Kvalitetsdokument för patologi

Hantering av biopsier

Om endast begränsat tumörmaterial (formalinfixerat) inkommer, såsom enstaka biopsier, är första prioritet att ta vävnad för mikroskopisk bedömning.

Om vävnadsmaterialet är rikligt och man fått in flera representativa och färska biopsier, kan materialet med fördel initialt läggas i RNA-konserverande medium (RNALater m.fl.). När den morfologiska diagnostiken säkerställts kan detta material frysas (-70 °C) för förvaring i biobank och senare kompletterande molekylära analyser.

Ofixerade resektat ska omedelbart levereras till patologiavdelning tillsammans med korrekt ifylld remiss. På patologiavdelningen görs en makroskopisk bedömning, dokumentation och tuschning av preparatet så att färsk vävnad kan tillvaratas på ett korrekt sätt. Därefter fixeras vävnaden i formalin. Samma förfarande gäller i princip även för formalinfixerade resektat – snabb leverans till patologiavdelning.

Det är viktigt att preparatet är märkt på ett tydligt sätt, gärna med tusch eller suturer, så att det kan orienteras. Skisser och radiologiska bilder underlättar också orienteringen. Vid uppenbart svårorienterade preparat bör kirurg och patolog tillsammans utvärdera avstånd och kvalitet avseende marginaler och resektionsränder.

Utskärningsanvisningar:

• Dokumentera helst preparatet med fotografier.
• Orientera preparatet; fastställ riktning och anatomiskt läge.
• Bedöm preparatytan inklusive eventuell serosayta innan vidare hantering av preparatet. Finns tumör ytligt i preparatet? Misstanke om tumörgenombrott?
• Tuscha preparatet innan det delas, gärna med olika färger mot de olika resektionsränderna.
• Dela preparatet och mät tumören i tre dimensioner (höjd/bredd/längd).
• Mät avståndet till resektionsränder i samtliga riktningar och beskriv vävnaden runt tumören.
• Uppskatta nekrosgrad (ingen nekros, mindre än 50 % nekros, mer än 50 % nekros).
• Beskriv tumören: färg, form, konsistens, homo-/heterogenitet och eventuell blödning.
• Ta bitar från relevanta resektionsränder som ses mindre än 20 mm från tumören (vissa tumörer kan vara extremt infiltrativa).
• Ta tumörbitar centralt och från periferin (förbättrar bedömningen av eventuell kärlinväxt).
• Ta gärna tumörbitar för storsnitt.
• Ta alltid en representativ tumörbit för immunhistokemi och/eller molekylära analyser, prioritera viabelt, (ev. välfixerat) område.
• Ta cirka 1 bit/cm tumör, upp till cirka 10 stycken.
• Ta tumörbitar även från områden med nekros och blödning.
• Ta tumörbitar från biopsikanalen, om det är möjligt.

Makroskopisk beskrivning

Rekommendationer:

• Beskriv tumörens storlek, form, färg och utbredning till omgivande vävnad.
• Ange tumörens nekrosgrad och avstånd till samtliga resektionsränder.
• Beskriv tumörens lokalisation i förhållande till omgivande vävnad och angränsande organ.

Se även Utskärningsanvisningar ovan.

Mikroskopiutlåtande

Den mikroskopiska bedömningen av tumören är avgörande för att ställa rätt diagnos och ligger till grund för övriga undersökningar. Den slutliga diagnosen baseras på morfologi, immunfenotypiskt uttryck, molekylär-patologiskt resultat och eventuell cytogenetik. Tillgång till radiologiskt utlåtande och bildmaterial är nödvändigt för en korrekt vävnadsbaserad histologisk/cytologisk diagnos (Lu et al., 2014).

För referenslitteratur om mjukdelstumörer rekommenderas följande:

• Enzinger & Weiss, Soft Tissue Tumors, sixth edition, 2013
• AFIP Atlas of tumor pathology series IV; Tumors of the Soft Tissues, 2014

I en ökande andel av fallen inom sarkompatologin är det nödvändigt att genomföra immunhistokemiska undersökningar, ofta med en bred arsenal av antikroppar. För vissa frågeställningar, såsom misstanke om GIST eller småcellig rundcellig tumör, kan det möjligen gå att använda förutbestämda antikroppspaneler. Dock bör antikroppsbeställningen utgå från morfologi och de aktuella differentialdiagnostiska alternativen som kan vara högst skiftande, beroende på ålder, kön, tumörlokal och sjukdomshistoria.

Här avses alla de tekniker som nyttjas för molekylärgenetisk karaktärisering av tumörerna. Detta är ett område i snabb förändring. Exempel på tekniker som ofta används är: kromosomanalyser, array-baserad kopietalsanalys, FISH, RT-PCR, DNA-sekvensering enligt Sanger samt ”Next Generation Sequencing ” (NGS).

Vid diagnostiserandet av många mesenkymala tumörer, inklusive flertalet småcelliga rundcelliga sarkom, har nyttjandet av dessa tekniker en avgörande betydelse för rätt diagnos. Antalet tumörer med mer eller mindre specifika mutationer och fusionsgener ökar successivt. Dessa analyser genomförs på såväl färsk som fixerad tumörvävnad. Dessa tekniker är i dag nödvändiga för korrekt diagnostik av många mjukdelstumörer. För mer information om olika analyser och förutsättningar för dessa, kontakta berörda laboratorier.

En diagnos som ställs på ett operationspreparat bör innehålla följande uppgifter:

Gradering av retroperitoneala och intraabdominella sarkom

Graderingssystemet FNCLCC används vid retroperitoneala och intraabdominella sarkom. Det baseras på tumörens differentieringsgrad och mitosfrekvens samt förekomst av nekros. De summerade poängen ger prognosgraderingen 1, 2 eller 3, där grad 1 motsvarar lågmalignt sarkom medan grad 2 och 3 betraktas som högmaligna sarkom.

Extraskeletala osteosarkom och mesenkymala kondrosarkom i mjukdelar graderas som mjukdelssarkom, enligt FNCLCC, och räknas även här som höggradigt maligna.

Vad gäller Ewings sarkom ska även responsen av tidigare cytostatikabehandling uppskattas, så kallad responsgradering. Denna gradering baseras på flera olika system varav två också används internationellt i flertal studier: Salzer-Kuntschich (Salzer-Kuntschik, 1993) (Ewing 2008 och Euramos-1) och Picci-systemet (Picci et al., 1997). Valet av system baseras på gällande studieprotokoll.

Subspecialiserade mjukdels- och benpatologer som är verksamma vid nationella sarkomcentrum är associerade till Skandinaviska sarkomgruppen (SSG). Inom denna organisation finns en morfologigrupp som har regelbundna sammankomster (2–3 gånger per år), som syftar till kvalitetssäkring, validering, kompetensutbyte och utbildning.