Aldosteronproducerande binjuretumörer

Screening för PA kan övervägas hos alla patienter med hypertoni a162c1ca-81d7-489a-9d9b-ddda33eebba8908701387008. Sannolikheten för PA ökar med graden av hypertoni. Följande patientgrupper bör prioriteras för screening: (e5afdcc3-b5c2-4eda-ad33-4bccb94cb0928987013870088d393945-67da-440f-9e16-a24bc041a534988701387008)

• Hypertoni vid ung ålder (under 40 år).
• Bristfällig blodtryckskontroll trots tre läkemedel i adekvat dos inklusive ett diuretikum. 
• Behandling med fyra eller fler blodtryckssänkande läkemedel (trots god blodtryckskontroll). 
• Hypertoni och samtidig hypokalemi med eller utan diuretikabehandling. 
• Hypertoni och samtidigt incidentaom i binjure 
• Hypertoni och förmaksflimmer utan strukturell hjärtsjukdom eller andra komplicerande tillstånd, exempelvis tyreotoxikos.
• Hypertoni och typ 2-diabetes.
• Hypertoni och samtidig ärftlighet för högt blodtryck i ung ålder alternativt cerebrovaskulär händelse vid ung ålder (under 40 år).
• Hypertoni och en förstagradssläkting med primär aldosteronism.

Screening med P-Aldosteron:P-Renin-kvot (ARR) efter korrigering av eventuell hypokalemi kan utföras i primärvården eller på en specialistmottagning som handlägger patienter med hypertoni.

Initial provtagning kan göras oavsett pågående medicinering. Proverna bör tas på morgonen kl. 07–10 för att undvika risk för falskt negativa provsvar. Effekten av olika antihypertensiva läkemedel på P-Aldosteron och P-Renin varierar med sjukdomens svårighetsgrad. Vid mildare former kan läkemedelsbehandlingen ha en tydlig inverkan på aldosteron:renin-kvoten (ARR) medan mer uttalade fenotyper påverkas i mycket liten utsträckning. För en översikt av läkemedelseffekter, se Tabell 8.

Observera hanteringen av reninprovet. För att undvika risk för falskt höga renin-nivåer bör infrysning av avskild plasma ske genom snabb temperatursänkning, gärna i frys med lägre temperatur än -70 ∞C.

ARR > 60 anses i Sverige vara patologiskt förhöjd, medan ARR 30–60 anses ligga i gråzon. Andra värden gäller vid mätning med LC-MS/MS.

Förutom bedömning av ARR, bör även P-Renin och P-Aldosteron utvärderas separat. P-Renin ≤ 8,2 mIE/L med samtidigt PAldosteron ≥ 277 pmol/L (210 pmol/L med vätskekromatografi med tandemmasspektrometri (LC-MS/MS) bedöms utgöra ett positivt screeningtest a162c1ca-81d7-489a-9d9b-ddda33eebba8908701487008.

• Förhöjd ARR talar starkt för PA.
• Vid misstänkt falskt negativ kvot där betydande klinisk misstanke kvarstår, bör provet kontrolleras på nytt, se 12.3.2.1 Checklista vid omkontroll av ARR a162c1ca-81d7-489a-9d9b-ddda33eebba8908701487008.
• Vid negativt test kan ny screening övervägas i framtiden vid försämrat blodtryck, utveckling av hypokalemi eller vid tillkomst av förmaksflimmer utan strukturell hjärtsjukdom eller hypertyreos a162c1ca-81d7-489a-9d9b-ddda33eebba8908701487008.

Patienter med förhöjd ARR bör remitteras till en specialistmottagning för fortsatt handläggning.

• Om det finns misstanke om falskt förhöjd kvot bör analysen upprepas under standardiserade och kontrollerade förhållanden, se 12.3.2.1 Checklista vid omkontroll av ARR och Tabell 8.
• Vid förhöjd ARR bör graden av PA värderas och ställning tas till fortsatt utredning med konfirmerande test.
• Kriterier för hjälp att klassificera graden av PA, Primary Aldosteronism Severity Classification (PASC), har nyligen publicerats 62e511fc-cdef-4193-91ff-fde8e0dfa5ca998701587008. Se Figur 2 och avsnitt 12.3.3.2 Binjurevenskateterisering.
• Vid medelsvår eller svår PA är sannolikheten för lateraliserad sjukdom högre än vid mild PA. Patienter med medelsvår eller svår PA som önskar kirurgi vid eventuell lateraliserad PA erbjuds fortsatt utredning.
• Vid mild PA behöver konfirmerande test inte utföras. Se Figur 2.
• Vid hypertoni och spontan hypokalemi i förening med P-Aldosteron ≥ 555 pmol/L (415 pmol/L med LC-MS/MS) och P-Renin < 2,5 mIE/L kan PA anses bekräftat utan behov av konfirmerande test 5e83d6b1-05e4-46b4-a35a-f55b0a5137861008701587008.

Det exakta diagnostiska värdet av konfirmerande test vid PA är ännu inte fastställt. Det finns i dagsläget begränsat stöd för att dessa tester väsentligt förbättrar diagnostiken eller reducerar antalet falskt positiva fynd efter ett initialt positivt screeningresultat. Dessutom förekommer falskt negativa resultat. Syftet med konfirmerande test är att vid medelsvår PA bekräfta diagnosen PA inför ev. vidare utredning med binjurevenskateterisering (BVK).

Konfirmerande test kan avstås i följande situationer:

• Hög sannolikhet för lateraliserad PA: Vid behandlingsresistent hypertoni eller hypertonimed spontan hypokalemi samt P-Aldosteron ≥ 555 pmol/L (415 pmol/L med LC-MS/MS) och P-Renin < 2,5 mIE/L. Dessa patienter kan direkt utredas med DT binjurar och BVK 5e83d6b1-05e4-46b4-a35a-f55b0a5137861008701687008. Se Figur 2
• Låg sannolikhet för lateraliserad PA: Vid P-Aldosteron < 277 pmol/L (< 225 med LC-MS/MS) och normalt P-kalium). Behandling med MRA rekommenderas a162c1ca-81d7-489a-9d9b-ddda33eebba8908701687008. Se Figur 2.
• Medelhög sannolikhet för lateraliserad PA: Om patienten inte önskar vidare utredning med BVK eller operation inte är aktuell av andra orsaker kan man avstå från konfirmerande test och erbjuda MRA 90. Se Figur 2.

Ett negativt test utesluter dock inte behandling med MRA, som visat god effekt vid lågreninhypertoni och reninoberoende aldosteronproduktion även hos patienter som inte uppfyller formella diagnoskriterier för PA b035c67a-9ae9-482f-9c3e-579714ecec661018701687008 fd9ca142-f7ff-4c68-87b1-88d99f7bf15c1028701687008 8398e412-ba94-480f-89a8-d893cfd99f821038701687008 d68ea083-46c5-40c2-81fc-c224a1984a031048701687008 . Se Figur 2. Därav kan konfirmerande test avstås oavsett grad av PA om operativ åtgärd inte är aktuell.

Vanliga konfirmerande test är

• NaCl-infusionstest
• oral saltbelastning
• fludrokortisonhämningstest.

Om P-Renin är nedpressat, i frånvaro av högdos betablockad, kan testen genomföras oavsett pågående läkemedelsbehandling. Om inte, bör man om möjligt göra uppehåll med läkemedel som påverkar RAAS-systemet. För läkemedel som är lämpliga att använda, se checklista 12.3.2.1. Testresultaten ska tolkas mot bakgrund av den pågående medicineringen.

Hypokalemi bör vara korrigerad med hjälp av kaliumsubstitution, eftersom låg P-kaliumkoncentration hämmar aldosteronproduktionen.

NaCl-infusionstest

Utförande:

Två liter NaCl 0,9 % ges intravenöst under 4 timmar med start mellan kl. 08.00 och 09.30. Testet bör utföras i sittande 8fb998b6-ef9b-43ac-846c-41778d80ad6e1058701687008 c774e7bc-9d12-419a-8d55-74b77a5137df1068701687008 . Blodprov för kontroll av aldosteron, renin och kalium tas före start. Efter avslutad infusion kontrolleras aldosteron och kalium.

Tolkning:

Sittande test: Provtagning vid slutet av infusionen som visar P-Aldosteron < 170 pmol/L (130 pmol/L med LC/MS-MS) talar emot PA medan en koncentration på > 217 pmol/L (165 pmol/L med LC/MS-MS) talar för PA 4a4c3ab0-7dd8-4054-a411-27f0ad0dd3a91078701687008 . Observera att lägre gränser gäller vid mätning av P-Aldosteron med LC-MS/MS.

Kontraindikationer:

Allvarlig okontrollerad hypertoni, njursvikt, arytmiproblematik, uttalad hypokalemi.

Oral saltbelastning

Utförande:

Patienten ska under 3 dygn inta minst 200 mmol natrium (t.ex. T NaCl 500 mg 3 x 4) per dygn. Samtidigt ges kalium i tillräckligt stor mängd för att bibehålla P-kalium inom normalområdet. tU-Aldosteron, tU-Natrium och P-kalium mäts med start på morgonen dag 3 f4aad965-813b-4bea-bb95-6b3140988cb71088701687008 .

Tolkning:

tU-Aldosteron < 28 nmol/dygn talar emot PA om patienten är njurfrisk. Förhöjt tU-Aldosteron (> 33 nmol/dygn) talar för PA, förutsatt att U-Natrium är > 200 mmol/dygn som ett mått på att patienten är adekvat saltbelastad.

Kontraindikationer:

Allvarlig okontrollerad hypertoni, njursvikt, arytmiproblematik, uttalad hypokalemi.

Fludrokortisonhämningstest

Utförande:

0,1 mg fludrokortison 1 x 4 ges i 4 dagar. Samtidigt ges tillräckligt med kaliumsubstitution för att hålla P-kalium kring 4,0 mmol/L och NaCl-kapslar i tillräckligt stor mängd (t.ex. T NaCl 500 mg 3 x 4) för att tU-Natrium ska ligga på > 3 mmol/kg kroppsvikt. Dag 4 kontrolleras P-Aldosteron och P-Renin kl. 10 med patienten i sittande position samt P/S-Kortisol kl. 07 och kl. 10 e5afdcc3-b5c2-4eda-ad33-4bccb94cb092898701687008 . Andra protokoll finns också.

Tolkning:

P-Aldosteron > 170 pmol/L (130 pmol/L med LC/MS) dag 4 kl. 10 samtidigt som P-Renin är supprimerat och P/S-Kortisol kl. 10 är lägre än värdet kl. 07 konfirmerar PA 8d393945-67da-440f-9e16-a24bc041a534988701687008 . Lägre värden kan förekomma hos enstaka patienter med primär aldosteronism. Observera att lägre gränser gäller vid mätning av P-Aldosteron med LC-MS/MS.

Testet kan både utföras inneliggande och polikliniskt. I det senare fallet krävs noggrann uppföljning och frekvent kontroll av kalium via exempelvis en dagvårdsenhet med stor erfarenhet av testet.

Kontraindikationer:

Allvarlig okontrollerad hypertoni, njursvikt, arytmiproblematik, uttalad hypokalemi.

Tabell 8. Faktorer som påverkar ARR 

¹ Spironolakton, eplerenon och amilorid.
² Exempelvis felodipin, amlodipin, lerkanidipin och nifedipin.
³ Exempelvis klonidin, alfa-metyldopa.
⁴ HRT = Hormone replacement therapy, hormonersättningsbehandling.
⁵ Beror på reninmetod. Detta gäller inte vid mätning av PRenin-aktivitet (PRA) som i stället stiger något, men ger liten eller ingen påverkan på ARR.
⁶ Vid behandling med drospirenon i kombination med etinylöstradiol, sjunker renin och ARR stiger. Detta gäller inte vid mätning av P-Renin-aktivitet (PRA) varför ARR inte påverkas. d95d288c-72ce-4b84-b33f-953b2dcaf51310916798287008.

Figur 2. Algoritm för fortsatt utredning av PA

Algoritm för fortsatt utredning och behandling av vuxna med sannolik primär aldosteronism, baserat på föregående screening med aldosteron, renin och ARR. Källa: Modifierat från Endocrine Society Clinical Practice Guidelines a162c1ca-81d7-489a-9d9b-ddda33eebba89016798287008. För gradering av PA, se Tabell 10 PASC för bedömning av graden av PA.

PASC = Primary Aldosteronism Severity Classification

MRA = Mineralokortikoidreceptorantagonist

BVK = Binjurevenskateterisering

* Individuell bedömning där följande faktorer vägs in: Ålder, sjukdomsduration, följdsjukdomar, Paldosteron, P-renin, kalium, ev. DT-fynd.
** MRA är mycket effektivt vid både PA och vid låg-renin hypertoni.
*** Saltbelastning har en måttlig sensitivitet som medför risk för falskt negativa resultat. För att minimera risken att en patient med PA fråntas adekvat behandling bör empirisk behandling med MRA övervägas till patienter med negativ saltbelastning.

För patienter med måttlig till svår PA bör binjurarna avbildas med DT av binjurarna utan kontrastmedel. Syftet är att påvisa eventuella binjuretumörer och för att utesluta binjurebarkscancer, vilket är en ytterst sällsynt orsak till PA. Vid mild PA behöver inte DT utföras.

Aldosteronproducerande adenom och noduli är ofta små och storleken kan ligga under detektionsgränsen för DT 7b962b9f-dc95-43a2-b6db-33badc7083081108701887008.

Det är därför inte ovanligt att patienter med PA kan ha morfologiskt normala binjurar på DT.

Förekomst av ett adenom ökar sannolikheten för unilateral sjukdom, men DT kan inte avgöra om en påvisad förändring är hormonellt aktiv. Således kan man med enbart DT inte avgöra om sjukdomen är uni- eller bilateral.

Alla patienter med PA som är potentiella operationskandidater, oavsett ålder, behöver utredas med binjurevenskateterisering (BVK) för att bedöma om sjukdomen är uni- eller bilateral 457a73b9-e00e-46d1-90f1-abd7ce39de6b1118701987008 7ebbff81-aebb-4fcd-beb6-0c13e84cbe091128701987008 805369b6-c4a8-467a-b6ce-67134ea2e9f71138701987008 .

Alla patienter bör inte bli aktuella för BVK. För att avgöra vilka patienter som är lämpliga bör man dels ta hänsyn till faktorer som ökar sannolikheten att hitta en unilateral sjukdom, dels faktorer som påverkar risk/nytta för patienten. Sådana faktorer finns summerade i Tabell 9 d9bb3653-de40-413d-a6d4-8dc317105cff1148701987008 a6bdbed7-f4e0-4b6f-8f70-e21da726f5c91158701987008 

Som stöd i urvalet till BVK finns nu ett poängbaserat system kallat Primary Aldosteronism Severity Classification (PASC). Se 12.3.1.3 samt Tabell 10. 62e511fc-cdef-4193-91ff-fde8e0dfa5ca998701987008 .

Vilken antihypertensiv behandling som tillåts inför och under BVK bedöms individuellt. Grundregeln är dock att sätta ut eventuell behandling med mineralkortikoidreceptorblockerande läkemedel (spironolakton och eplerenon) inför BVK. Dessa läkemedel stimulerar RAAS-systemet och riskerar att maskera en eventuell ensidig dominans av aldosteronproduktionen. För läkemedel som är lämpliga att använda, se checklista 12.3.2.1. Eventuell hypokalemi ska vara korrigerad med hjälp av kaliumsubstitution. Patienter med synligt adenom > 1 cm på DT eller MRT bör även ha genomgått dexametasonhämningstest (se avsnitt 9.2.3 Hormonutredning) eftersom en eventuell samtidig överproduktion av kortisol kan påverka tolkningen av undersökningen och dessutom krävs särskilda ställningstaganden inför beslut om eventuell operation c3a5a1d8-5c83-44fa-bc98-ef24806d89411168701987008 . Se Kapitel 11 Kortisolproducerande binjuretumörer avseende mild autonom kortisolproduktion.

BVK är en tekniskt avancerad undersökning som kräver tydliga rutiner för provtagning. För att säkerställa hög kvalitet och tillförlitliga resultat bör BVK utföras vid enheter där erfarna radiologer med omfattande erfarenhet av denna diagnostiska undersökning finns tillgängliga, eftersom framgångsgraden är starkt kopplad till antalet undersökningar som en enskild radiolog har utfört 09921d49-a250-4b88-bb2f-15c74cb29a061178701987008 . Frekvensen lyckade undersökningar ökar om det finns ett laboratorium som kan göra akutanalyser på kortisol under pågående undersökning.

Möjligheterna för lyckad kateterisering av binjurevenerna ökar om binjurevensanatomin och förekomsten av accessoriska levervener har kartlagts med kontrastmedelsförstärkt DT inför BVK. Venanatomin är ibland redan adekvat avbildad på tidigare DT-undersökningar utförd på annan indikation. Saknas detta rekommenderas en riktad undersökning av övre delen av buken i senarteriell och portovenös kontrastmedelsfas a0463e5d-aeb7-4a2a-aa1f-80368fccdd101188701987008 .

Ett riktat undersökningsprotokoll för kartläggning av binjurevensanatomin finns publicerat i Svensk urogenitalradiologisk förenings Radiologiska rekommendationer för utredning av binjuretumörer.

I dag råder ingen konsensus kring om BVK bör genomföras med eller utan pågående ACTH-stimulering eller om provtagning bör ske sekventiellt eller simultant på höger respektive vänster sida.

Vid BVK utförs blodprovstagning från båda binjurevener, samt vena cava inferior (VCI) eller perifer ven, för att analysera aldosteron och kortisol. Selektivitetsindex (kortisol från binjureven dividerat med kortisol från VCI/perifer ven) beräknas för höger respektive vänster binjureven, och är ett mått på hur representativt provet från binjurevenen är. Ett index > 2 är förenligt med lyckad kateterisering när ACTH-stimulering inte används. Ett index > 5 är förenligt med lyckad kateterisering när ACTH-stimulering används, även om index 3–5 ofta räcker för en adekvat bedömning, speciellt när den lateraliserande kvoten är mycket hög. Genom att jämföra kvoten mellan aldosteron och kortisol mellan höger och vänster sida kan man avgöra om aldosteronproduktion på den ena sidan dominerar eller om sjukdomen är bilateral. En lateraliserande kvot [(aldosteron/kortisol från den dominanta venen) / (aldosteron/kortisol från den icke-dominanta venen)] på > 4 är förenlig med unilateral dominant sjukdom. En lateraliserande kvot på 3–4, tillsammans med ett kontralateralt suppressionsindex (aldosteron/kortisol icke-dominant binjureven) / (aldosteron/kortisol perifer ven)] < 1, är också förenligt med unilateral sjukdom. Ett kontralateralt suppressionsindex < 0,5 talar starkt för unilateral sjukdom2a5056b1-532f-4e3b-bab8-9480c97badbb1198701987008 .

Om båda sidor uppvisar kontralateralt suppressionsindex < 1 rekommenderas förnyad BVK med ställningstagande till samtidig kateterisering av gonad- respektive njurvener. Möjliga förklaringar till detta fenomen är provtagningsfel, analytisk interferens vid användning av kemiluminiscensimmunoassay (särskilt Liaison – detta problem ses i betydligt lägre grad vid användning vid LC-MS/MS), provtagning under en vilofas i aldosteronsekretionen, avvikande venöst dränage från aldosteronproducerande adenom, att kateterspetsen förts in för djupt och missat utflödet av aldosteronproduktionen från ett adenom samt ektopisk aldosteronproducerande tumör i gonader eller njure.

Tabell 9. Faktorer som talar för att utföra BVK eller behandla med MRA

Tabell 10.PASC för bedömning av graden av PA. Totalt antal möjliga poäng är 3–9.

Källa: 62e511fc-cdef-4193-91ff-fde8e0dfa5ca998701987008 .

* Lägsta k-kalium utan kaliumsubstitution.
** Om fler än ett provsvar föreligger och det visar stor fluktuation beräknas medelvärdet av två–tre värden och detta används för gradering enligt algoritmen.
*** Kontrollerat SBT < 140 mmHg och DBT < 90 mmHg. Okontrollerat ≥ 140 mmHg och/eller DBP ≥ 90 mmHg.

Positronemissionstomografi (PET) med tracern [¹⁸F]CETO, envidareutveckling av [¹¹C]Metomidate, har i mindre studier visat lovande resultat som ett icke-invasivt alternativ till BVK 9fd7507f-3dd4-4f18-8fb1-3b5ea80c261f12016800087008, och kan övervägas i utvalda fall. För närvarande är denna metod dock endast tillgänglig vid Akademiska sjukhuset i Uppsala. Aldosteronsyntasspecifika PET-tracers är under utveckling, och PET-baserad diagnostik kan i framtiden komma att bli ett mer tillgängligt och etablerat alternativ, med potential att ersätta BVK som förstahandsmetod för lateraliseringsdiagnostik vid primär aldosteronism.

Patienter med kaliumsubstitutionsbehov bör ges mineralkortikoidreceptorblockad preoperativt när resultat från BVK föreligger. Man bör också ha svar på lokaliseringsundersökning, aktuella DT- eller MRT-bilder samt bedömningsunderlag från MDK.

Resultatet av dexametasonhämningstestet bör anges (se avsnitt 9.2.3 Hormonutredning), för att bedöma om patienten behöver kortisolsubstitution postoperativt b67b5ed9-7d26-4f38-b273-24cd6075e397888702287008. Sedvanlig preoperativ narkosbedömning görs med särskild hänsyn till elektrolytstatus och kardiovaskulär samsjuklighet. Ställningstagande till trombosprofylax görs enligt lokal rutin.

Patienter med lateraliserad PA som bedöms vara operabla, utifrån allmäntillstånd och eventuell samsjuklighet, bör erbjudas kirurgisk behandling. Unilateral adrenalektomi är i vana händer ett okomplicerat ingrepp med kort postoperativ vårdtid (median 1 dygn) och sker som rutin minimalinvasivt, transabdominalt eller retroperitonealt [58, 121].

Operationspreparatet bör analyseras med immunhistokemisk analys, med antikroppar som lokaliserar enzym i aldosteron- och kortisolsyntesen (CYP11B2 respektive CYP11B1). Se Bilaga 1 Kvalitetsdokument för patologi.

Patienten observeras i regel över natten, för att kontrollera att ingen postoperativ komplikation i form av blödning eller annat inträffar, utan mobiliseringsrestriktioner dagen efter ingreppet. Trombosprofylax ges enligt lokal rutin.

Kaliumtillskott utsätts och medicinering justeras enligt nedan i samråd med endokrinolog inför hemgång, och en uppföljningsplan upprättas.

• Kontrollera P-kalium. Beakta risken för postoperativ hyperkalemi.
• Avsluta medicinering med mineralkortikoidreceptorblockad (spironolakton, eplerenon).
• Överväg att avsluta övrig kaliumsparande medicinering.
• Överväg att reducera övrig antihypertensiv medicinering. Efter adrenalektomi finns en liten risk för hypoaldosteronism som kan orsaka hyperkalemi, vilken i de allra flesta fall är övergående. Nedsatt njurfunktion, hög ålder f95a0d1d-4320-4ca8-b0ad-db42c6f9c1b41228702487008 och kontralateralt suppressionsindex < 0,5 cc26d65b-fa2c-413b-829c-00fc9097cb9e1238702487008 ökar risken för hyperkalemi. Vid uttalad trötthet och hypotoni postoperativt bör därför elektrolytstatus, P-Aldosteron och P-Renin kontrolleras. Behandling med fludrokortison blir aktuell vid konstaterad hypoaldosteronism.

Postoperativ kortisolsvikt kan också förekomma, varför klinisk uppmärksamhet behövs 4e6e8f3d-2b9d-428a-900f-e9930125478a1248702487008.

Målet med mineralkortikoidreceptorantagonist (MRA) är att normalisera blodtryck, korrigera eventuell hypokalemi, höja renin till minst 10 mIE/L, minska risken för kardiovaskulära följdsjukdomar och förhindra utveckling av njursvikt dcd8eca5-6a0d-4971-9cd3-7d24e0c3808c838702787008986c5c25-af4f-4c6b-a475-bf0be6a56cb01258702787008 c9bcc028-0f59-498c-bfaf-253125f129b21268702787008 7edfe1a3-15b4-4bb5-ae7a-2aa062107d8f1278702787008 e415b879-724c-4f86-a62e-9c6e074aca961288702787008 . Utfallet av behandlingen värderas enligt PAMO-kriterierna, Primary Aldosteronism Medical Outcome,se PAMO-kriterier nedan e415b879-724c-4f86-a62e-9c6e074aca961288702787008 .

Tabell 11. PAMO-kriterier för värdering av farmakologisk behandling

* Oförändrat blodtryck, systoliskt blodtryck < 20 mmHg, diastoliskt blodtryck < 10 mmHg.

Tre MRA finns registrerade i Sverige: spironolakton, eplerenon och finerenon.

Spironolakton är en icke-selektiv MRA som förutom att blockera mineralkortikoidreceptorn även påverkar androgen-, östrogen- och progesteronreceptorer. Därmed är det relativt vanligt med biverkningar (dosberoende) såsom nedsatt sexlust, menstruationsrubbningar, gynekomasti och mastodyni, speciellt vid de doser som krävs för optimal behandling av PA. Spironolakton ges en gång om dagen. En vanlig startdos är 12,5–25 mg x 1.

Eplerenon är en selektiv MRA med färre biverkningar (++++) a303e279-c736-4ba9-b35d-3609d30af1481298702787008 . Eplerenon är 50 % mindre potent än spironolakton, har kortare halveringstid och ges därför två gånger dagligen. En vanlig startdos är 25 mg x 2. För patienter med kraftigt stegrat blodtryck och/eller uttalad hypokalemi är en lämplig startdos 50 mg x 2.

Dosen av MRA titreras upp, oftast med cirka 4–6 veckors intervall, samtidigt som blodtryck, kalium och renin följs. En vanlig maximaldos är spironolakton 100–200 mg eller eplerenon 200–300 mg dagligen, även om ännu högre doser kan behövas och tolereras av vissa patienter. Effekten på kaliumnivåerna kommer snabbt, medan full blodtryckseffekt kan ta flera månader. Målet med MRA-behandling är normalisering av kaliumnivåerna och ett P-Renin > 10 mIE/L e415b879-724c-4f86-a62e-9c6e074aca961288702787008 . Fortsatt låg reninnivå innebär en underbehandling med fortsatt ökad risk för kardiovaskulära och nefrologiska komplikationer (++) cd510e3c-ac9c-49dc-aacd-96950cccf92e848702787008 c06fe7e0-329a-4a09-a122-d4d45b9197f41308702787008 .

Obehandlad primär aldosteronism kännetecknas av glomerulär hyperfiltration. Det är därför vanligt och normalt att GFR sjunker med 10–20 % efter behandling.

Finerenon är en ickesteroid, selektiv antagonist av mineralkortikoidreceptorn. Erfarenheten av behandling av PA med finerenon är mycket begränsad, och indikation saknas för PA. Preparatet bör därför endast ges i utvalda fall och av läkare väl förtrogna med behandling av denna patientgrupp.

Unga patienter som bedöms ha mild PA och behandlas farmakologiskt kan riskera att utveckla en mer uttalad hyperaldosteronism med tiden. En ny värdering av graden av primär aldosteronism, med kontroll av renin, kan därför bli aktuell vid stigande blodtryck och minskande kaliumnivåer. Dessa patienter bör initialt följas hos endokrinolog.

Patienter som har kommit upp till maxdos med MRA men inte uppnått optimalt blodtryck bör få tilläggsbehandling med andra blodtrycksmediciner. Tiazider, t.ex. hydroklortiazid 12,5–50 mg dagligen eller bendroflumetiazid 2,5–5 mg dagligen, har ofta en bra additiv blodtryckssänkande effekt hos patienter med PA. I övrigt rekommenderas (som vid alla former av hypertoni) ett lågt eller måttligt saltintag (5–6 g/dygn), viktnedgång vid behov, regelbunden fysisk aktivitet och lågt alkoholintag.

Med tanke på kardiovaskulära negativa långtidseffekter av hyperaldosteronism är det viktigt att identifiera de patienter som inte botas eller utvecklar återfall. PASO-gruppen har tagit fram standardiserade kriterier för att bedöma behandlingsresultat, se Tabell 12 0416fbcc-5a8b-4e4f-9f24-12695fc367f013116800187008.

Kliniska data från dessa patienter bör registreras i kvalitetsregister (SQRTPA) för kvalitetskontroll av binjurekirurgin vid PA. Vid postoperativ hyperkalemi sker uppföljning i samråd med endokrinolog. För övriga enligt nedan.

• Inom 2 månader: Återbesök hos endokrinkirurg.
• 3–6 månader efter operationen: Kontroll hos specialist i internmedicin eller endokrinolog bör ske.
• 12 månader: Ny bedömning av blodtryck och hormonnivåer.
• Därefter fortsatt uppföljning beroende på resultatet.

Vid varje uppföljning kontrolleras blodtryck, P-kalium, P-aldosteron och P-renin.

Utfallet av kirurgin värderas enligt PASO-kriterierna, se Tabell 12.

• Om PAD talar för adenom, och bedömningen innefattar immunhistokemisk analys med lokalisering av enzym i aldosteronsyntesen (CYP11B2) (se avsnitt 7.4 Klassificering av tumören), behöver patientens aldosteronproduktion inte följas upp ytterligare efter 1 års uppföljning.
• Om PAD antyder adenom, men patienten har bedömts utan immunhistokemisk analys av CYP11B2, bör eftergranskning med immunhistokemisk analys övervägas. I annat fall bör patienten följas kliniskt och biokemiskt inklusive kontroll av P-kalium, P-aldosteron och P-renin under 5 år.

• För patienter som avslutat sina kontroller men återfår hypertoni och eventuell hypokalemi bör man överväga ny utredning för PA.
• Patienter med misstänkt multipla aldosteronproducerande noduli som inger misstanke om bilateral sjukdom, men utan tecken på återfall, följs hos endokrinolog eller internmedicinare med regelbunden provtagning och blodtryckskontroll, med observans på eventuella återfallstecken. Efter en längre tids stabil situation (5–10 år) kan patienten följas inom primärvården med fortsatt kontroll av blodtryck och kalium.

• Vid återkomst av hypertoni eller hypokalemi bör en ny utredning göras.
• Om utredning visar återfall av PA bör mineralkortikoidreceptorblockad ges (se avsnitt 12.5.1 Farmakologisk behandling) och patienten kan följas inom primärvården när medicineringen är välinställd.

De flesta patienter botas från PA efter operation. Blodtrycket kan sjunka och uppvisa maximal förbättring upp till ett år efter operationen e5afdcc3-b5c2-4eda-ad33-4bccb94cb0928916800687008. Ungefär 40 % av alla som opereras för PA får ett normaliserat blodtryck 0416fbcc-5a8b-4e4f-9f24-12695fc367f013116800687008 e0eb5322-aec2-41fa-ad86-595846d4b45f13216800687008 34ea16f4-ca3d-4c7a-9fdc-9bcb19e4693e13316800687008 . Förbättrat blodtryck ses i ytterligare 35–60 % av fallen, men spridningen är stor i olika rapporter 13116800687008 e0eb5322-aec2-41fa-ad86-595846d4b45f13216800687008 34ea16f4-ca3d-4c7a-9fdc-9bcb19e4693e13316800687008. Faktorer som predicerar förbättrat blodtryck är kort hypertoniduration, få antihypertensiva läkemedel, låg ålder, kvinnligt kön, KCNJ5-mutation c777b6b0-fb0a-4515-8a1f-c14533ab2d6813416800687008  och bevarad njurfunktion e0eb5322-aec2-41fa-ad86-595846d4b45f13216800687008 . En mindre andel har persisterande sjukdom eller utvecklar återfall 0416fbcc-5a8b-4e4f-9f24-12695fc367f013116800687008 . Orsaken får bedömas vara att de har bilateral snarare än unilateral sjukdom.

Tabell 12. PASO-kriterier för bedömning av resultat efter adrenalektomi på grund av primär aldosteronism

* ARR = aldosteron:renin-kvot 0416fbcc-5a8b-4e4f-9f24-12695fc367f013116800687008 .
** Se avsnitt 12.3.2 Konfirmerande test. 
*** PA = primär aldosteronism.