Sjukdomsrelaterade komplikationer
Immunologiskt betingade cytopenier
Autoimmuna cytopenier kan komplicera det kliniska förloppet vid KLL. De ses vanligen i avancerade stadier av sjukdomen men kan uppstå tidigt och till och med vara debutsymtom. Förekomsten hos KLL-patienter av AIHA och ITP anges till 5–11 % respektive 2–5 % 208 209. Pure red cell aplasia (PRCA) och autoimmun neutropeni är sällsynt, < 1 % av KLL-patienterna, men det kan vara en underskattning eftersom tillstånden är svåra att särskilja från cytopeni som är orsakad av benmärgsinfiltration av KLL eller som uppstår efter cytostatikabehandling.
Data tyder på att BTKi och BCL2i är säkert att använda hos KLL-patienter med tidigare känd autoimmun komplikation 210. Incidensen av nya immunologiska penier verkar generellt också vara mycket låg vid BTKi samt BCL2i och i bägge fallen verkar patienterna svara väl på tilläggsbehandling mot autoimmuniteten 211.
Behandling av immunmedierad hemolys och trombocytopeni
Rekommenderad primärbehandling vid samtidig KLL utan sjukdomsaktivitet är densamma som vid de idiopatiska formerna, det vill säga prednisolon 1 mg/kg kroppsvikt med successiv nedtrappning efter hematologiskt svar. Vid uteblivet svar eller behov av kvarstående höga steroiddoser rekommenderas rituximab. V.g. se de nationella riktlinjerna som finns publicerade på hemsidan för Svensk Förening för Hematologi (SFH), Autoimmun hemolytisk anemi (AIHA) hos vuxna samt Immunologisk trombocytopeni (ITP) hos vuxna. Prospektiva data finns som stödjer behandling med trombopoetinanaloger vid KLL-relaterad ITP 212 213. Vid AIHA finns även stöd för effekt av BTK-hämmare [214]. För BCL-2-hämmare föreligger endast begränsad evidens, huvudsakligen baserad på fallrapporter och mindre serier.
Terapiresistens vid autoimmuna cytopenier utgör en indikation för behandling riktad mot den underliggande KLL-sjukdomen.
Patienter med både hemolys och behandlingskrävande KLL-sjukdom ges i första hand KLL-specifik behandling enligt riktlinjer. Ett alternativ är att inleda behandlingen med kortison och vid stabiliserad hemolys skifta till den KLL-behandling som värderas vara bäst för patienten utifrån beskrivna kriterier för val av behandling.
Behandling av PRCA
PRCA vid KLL är oftast immunmedierad (T-cellsdriven suppression av erytropoesen eller antikroppar mot erytroida prekursorer) och behandlingen är därför immunsuppressiv. Innan behandling av PRCA inleds bör man utreda andra utlösande orsaker, med prover för viral genes (parvo-B19, cytomegalovirus och Epstein-Barr-virus). Radiologi för att utesluta tymom rekommenderas.
PRCA hos KLL-patienter behandlas i första hand med kortikosteroider och ciklosporin. Även behandling med rituximab kan övervägas 215 216 217. Refraktäritet mot immunosuppressiv behandling utgör indikation för behandling riktad mot den underliggande KLL sjukdomen.