Transformation

Transformation av KLL (också benämnt Richtertransformation) innebär att patienten med KLL utvecklar ett högmalignt lymfom. Vanligast är transformation till diffust storcelligt Bcellslymfom (DLBCL), med 90 % av fallen, men även Hodgkins lymfom förekommer (10 %) [218].

I majoriteten av fallen rör det sig om en malign transformation (klonal evolution) från den ursprungliga KLL-klonen, s.k. klonalt relaterad transformation (cirka 80 % av DLBCL). I 20 % av fallen har den transformerade klonen inte sitt ursprung i KLL-klonen, s.k. klonalt orelaterad transformation. Klonal relation kan säkerställas genom IGHV-analys av den ursprungliga KLL-sjukdomen och jämföra med den transformerade tumören [219].

Klonalt relaterad DLBCL som transformerat från KLL skiljer sig molekylärgenetiskt och fenotypiskt från de novo DLBCL genom en betydligt sämre prognos (medianöverlevnad 8–16 månader jämfört med > 5 år) [219, 220]. Undersökning av eventuell Epstein-Barr-virus som kan driva lymfomutvecklingen är också viktigt och är vanligare förekommande vid de novo DLBCL.

Risken för transformation har angivits till 0,5–1 % per år [218]. Tidigare data har inte visat någon förändrad risk för transformation vid målriktade behandlingar jämfört med kemoimmunterapi, men preliminära data från Mayokliniken kan tyda på mindre risk för transformation med målriktade behandlingar [221]. Risken för transformation är kopplad till genetiska och immungenetiska avvikelser med hög risk vid TP53-aberration och NOTCH1-mutation samt för patienter som tillhör subset #8.

Misstanke om transformation ska väckas vid snabbt tillväxande lymfkörtlar på en eller flera lokaler, uttalade allmänsymtom och/eller kraftig LD-stegring. Diagnostiken baseras på lymfkörtelbiopsi. PET-DT kan vara av värde för att hitta en lämplig lokal att biopsera.

Behandlingen av klonalt orelaterad transformation baseras i dagsläget på de behandlingsriktlinjer som gäller för den typ av lymfom som har utvecklats, oftast DLBCL eller Hodgkins lymfom.

Vid påvisad klonalt relaterad transformation till DLBCL är prognosen mycket dålig, och patienten bör om möjligt inkluderas i någon behandlingsstudie. Behandlingen utanför studier har baserats på lymfombehandling med R-CHOP och R-CHOEP, dock med begränsad effekt hos de flesta patienter. En mängd nya behandlingskombinationer studeras för närvarande, bl.a. bispecifika antikroppar och cytostatikakombinationer tillsammans med BCL2i eller BTKi [222]. Lovande resultat setts i en fas-2-studie av PD1-hämmaren tislelizumab i kombination med BTK-hämmaren zanubrutinib [223].

Vid behandlingssvar bör man överväga möjligheten att konsolidera behandlingen, i första hand med allo-SCT, alternativt högdosbehandling med autologt stamcellsstöd.

Prognosen i övrigt påverkas också av om transformation uppträder hos en obehandlad patient eller om patienten får eller har fått KLL-behandling, med sämre prognos för den senare gruppen. [224-227].