Primärbehandling
Val av behandling
Inför valet av primärbehandling tar man hänsyn till genetiska avvikelser såsom del(17p), del(11q) och TP53-mutationer samt mutationsstatus i IGHV-genen (U-CLL eller M-CLL). Även samsjuklighet, samtidig medicinering och funktionsstatus spelar roll i behandlingsvalet, liksom patientens önskemål. Det är också viktigt att beakta möjligheten att inkludera patienten i någon klinisk studie.
Målriktad behandling +/- CD20-antikropp har numera ersatt kemoimmunterapi för majoriteten av patienterna.
Under de senaste åren har flera studier som jämför BTKi med kemoimmunterapi visat att särskilt patienter med U-CLL samt del(11q) har fördel av målriktade behandlingar 555657585960. Vid del(17p) eller TP53-mutation visar studier en fördel med tillsvidarebehandling med BTK-hämmare med djupare respons över tid. Tillägg med CD20-antikropp till BTKi har begränsad tilläggseffekt och är inte subventionerat i Sverige 5661. Det finns begränsade data för patienter med del(11q), men effekten av ibrutinib stöds av en poolad analys av långtidsuppföljning av tre kliniska studier 62.
Tidsbegränsad behandling i första linjen med BCL2i + CD20-antikropp (12 månader) hos patienter med samsjuklighet har visat tydligt bättre sjukdomsfri överlevnad än kemoimmunterapi 63. Vidare har olika venetoklaxbaserade kombinationer jämförts med kemoimmunterapi i första linjen hos patienter utan TP53-aberrationer. VO samt VO+ ibrutinib visade signifikant bättre resultat när det gäller MRD-respons och sjukdomsfri överlevnad jämfört med kemoimmunterapi eller VR 64.
FCR rekommenderas numera inte i vårdprogrammet eftersom det finns andra effektiva behandlingar, med mindre risk för toxicitet och lägre risk för utveckling av myelodysplastiskt syndrom eller akut myeloisk leukemi 656667. Användningen av BR har minskat under de senaste åren men kan övervägas vid M-CLL (utan högriskgenetik) om patienten inte bedöms tolerera VO.
I kapitel 12 Läkemedelsbehandling vid KLL – fördjupad information och Nationella regimbibliotektet för KLL finns detaljerad information om de olika behandlingarna och vad som är viktigt att tänka på inför val av preparat, rekommendationer om uppföljning och sätt att hantera eventuella komplikationer på.
Vid behandling som inkluderar BTKi tas särskild hänsyn till blödningsrisk och risk för kardiovaskulära biverkningar.
Vid behandling som inkluderar BCL2i tas särskild hänsyn till risk för TLS framför allt vid nedsatt njurfunktion (se avsnitt 16.1 Tumörlysprofylax).
Vid behandling med CD20-antikropp beaktas risken för allvarliga infusionsrelaterade biverkningar. Baserat på vårdprogramgruppens praktiska erfarenheter ger rituximab generellt mindre komplikationer och är att föredra till sköra patienter. Obinutuzumab är en mer effektiv behandling än rituximab och ger djupare behandlingsrespons men kan orsaka cytokinfrisättningssyndrom (CRS) vid start, särskilt vid hög tumörbörda. Regimen VO är registrerad med start av obinutuzumab och därefter tillägg av venetoklax. För att undvika kraftiga reaktioner rekommenderas omvänd start: först upptrappning av venetoklax och därefter tillägg av obinutuzumab (se kapitel 12 Läkemedelsbehandling vid KLL – fördjupad information och Nationella regimbiblioteket för KLL.
För att minska risken för allvarliga biverkningar vid behandlingsstart med BR, såsom CRS och TLS, kan det finnas anledning att dela upp eller utesluta antikroppsbehandlingen eller dosreducera cytostatikan initialt.
Behandling med BTKi innebär vanligtvis inte samma risk för TLS.
För information om ordnat införande av läkemedel hänvisas till texten om cancerläkemedel på cancercentrum.se.
Första linjens behandling
Behandlingsalternativ för M-CLL utan del(17p) eller TP53-mutation
Rekommendation
VO i 12 månader. (+++)
BR kan övervägas om VO inte bedöms vara lämpligt. (+++)
Till alla patienter med del(11q)
VO i 12 månader (++) eller BTKi*(++)
Behandlingsalternativ för U-CLL utan del(17p) eller TP53-mutation
Rekommendation
VO i 12 månader (+++) eller BTKi* (+++)
Behandlingsalternativ för KLL med del(17p) eller TP53-mutation
Rekommendation
Kontinuerlig behandling med BTKi* (+++) rekommenderas i första hand.
VO i 12 månader. (+++)
Kombinationen venetoklax + ibrutinib (+++) är ett peroralt tidsbegränsat alternativ (15 månader) som är godkänt och subventionerat i Sverige som första linjens behandling oavsett mutationsstatus
Kombinationen har visat goda resultat som är jämförbara med VO, men direkt jämförande studier saknas 5968. I den fas III studie som delvis ligger till grund för godkännandet sågs en ökad risk för allvarliga kardiella biverkningar, framför allt hos äldre patienter med hög samsjuklighet 69. Vid önskemål om en tidsbegränsad peroral behandling kan denna kombination vara aktuell, men noggrann bedömning bör göras avseende tidigare och pågående kardiovaskulär sjuklighet och risken för kardiella biverkningar. I den nyligen publicerade FLAIR-studien jämförs venetoklax + ibrutinib med FCR. Behandlingstiden för venetoklax + ibrutinib är dock MRD styrd och efter tre år hade 58% uppnått MRD negativitet och avslutat behandlingen 70. Med tanke på minskad risk för mutationsutveckling vid tidsbegränsade behandlingar, kan behandlingskombinationen vara värdefull även hos högriskpatient där ytterligare behandlingslinjer kan förväntas 71.
Tillsvidarebehandling med venetoklax som singelbehandling i första linjen vid del(17p) eller TP53-mutation rekommenderas enbart om behandling med BTKi eller VO anses vara olämpliga, exempelvis vid kontraindikationer eller hög risk för allvarliga komplikationer.
* För val av BTKi, se avsnitt 12.1