Sammanfattning
Kronisk lymfatisk leukemi (KLL) är en hematologisk malignitet som har sitt ursprung i en klonal expansion av mogna B-lymfocyter. Varje år diagnostiseras cirka 550–600 personer i Sverige med KLL varav hälften av alla patienter är över 72 år (medianålder) när sjukdomen diagnostiseras.
Orsaken till KLL är okänd, men genetisk benägenhet spelar in och familjär anhopning ses i vissa fall. KLL uppdagas ofta i samband med insjuknande i, eller kontroll av, annan sjukdom och vid diagnos är cirka 85 % av patienterna inte behandlingskrävande. Över tid utvecklar dock cirka 2/3 av alla patienter behandlingsbehov, med medianålder 75 år vid behandlingsstart.
Sjukdomsförloppet varierar från stillsamt och symtomlöst till mer aggressivt med snabb progress och behov av behandling. Symtom och fynd vid KLL kan vara lymfocytos, anemi, trombocytopeni, förstoring av lymfkörtlar, mjälte och lever, trötthet, feber, viktnedgång samt infektionskänslighet. Svår anemi och trombocytopeni kan uppträda hastigt och då vara uttryck för en immunologisk reaktion som kräver särskild behandling.
Prognos och överlevnad är starkt kopplad till ålder, kön, samsjuklighet och behandlingsbehov. Kvinnor har en bättre prognos än män. Orsaken till detta är inte känd. Vidare har olika genetiska och immunogenetiska förändringar stor betydelse för prognos och behandlingsval.
För att få en bättre uppfattning om sjukdomens inverkan på livslängden anges ofta relativ överlevnad. Detta innebär överlevnad ställd i relation till normalbefolkningen i samma ålderskategori. Beroende på KLL-sjukdomens långsamma förlopp och relativt lång medianöverlevnad så ger de överlevnadsdata som kan tas ut från det svenska KLL-registret idag en bild av överlevnad efter primärbehandling och recidivbehandlingar baserade på cytostatikabehandling eller kemoimmunterapi. När långtidsdata efter införandet av målriktade behandlingar som påbörjades 2015 kan analyseras så är förhoppningen att överlevnaden kommer att ha förbättrats, särskilt hos de äldre åldersgrupperna.
Data baserade på alla patienter diagnostiserade 2007–2020 och inrapporterade till det svenska KLL-registret och till största delen behandlade med cytostatikabehandling och kemoimmunterapi har visat relativ 5-årsöverlevnad för patienter med KLL yngre än 65 år på 93 % medan den för gruppen 65 år och äldre var 80 % 1.
Diagnostik av KLL bygger på morfologisk och flödescytometrisk undersökning av lymfocyter i blodet. Vid behandlingskrävande sjukdom bör genomföras riktade genetiska undersökningar med FISH och sekvensering, samt analys av s.k. IGHV-status. Dessa analyser ger prognostisk information och kan styra behandlingsval.
Patienter med symtomgivande sjukdom, vilket även inkluderar dem med infektionsproblematik och immunologiska komplikationer, bör handläggas vid en hematologisk, onkologisk eller internmedicinsk enhet (med hematologisk kompetens).
För behandling av KLL rekommenderas idag kemoimmunterapi eller s.k. målriktade behandlingar med B-cellsreceptorhämmare och BCL2-hämmare, antingen som singelbehandling eller i kombination med CD20-antikroppar. Vid användande av kemoimmunterapi och BCL2-hämmare är målsättningen oftast att uppnå god och långvarig remission (normalisering av blodvärden och förstorad lymfvävnad samt tillbakagång av allmänsymtom) medan vid behandling med Bcellsreceptorhämmare är målet i dagsläget oftast symtomfrihet och normaliserande av blodvärden men inte komplett remission.
Vid påvisad del(17p) eller TP53-mutation, rekommenderas behandling med Bcellsreceptorhämmare eller BCL2-hämmare eftersom kemoimmunterapi inte är effektivt för dessa patienter. Vid omuterad IGHV hos tidigare obehandlad patient görs individuell bedömning om behandling med kemoimmunterapi eller venetoklax + obinutuzumab. BTK-hämmare (ibrutinib och akalabrutinib) är godkända på denna indikation men inte TLV-godkända.
Vid recidiv- och relapsbehandling är oftast målriktade behandlingar (BCR-hämmare och BCL2hämmare) förstahandsval. Eftersom behandlingsmöjligheterna ökat med införande av olika behandlingar med olika effekt och biverkningsspektra så är noggrann individuell bedömning inför både primärbehandling och relapsbehandling viktigt.
Behandling med kemoimmunterapi leder till nedsatt immunförsvar och risk för svåra infektioner. Hög beredskap måste finnas för att omhänderta sådana komplikationer. Behandling bör därför endast ges av enheter med sådan kapacitet. Även behandling med målriktade behandlingar ger en påverkan på immunförsvaret med ökad risk för infektioner men med annat spektrum än för kemoimmunterapi
Med dagens behandlingar så är sjukdomsspecifik behandling oftast möjlig även till äldre och sköra patienter. Om sjukdomsspecifik behandling inte är möjlig bör palliativ vård ges innefattande allmän symtomlindring, infektionsbehandling, blodtransfusioner och psykosocialt stöd. Inför övergång till palliativ vård i livets slutskede bör brytpunktssamtal erbjudas patient och närstående.
Vid misstanke om KLL finns ett standardiserat vårdförlopp (SVF) att följa.
Samtliga patienter med KLL ska anmälas i det nationella kvalitetsregistret för KLL. Patienter som får vård i livets slutskede bör även registreras i det svenska palliativregistret. Samtliga patienter med KLL oavsett behandlingsbehov, bör erbjudas en namngiven kontaktsjuksköterska. En skriftlig individuell vårdplan ska upprättas.
Vårdgivarna bör skapa förutsättningar för patienter att, oavsett bostadsort, delta i kliniska läkemedelsprövningar samt patientnära vårdforskning. Information om pågående relevanta kliniska studier ska därför ges av vårdgivaren när patienten står inför en behandling.
Svenska KLL-gruppen har tidigare rekommenderat att leukemiceller insamlas och nedfryses i den nationella biobanken. För närvarande är nationella biobanken stängd för insamling av nya prover (insamling har gjorts av leukemiceller vid start av första linjens behandling, vid konstaterad sjukdomsprogress samt vid start av andra linjens behandling).
För patienter med KLL finns både lokala föreningar och nationella patientorganisationer. Den ideellt arbetande och rikstäckande patientorganisationen Blodcancerförbundet genomför informationsinsatser, arrangerar seminarier och träffar för patienter, närstående och personal inom hematologi.