Kategorisering av tumören
Patologins roll i den diagnostiska processen
Vid undersökning av preparat ska patologen i görligaste mån identifiera tumörtyp och tumörursprung och andra karaktäristika som påverkar vidare behandling.
Ett välbevarat och välfixerat preparat gör att specialanalyser (immunhistokemi, FISH, PCR m.m.) kan göras med bästa möjliga kvalitet, vilket kan vara avgörande för diagnostik och subtypning.
Undersökningarna av preparatet ska om möjligt kunna besvara frågorna om tumörtyp enligt WHO och utbredning enligt FIGO:s stadieindelning samt kirurgiska marginaler då detta påverkar behandling. Eventuella specialanalyser (t.ex. hormonreceptorer) kan bli aktuella.
Mjukdelssarkom är ovanliga och de flesta svenska patologer ser mycket få sådana tumörer och får därför en begränsad erfarenhet. Morfologiskt är diagnostiken dessutom svår, vilket kan förklaras av att tumörerna är mycket heterogena och att de flesta individuella tumörformer också är mycket sällsynta. Diagnostik sker enligt WHO:s klassifikationer från 2013 respektive (World Health et al., 2014), beskriver entiteter, definierade utifrån morfologi, immunhistokemi och molekylärpatologi.
Kraven på specifik undergruppsdiagnostik ökar också i och med att behandlingsstrategierna successivt har differentierats. De flesta benigna tumörer och många reaktiva tillstånd kan också uppvisa en morfologisk bild som är snarlik den för sarkom. Sammantaget har detta lett till ett stort behov av höggradig specialisering, och därför bör denna tumörgrupp diagnostiseras av subspecialiserade patologer med kunskap inom diagnostikområdet. När primärdiagnostik ändå sker utanför ett sarkomcentrum, bör fallet skickas för konsultation till en subspecialiserad patolog vid ett sarkomcentrum. När så sker, är det en fördel om man skickar med rutinfärgade histopatologiska glas och vävnadskloss/ofärgade snitt samt relevanta radiologiska bilder och kliniska data.
Diagnos bör ställas i nära samarbete mellan patologer, kliniker och radiologer och diskuteras vid MDK. Svårdiagnostiserade tumörer blir inte sällan föremål för konsultation till ett annat nationellt eller internationellt centrum.
Diagnostik GIST
Vid misstanke om GIST bör vävnadsprov helst tas via endoskopiskt ultraljud. Om det inte är möjligt bör man överväga perkutan ultraljuds- eller DT-ledd punktion. Risken för peritoneal spridning är mycket liten (Eriksson et al., 2016).
Histopatologiska biopsier fixeras i 10 % buffrad formalin (4 % formaldehyd), som också lämpar sig väl för vidare molekylärpatologisk analys. Alternativt kan oftast provtagning ske med finnålsteknik för cytologisk diagnos. Även detta material kan användas för immunologisk och molekylär analys. Den patologiska diagnosen grundar sig på den morfologiska och immunocytokemiska bilden. GIST uttrycker starkt KIT (CD117) och DOG1 (ANO1), som är patognomont för GIST. Den vanligaste tumördrivande mutationen vid GIST förekommer i KIT-genen (80 %) eller i PDGFRA-genen (5–8 %). Mer sällan förekommer mutationer i BRAF eller succinatdehydrogenaskomplexets (SDH-komplexets) funktioner. Mitosfrekvensen har prognostiskt värde och bör beskrivas som antal mitoser per 50 HPF (high power field) eller helst per 5 mm2. Mitosräkning av 50 HPF kan inte utföras på cytologiskt material och även tunna, fragmenterade biopsier kan vara otillräckliga för mitosräkning. Detta bör beaktas vid till exempel preoperativ behandling eller då kirurgi inte är möjlig.
Vidare är även mutationsanalys väsentligt när man överväger att preoperativ behandling av tumören med tyrosinkinashämmare. I övriga fall behöver man inte invänta den analysen.
För information om gynekologiska sarkom, se bilaga 2 Gynekologiska sarkom.
Mer detaljerad information om den diagnostiska processen av gynekologiska sarkom kan läsas i dokument för kvalitet och standardisering (KVAST) på Svensk förening för patologis webbplats.
Anvisningar för provtagarens hantering av provet
Preparatburken ska vara märkt med patientens namn och personnummer samt numrering eller annan identifiering om flera preparat eller burkar skickas.
Om remissen skickas elektroniskt ska det finnas ett identifikationsnummer som kopplar remissen till rätt preparatburkar.
Biopsier
Biopsier bör så långt som möjligt levereras till patologilaboratoriet i flera fraktioner, både i form av fixerade och ofixerade prover beroende på lokala rutiner.
En biopsi är sällan tillräckligt. Vid sarkom är det ofta viktigt att ta flera biopsier för att kunna ställa rätt diagnos. Om vävnadsmaterialet är rikligt och flera representativa biopsier inkommit färskt, kan del av materialet med fördel delas i flera fraktioner, dels för fixering och dels för molekylära analyser.
Histologiskt material, resektat och andra operationspreparat
Tumören ska hanteras så att radikalitetsbedömningen inte störs, och därför är det lämpligt att skicka preparat med sarkommisstanke färskt till patologen för radikalitetsbedömning före uppklippning och fixering. Om detta inte går kan materialet förvaras i kylskåp över natten (cirka + 4 °C).
Det är viktigt att preparatet är märkt på ett tydligt sätt så att det kan orienteras, gärna med tusch eller suturer. Skisser och radiologiska bilder kan underlätta orienteringen. Vid uppenbart svårorienterade preparat bör kirurg och patolog tillsammans utvärdera avståndet och kvaliteten avseende marginaler och resektionsränder.
På patologiavdelningen gör man en makroskopisk bedömning samt dokumenterar och tuschar preparatet så att färsk vävnad kan tillvaratas på ett korrekt sätt. Därefter fixeras vävnaden i formalin.
Samma förfarande gäller i princip även för formalinfixerade resektat – snabb leverans till patologiavdelningen.
Om materialet anländer färskt kan man ta material till specialanalyser, t.ex. för cytogenetisk undersökning och vissa molekylärpatologiska analyser. Detta måste dock göras snart, inom 30–60 minuter, men nedbrytningstiden kan dämpas med kylförvaring (obs inte frysning) efter kontorstid och över natten. De flesta molekylära analyser kan dock numer även göras på formalinfixerat och paraffininbäddat vävnadsmaterial.
Materialet som processas för histologi bör vara fixerat i sammantaget 24–36 timmar i 4–6 % buffrad formaldehyd motsvarande 10–20 ggr preparatvikten. Solida och blodrika områden ska genomskäras i skivor för att fixeras bättre, men detta får inte inkräkta på radikalitetsbedömningen. Otillräcklig fixering kan påverka samtliga analyser (rutinfärgning med hematoxylin och eosin, immunohistokemi och FISH-/molekyläranalyser) och bör undvikas.
Anamnestisk remissinformation
Remissen ska innehålla följande information:
- Identifikation – patientens namn och personnummer
- Preoperativ diagnos och frågeställning med adekvat anamnestisk information – sjukhistoria, hereditet, hormonstatus, behandling, relevanta röntgenfynd och laboratoriedata.
- Beskrivning av vilka preparat som medföljer, inklusive vilka vävnader och organ som förutom tumören finns med i resektatet, samt provtagnings- och operationsmetod och preparatmärkning
- Vilket datum preparaten är tagna, och gärna tidpunkt för placering i formalin om detta görs före ankomst till patologlaboratoriet
- Insändande läkare och avdelning, samt ev. annan betalande avdelning
- önskemål om svarsdag.
Vid mikroskopisk undersökning av sarkom är den kliniska informationen mycket viktig för korrekt bedömning. Information om sjukdomshistoria, hereditet, eventuella tidigare PAD-svar eller cytologiska diagnoser, tidigare behandling (t ex radioterapi, hormoner eller cytostatika), radiologiska fynd, tumörlokalisation och tumörstorlek har ibland en helt avgörande betydelse för bedömningen. Dessa uppgifter bör finnas i remissen. Även kirurgens beskrivning av marginaler och eventuell tumörruptur måste anges.
Klassificering av tumören
Histo- eller cytopatologisk karaktärisering är nödvändig för slutlig diagnos, ofta i kombination med såväl immunhistokemi som molekylärpatologiska analyser. För vissa diagnoser är påvisande av specifika genetiska förändringar ett krav.
Retroperitoneala sarkom samt intra-abdominella sarkom inklusive GIST klassificeras enligt den senaste versionen av WHO-klassifikationen för tumörer i mjukdelar och skelett (2013).
Gynekologiska sarkom klassificeras enligt den senaste WHO-klassifikationen för tumörer i kvinnliga reproduktionsorgan (2014).
Ett diagnosutlåtande av operationspreparat bör förutom diagnos och malignitetsgrad även innehålla uppgift om marginaler, storlek, växtsätt, nekrosgrad, kärlinväxt och antal mitoser; se Bilaga 1 Kvalitetsdokument för patologi.
Information i PAD-utlåtandets/remissens svarsdel
Följande bör anges i ett postoperativt PAD-utlåtande:
- Tumörtyp.
- Tumörstorlek, största diameter.
- Uppenbar invasion i kärl (lymf- och blodkärl).
- Tumörlokalisation.
- Marginaler till resektionskanter (parametrier, kring cervix)
- Spridning inklusive växt på serosaytan.
- Antal lymfkörtlar per station inklusive antal lymfkörtlar med metastas per station.
- Om den preoperativa diagnosen är känd och den slutgiltiga diagnosen avviker, bör anledningen kommenteras.
Svarsdelen ska även innehålla:
- Namn på ansvarig diagnostiker.
- Svarsdatum
- Typ av svar (preliminärt, definitivt eller konsultationsutlåtande).