Diagnostik

Det finns över 60 typer av sarkom enligt WHO:s klassificering, men endast ett fåtal brukar uppträda retroperitonealt. Vanligast är liposarkom och leiomyosarkom, medan andra typer såsom MPNST, solitary fibrous tumor eller inflammatorisk myofibroblastisk tumör endast förekommer sporadiskt. Tumörerna graderas i en 3-gradig skala enligt FNCLCC, (se bilaga 1, Histologisk gradering av sarkom).

De flesta typer av sarkom kan inte närmare karakteriseras radiologiskt och därmed kan inte radiologi ensamt användas för att ge diagnos, även om det kan ge en vägledning och misstanke. Undantaget är högt differentierade liposarkom i extremiteterna där tumören har samma låga attenuering som fett på DT eller MRT och där är detta diagnostiskt. Vid retroperitoneala liposarkom kan däremot inte radiologin helt säkert diskriminera lipom från högt differentierade liposarkom. Det går inte heller att med säkerhet radiologiskt skilja sarkom från andra typer av tumörer såsom benigna mesenkymala tumörer eller andra cancerdiagnoser, t.ex. binjurebarkscancer, lymfom eller metastas.

• En inledande DT av thorax och buk är ofta tillräcklig för att bedöma sarkomets utbredning, förhållande till omgivande vävnader och strukturer samt för att utesluta lungmetastaser.
• MRT används vid tumörer i lilla bäckenet och vid speciella frågeställningar
• PET/DT kan i enstaka fall vara värdefullt, i första hand för att fastställa eventuell metastasering.

För detaljerad information om radiologi, se bilaga 3 Bilddiagnostik.

Vävnadsbunden diagnostik (nålbiopsi eller cytologi) bör i princip alltid utföras. Undantag kan vara om tumören bedöms vara primärt resektabel med mycket låg risk för postoperativ morbiditet, vilket mycket sällan är fallet vid retroperitoneala tumörer.

För att ställa diagnos och utesluta andra differentialdiagnostiska tumörer utförs nålbiopsi, antingen som ”mellannålsbiopsi” (PAD) eller som ”finnålsbiopsi” (cytologi), vanligen guidat med hjälp av ultraljud eller DT för att visualisera tumör och nålens placering.

Syftet med den vävnadsbundna diagnostiken är att

• bekräfta diagnos
• utesluta annan tumörtyp än sarkom.

Preoperativ diagnos är viktigt då behandlingen av andra typer av maligniteter i stort sett alltid skiljer sig från behandling av sarkom och även behandlingen av olika typer av sarkom kan skilja sig avsevärt.

Spridningsrisken vid nålbiopsi anses försumbar. Sannolikt gäller detta även om nålen passerar bukhålan (Eriksson et al., 2016; Irtan et al., 2019; Murakami et al., 2018).

Vanligtvis kan man nå tumören med fin- eller mellannålsbiopsi bakifrån från ryggsidan, vilket är möjligt för de flesta retroperitoneala sarkom. Transabdominal finnålspunktion med cytologi/cellblock kan övervägas om retroperitoneal väg inte är möjlig.

Öppen biopsi vid öppen eller laparoskopisk kirurgi av misstänkta sarkom ska aldrig utföras då det till skillnad från vid nålbiopsi leder till omfattande tumörspridning och avsevärt försämrad prognos på samma vis som vid intralesionell kirurgi.

Molekylärgenetisk diagnostik för närmare karaktärisering bör alltid utföras vid misstanke om sarkom där det finns molekylärgenetisk metod, och framför allt om det kan bli aktuellt med neoadjuvant behandling. Molekylärgenetisk diagnostik kan utföras både på finnålsaspirat och mellannålsbiopsi.

Om möjligt bör färskt tumörmaterial sparas i biobank eftersom många sarkom har fusiongener som bäst diagnostiseras med RNA analys.

För att kunna bedöma om tumören är operabel, besluta om och planera det kirurgiska ingreppet samt besluta om eventuell preoperativ behandling behövs en stadiebedömning.

Utredningen av stadium syftar framför allt till att så långt det är möjligt klargöra tumörens

• utbredning
• förhållande till andra organ och vävnader
• inväxt eller infiltration i omgivande organ och vävnader
• behov av kompletterande kirurgi av andra specialister, t.ex. kärlkirurg eller plastikkirurg.

Utredningen innefattar i varierande grad

• DT av torax och buk, med kompletterande undersökning i olika kontrastfaser beroende på frågeställning
• MRT, som bör ingå vid alla pelvint belägna tumörer och övervägas vid andra tumörlokalisationer
• PET/DT, som komplement vid framför allt metastasutredning
• ultraljud, vid specifika frågeställningar, till exempel för att skilja ut levermetastaser.

För att kunna bedöma möjligheten till resektion är det viktigt att veta tumörens omfång, eventuella överväxt på omkringliggande vävnader och organ liksom eventuell metastasering då möjligheten till kirurgi med så bra marginaler som möjligt är avgörande för prognosen. Standardundersökning är DT av thorax och buk med kontrast – thorax för att utesluta metastasering och buk för primär utredning av tumör. Många gånger är den inledande DT av thorax och buk tillräcklig, men ibland kan kompletterande utredning med MRT ge mer information, framför allt av lilla bäckenet och lever, men kan även vara lämpligare för patienten vid vissa specifika frågeställningar eller vid kontrastallergi. Retroperitoneala sarkom ger sällan upphov till levermetastaser eller lymfkörtelmetastaser. Stora retroperitoneala sarkom har ofta förskjutit bukens övriga organ, vilket kan försvåra den anatomiska bedömningen. I princip kan inväxt finnas i alla bukens och retroperitoneums organ och vävnader, inklusive bukväggen, beroende på tumörens läge och växtsätt. De flesta bukorgan och delar av bukväggen kan, åtminstone delvis, tas bort utan större risk för men. Standardingrepp för retroperitoneala sarkom är resektion av tumör inklusive njure och kolon på samma sida, och utredningen syftar till att värdera och planera om det räcker eller om det behövs ytterligare resektion av till exempel större kärl såsom v. cava eller a. iliaca communis. All resektion av omgivande organ och vävnader bör så långt det går vara planerat redan preoperativt för att optimera möjligheterna att nå radikal kirurgi och för att kunna ge patienten fullständig information om det planerade ingreppet.

Det helt dominerande sarkomet intraabdominellt är GIST som står för över 90 % av alla intraperitoneala sarkom. Övriga sarkom förekommer sporadiskt och är i första hand leiomyosarkom men även andra diagnoser förekommer sällsynt. De flesta maligna viscerala neoplasier utgörs dock av karcinom från respektive organ och inte sarkom. Viscerala sarkom kan inte diagnostiseras radiologiskt, men väl misstänkas på utseende och växtsätt, vilket även inkluderar avsaknad av lymfkörtelmetastaser som närmast aldrig förekommer vid sarkom. I tunntarmen är dessutom GIST vanligare än karcinom som där är sällsynt. Graderingen av GIST sker enligt kriterier av Joensuu, 2008 (Joensuu, 2008) (se tabell 2, avsnitt 11.3.2) som bygger på storlek, mitosfrekvens, läge och tumörruptur och övriga sarkom graderas i en 3-gradig skala enligt FNCLLC (se bilaga 1 Histologisk gradering av sarkom).

Vid misstanke på sarkom i bukhålan genomförs en DT thorax, buk som basutredning vilken oftast kan ge all nödvändig information. För vävnadsprov utnyttjas i de flesta fall endoskopiskt ultraljud med nålbiopsi. I de fall EUS inte är möjligt, används transabdominellt ultraljud eller DT för guidning av biopsi. Liksom vid retroperitoneala sarkom kan MRT ibland användas som komplement.

PET/DT används ibland vid utredning av misstänkt metastasering för säkrare diagnostik. PET/DT används även vid neoadjuvant behandling av GIST för utvärdering av behandlingsrespons. Genomförs som en PET/DT innan behandlingsstart och som kontroll efter 2-4 veckor.

För detaljerad information om radiologi, se bilaga 3 Bilddiagnostik.

Vävnadsbunden diagnostik (nålbiopsi eller cytologi) är nödvändig för korrekt diagnos. Den kan oftast visa om det är sarkom eller annan malignitet alternativt benign tumör, men inte alltid visa proliferation och därmed inte alltid ge tumörens malignitetsgrad, vilket dock i de flesta fall inte är nödvändigt preoperativt. Storlek, läge och ”malign mesenkymal tumör” är oftast tillräcklig information och kan ibland även vara tillräckligt för en gradering (> 10 cm GIST eller rupturerad tumör innebär alltid hög risk och ventrikel-GIST innebär lägre risk än övriga lokaler) (se tabell 2, avsnitt 11.3.2). När preoperativ behandling av GIST övervägs bör alltid mutationsanalys från cytologiskt eller biopsimaterial utföras.

Då majoriteten av GIST uppkommer i ventrikeln (> 60 %) kan nålbiopsi oftast utföras via endoskopi. GIST växer i ventrikelväggens muskellager och det kan därför vara svårt eller omöjligt att orientera sig med vanligt gastroskop, biopsi utförs därför bäst med hjälp av endoskopiskt ultraljud (EUS) för att kunna orientera nålen och säkert veta att man är i tumören. Biopsi med biopsitång via gastroskop ger mycket sällan diagnos i och med att man inte kommer in i tumören, och biopsitång bör därför inte användas.

Tunntarmstumörer är inte åtkomliga för EUS och kan därför inte nås för punktion.

Vid små tumörer i tunntarm där kirurgi har liten risk för komplikationer eller för att ge men av ingreppet kan man därför genomföra resektion utan föregående biopsi, detsamma gäller även små tumörer i kolon där koloskopi inte kunnat påvisa tumör i slemhinnan och där det inte kommer att bli aktuellt med neoadjuvant behandling.

Om däremot tumören är stor, och i synnerhet om neoadjuvant behandling övervägs, bör finnåls- eller mellannålsbiopsi transabdominellt, guidat med ultraljud eller DT utföras. Detsamma gäller om annat sarkom än GIST misstänks eller om annan malignitet som skulle ge annan behandlingsregim, t.ex. lymfom inte kan uteslutas.

• Öppen biopsi vid öppen eller laparoskopisk kirurgi av misstänkt sarkom ska däremot aldrig utföras då det leder till omfattande tumörspridning på samma sätt som vid intralesionell kirurgi och försämrar prognosen avsevärt.

En inledande DT av thorax och buk är ofta tillräcklig för att bedöma sarkomets utbredning och förhållande till omgivande organ, vävnader och strukturer samt utesluta lungmetastaser. MRT kan ibland behövas som komplement vid specifika frågeställningar, t.ex. vid levermetastaser eller tumörer i lilla bäckenet.

PET/DT ökar känsligheten och kan därmed vara värdefullt vid misstanke om metastasering eller primärt inoperabla tumörer där preoperativ behandling med tyrosinkinashämmare övervägs. FDG-PET/DT används även vid utvärderingen av behandlingssvar vid preoperativ behandling med tyrosinkinashämmare. PET/DT utförs då före och efter behandlingsstart med utvärdering av utsläckningen av FDG upptag.

Vid GIST sker hematogen metastasering nästan undantagslöst till lever även om andra lokaler förekommer mycket sällsynt. Liksom för andra sarkom är det också mycket sällsynt med metastasering till lymfkörtlar och förekommer i princip inte. Den vanligaste lokalen för lokala recidiv i buken är peritoneum.

Endoskopi eller i första hand endoskopiskt ultraljud används för diagnostiska biopsier, och även för utvärdering av tumörer som kan nås med EUS till exempel utvärdering av avstånd till cardia vid ventrikel-GIST vilket kan påverka valet av behandling och typ av kirurgi.

Vid klinisk och anamnestisk misstanke om sarkom kan den primära misstanken stärkas med hjälp av transvaginalt ultraljud kombinerat med transabdominellt ultraljud. Vid adenosarkom/endometriestromasarkom (ESS) ses ibland tumörer som buktar in i livmoderhålan och diagnosen kan då fås genom patologisk analys av hysteroskopiskt resektat/biopsi. Sannolikheten för sarkom ökar vid följande ultraljudsfynd (Ludovisi et al., 2019):

• Solitär förändring
• Oregelbunden kontur
• Avsaknad av skuggbildning
• Förekomst av oregelbundna cystiska hålrum (Ludovisi et al., 2019)
• Högt blodflödet i tumören, men inte alltid om tumören till stora delar är nekrotisk (Ludovisi et al., 2019).

MRT är alternativ till transvaginalt ultraljud och transabdominellt ultraljud.

För detaljerad information om radiologi, se bilaga 3 Bilddiagnostik.

Om misstanken på sarkom stärks med kvalificerat ultraljud eller MRT kan eventuellt vävnadsbunden diagnostik, i första hand hysteroskopi eller endometriebiopsi övervägas. Detta ger dock sällan diagnos vid sarkom i och med att de sällan utgår från eller bryter igenom slemhinnan. Hos postmenopausala kvinnor och hos yngre kvinnor utan barnönskan där tumören begränsar sig till uterus och bedöms operabel med normal hysterektomi kan resektion utföras utan föregående biopsi. Vid stora tumörer eller där överväxt på andra organ och strukturer inte kan uteslutas, i synnerhet om annan preoperativ behandling övervägs bör nålbiopsi utföras. Vävnadsbunden diagnostik bör även göras hos premenopausala kvinnor där uterusbevarande kirurgi önskas och sarkom inte kan uteslutas på annat sätt. I första hand cytologi/biopsi via transvaginalt ultraljud och i andra hand transabdominellt. Risken för ”seeding” måste anses försumbar (Eriksson et al., 2016; Irtan et al., 2019; Murakami et al., 2018).

Öppen biopsi vid öppen eller laparoskopisk kirurgi av misstänkta sarkom ska aldrig göras då det leder till omfattande tumörspridning och omöjliggör senare radikal kirurgi.

MRT görs för att bedöma tumörstorlek och överväxt på intilliggande organ och strukturer, vilket både kan bidra till den diagnostiska bedömningen och vara till hjälp vid planering av kirurgi.

DT av thorax och buk görs för att utesluta fjärrmetastasering.