU: dataskyddsförordningen (General Data Protection Regulation, GDPR) som till stor del liknar den tidigare personuppgiftslagen (1998:204).

Vårdens skyldigheter regleras bland annat i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) där man följer alla led för att skydda patient, vårddata, sekretess, jämlikhet och information. Den anger att målet med hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen samt att hälso- och sjukvårdsverksamhet ska bedrivas så att kraven på en god vård uppfylls. God vård definieras enligt Socialstyrelsen som kunskapsbaserad, ändamålsenlig, säker, patientfokuserad, effektiv och jämlik. Vårdprogrammet för tjock- och ändtarmscancerscreening ger rekommendationer för hur vården ska utföras för att uppfylla dessa kriterier. Rekommendationerna bör därför i väsentliga delar följas för att man ska kunna anse att sjukvården lever upp till hälso- och sjukvårdslagen.

Patientlagen (2014:821) anger att vårdgivaren ska erbjuda patienten anpassad information om bland annat diagnosen, möjliga alternativ för vård, risk för biverkningar och förväntade väntetider samt information om möjligheten att själv välja mellan likvärdiga behandlingar (3 kap. 1–2 § patientlagen). I screeningprocessen vid tjock- och ändtarmscancer tillämpas patientlagen genom att säkerställa att korrekt och utförlig information delges individer som erbjuds att delta genom att erbjudandebrev och informationslänkar innehåller information om orsak till att individen erbjuds att delta i screeningprogrammet och om eventuella biverkningar och negativa följder som kan upplevas då man deltar.

Enligt förordningen om vårdgaranti (2010:349) har vårdgivaren en skyldighet att erbjuda patienter kontakt och åtgärder inom vissa tider. Till specialistvård gäller 90 dagar från remiss till undersökning. I avtal mellan aktuell region som beställer endoskopienheters tjänster i form av koloskopi regleras rekommendationer för att individer i målgruppen kallas till uppföljande koloskopi inom rimlig tid.

8.3

Ansvarsfördelning

RCC Stockholm-Gotland ansvarar inom ramen för Gemensamt samordningskansli (GSK) för att samordna organiserad populationsbaserad screening genom att

  • skicka
    – erbjudande om provtagning till avsedd population med provmaterial
    – omprov med provmaterial
    – påminnelse om provtagning
    – positiva och negativa provsvarsbrev via GAS
  • remittera utvalda personer (med positiv FIT) till regionernas endoskopienheter via GAS
  • planera årets utskick inklusive beställa provtagningsmaterial
  • Tillhandahålla provtagningsmaterial för prov med FIT
  • följa upp via SveReKKS att remitterade patienter har koloskoperats på en endoskopiklinik i den aktuella regionen
  • kommunicera med befolkningen om screeningprogrammet, provtagningen, uppföljningen och andra screeningrelaterade frågor via telefon, mejl och andra kommunikationskanaler
  • ha personal för att administrera screeningprogrammet såsom samordningssköterskor på kansliet, verksamhetsutvecklare (läkare), statistiker, lokalt-IT-stöd, administrativt stöd och arbetsledning.
  • kontrollera att prover blir analyserade och ansvara för avtalet mellan GSK och laboratoriet
  • sluta avtal med leverantör som t.ex. ordnar porto, plockning och packning av erbjudandebrev och provmaterial samt trycker inbjudningar
  • kontrollera fakturor
  • göra statistisk kvalitetsuppföljning.

Varje region som ansluter till GSK ansvarar för att

  • meddela GSK vilken målgrupp som är aktuell för inbjudningar varje år, senast 6 månader före driftstart och därefter årligen – snarast men senast 6 månader i förväg
  • ge GSK fullmakt att söka ut målgruppen i regionens befolkningsregister
  • meddela GSK vilka endoskopienheter som ska anslutas och vilka som är kontaktpersoner på dessa senast 6 månader före driftstart
  • ta över det medicinska ansvaret för patienten när GSK remitterat patienten för koloskopi.

När regionen tagit över patienten ansvarar endoskopienheterna för att

  • kalla patienten till screeningkoloskopi
  • erbjuda patienten en tid för undersökning inom den tidsram som anges i detta vårdprogram: brev bör sändas inom 7 kalenderdagar från det att remissen har kommit till enheten, och en koloskopitid bör erbjudas inom 28 kalenderdagar från det datum då man fått telefonkontakt med patienten
  • en legitimerad sjuksköterska vid koloskopienheten informerar om FIT-provsvaret och dess betydelse, samt övriga sedvanliga förberedelser inför koloskopi
  • medicinskt bedöma och vid behov åtgärda andra sjukdomar hos de screeningutvalda patienterna inför screeningkoloskopin
  • patienten får en annan lämplig utredning såsom DT-kolografi, om koloskopi inte är genomförbar av medicinska skäl
  • patienten får laxermedel på recept hemskickat, eller hämtar det på endoskopienheten enligt lokala rutiner
  • efter genomförd koloskopi och diagnostiserad tjock- och ändtarmscancer remittera patienten till behandling eller vidare uppföljning i polypvårdsprogram
  • registrera screeningutvalda personer i kvalitetsregistret SveReKKS
  • åtgärda fel och brister som uppkommer vid kvalitetsuppföljning
    vara ansluten till GAS och betala kostnad för anslutning och förvaltning av GAS, SveReKKS och personuppgiftsregister
  • utrustning, lokal och personal etc. på endoskopienheterna möter de fastställda särskilda kraven för screening som anges i detta vårdprogram
  • personalen på endoskopienheterna har för uppdraget adekvat utbildning och kompetens och får den kompetensutveckling som enligt detta vårdprogram
  • besluta om eventuella patientavgifter, DRG-registreringar etc.

Varje RCC ska även tillsätta en sjukvårdsregional processledare för tjock- och ändtarmscancerscreening som ingår som ledamot i den nationella arbetsgruppen.

8.4

Screeningprocess

Figur 1. Flödesschema screening för tjocktarm- och ändtarmscancer.

Kap8_Figur1.png

Processen för tjock- och ändtarmscancerscreening i Sverige följer Socialstyrelsens rekommendationer

Verksamheten för tjock- och ändtarmscancerscreening har en central organisation men bygger på en decentraliserad verksamhet.

GSK är den samlade organisationen med samordningssjuksköterskor som framför allt arbetar med stöd av GAS och till viss del även med kvalitetsregistret SveReKKS.

Analyser och undersökningar sker decentraliserat genom avtalat samarbete med ett ackrediterat laboratorium. Även brevutskicken till medborgarna trycks och packas decentraliserat genom avtalat samarbete med PostNord/Strålfors.

Integrationer mellan GAS och folkbokföringen, laboratorium respektive PostNord/Strålfors möjliggör detta. Integrationerna finns inom varje enskild region, och lagar och förordningar anger hur personuppgifter hanteras korrekt genom denna regionala lösning. Se även avsnitt 8.2 Lagstöd och kapitel 16 IT-system GAS. Regionernas avtalade endoskopienheter är inlagda i GAS och endoskopisjuksköterskorna som arbetar med screeningutvalda personer får behörighet till GAS via samordningssjuksköterskan på kansliet. Endoskopisjuksköterskorna har enbart åtkomst till den egna regionens patienter i GAS. Endoskopisterna får åtkomst till SveReKKS via registeradministratören på RCC Stockholm-Gotland för att fylla i utfallet efter genomförd koloskopiutredning. Integrationer mellan GAS och SveReKKS möjliggör kvalitetsuppföljningen och även återgång till screeningprogrammet för de individer som inte fortsätter inom sjukvården som patienter efter genomförd koloskopiutredning.

Den population som ska erbjudas att delta får ett brev till sin folkbokföringsadress om att lämna avföringsprov för att upptäcka dolt blod. Brevet innehåller information om screeningerbjudandet, en provtagningstub och en provtagningsinstruktion i text och bild. För att kunna returnera provtagningstuben för analys innehåller brevet ett adresserat, förfrankerat vadderat svarskuvert och en hygienpåse av plast. Materialet för att sända provet per post till laboratoriet följer Folkhälsomyndighetens anvisningar. Provtuben är etiketterad med personnummer och ett specifikt remissidentitetsnummer (RID) för tuben och provtagningstillfället. Varje tub har en originalmärkning med bland annat utgångsdatum från företaget som gör provtuberna.

Screeningerbjudandet sänds ut ungefär den månad då individerna har sin födelsedag, med uppehåll inför sommar och jul och nyår. Syftet är att skapa en jämn arbetsbelastning för både laboratoriet som analyserar proverna och endoskopienheterna som ska genomföra de uppföljande screeningkoloskopierna. Deltagarna har sex månader på sig att göra sitt prov. FIT-provet beskrivs i detalj i kapitel 12 Laboratorieanalys FIT.

Individer med ett positivt prov (fynd av osynligt blod i avföringen) remitteras, inom regionens GAS, för uppföljande koloskopi till en avtalad endoskopienhet.

I IT-stödet GAS kan den aktuella populationen fördelas s över årets alla 52 veckor. Samordningssjuksköterskan begränsar manuellt antalet utskicksveckor för att skapa en gynnsam arbetsbelastning för alla samarbetsparter som ingår i screeningprocessen.

Utskicken görs en gång per vecka via en manuell knapptryckning i GAS av samordningssjuksköterskan. Då skapas en elektronisk fil som stämmer av individerna i filen mot folkbokföringen. Sedan sänds informationen till PostNord/Strålfors och till analyserande laboratorium.

Den information som förs över elektroniskt till PostNord/Strålfors kan tryckas, och de personliga breven och provtuberna kan etiketteras för att sedan packas och postas till befolkningen. Det tar cirka tio dagar från knapptryckning till att försändelsen når individens folkbokföringsadress.

Laboratoriet tar via sin integration med GAS emot information om personnummer och RID så att de har informationen när individerna sänder in sina prover för analys.

Provsvar från individerna som provtagit sig sänds dagligen från laboratoriet åter till GAS, där provsvaren fördelas som positiva, negativa och felaktiga.

Felaktiga prov beror oftast på att provtagningsdatum saknas på provtuben eller att den har kommit till laboratoriet senare än 7 dagar från provtagning. Individen får då ett nytt brev med begäran om omprov.

Filer för omprov skapas och sänds på samma sätt via GAS av samordningssjuksköterskan. De som inte returnerat sitt prov får ett påminnelsebrev efter 8 veckor om möjligheten att göra sitt prov. Påminnelsebrevet innehåller inte någon ny provtagningstub, men det finns kontaktuppgifter till kansliet (telefon och mejl) för den som behöver ett nytt provkit. Det är IT-stödet GAS som skapar en fil för påminnelsebrev som sänds av samordningssjuksköterskan.

På samma sätt skapas det filer i GAS för negativa provsvar och positiva provsvar, och de sänds på samma sätt som övriga brev till medborgarna.

Brev med påminnelse om provtagning, negativt provsvar och positivt provsvar är personliga brev med en standardiserad text. De levereras till medborgarna efter cirka 3–7 dagar.

Påminnelser, provsvar och remitteringar skickas två gånger i veckan, tisdagar och torsdagar. På sommaren och under jul och nyår sker det enbart en gång i veckan, på onsdagar.

Positiva provsvar från laboratoriet leder till att individerna elektroniskt remitteras inom GAS från kansliet till den endoskopienhet som ska genomföra koloskopin. Det sker samtidigt som den elektroniska filen sänds till PostNord/Strålfors via samordningssjuksköterskan.

Screeningsjuksköterskorna på endoskopienheterna får inom GAS sin remitteringslista med nya remitterade. De börjar sedan arbeta med patienterna som ska kontaktas och bokas in. De sänder ett nationellt standardbrev med endoskopienhetens egna kontaktuppgifter tillagda så att den utvalda patienten kan kontakta dem.

Både det positiva provsvarsbrevet från kansliet och brevet från endoskopienheten informerar om att avföringsprovet visat att en ytterligare undersökning behöver göras. I brevet från kansliet framgår att patienten kommer att kontaktas av en endoskopienhet. Det finns även kontaktuppgifter till kansliet vid eventuella frågor eller om brevet från endoskopienheten inte skulle nå fram. I brevet från endoskopienheten framgår att personen ska ringa upp endoskopienheten för att få information och boka en undersökningstid.

Detta dubbla brevförfarande ökar chansen för att individen nås av korrekt information.

De utvalda screeningpatienterna är inte förberedda på det positiva provsvaret och har till skillnad mot patienter som remitteras för koloskopi från en annan sjukvårdsenhet inte förberetts i ett samtal med en läkare. Därför är detta telefonsamtal med en screeningutbildad endoskopisjuksköterska nödvändigt i processen, så att patienten verkligen kan fatta ett informerat beslut om att genomföra sin screeningkoloskopi. Vid telefonkontakten ska sjuksköterskan även inhämta information om patientens ev. läkemedel och samsjuklighet samt sedvanlig information om patientens screeningförberedelser. Se även kapitel 13Koloskopi.

Vid telefonsamtalet erbjuder endoskopisjuksköterskan en koloskopitid och noterar det datumet på patientens sida i GAS. Datumet för den först erbjudna tiden i GAS leder genom integration med kvalitetsregistret SveReKKS till att det är möjligt att föra in utfallet av screeningkoloskopin i SveReKKS.

Efter genomförd koloskopi ansvarar endoskopienheten för att remittera de individer som diagnostiserats med tjock- och ändtarmscancer vidare inom sjukvården för behandling och uppföljning enligt vårdprogrammet och SVF för tjock- och ändtarmscancer. En del diagnostiseras med polyper av sådan allvarlighetsgrad att de ska fortsätta att följas enligt polypvårdprogrammet, och endoskopienheten ansvarar för att de remitteras vidare inom sjukvården. De individer som inte har patologiska fynd som behöver tas omhand inom sjukvården återgår automatiskt till screeningprogrammet genom information från SveReKKS till GAS. Därmed kan de på nytt erbjudas screening efter 2 år om de fortfarande är inom det aktuella åldersintervallet. De som fortsätter som patienter inom sjukvården spärras i GAS via SveReKKS.