Responsbedömning
Klinisk och radiologisk responsbedömning
Responsvärdering görs enligt riktlinjer från IwCLL 2018 54. Värderingen i dessa riktlinjer bygger på en klinisk utvärdering med sammanställning av palpationsfynd, blodvärden och benmärgsundersökning (se bilaga 4 Responsbedömning).
För att patienten ska ha komplett remission enligt definitionen ska man ha gjort ett benmärgsprov, och det är viktigt i t.ex. kliniska studier.
I vardaglig uppföljning av patienter avstår man dock ofta från benmärgsprov vid remissionsbedömning. I det svenska KLL-registret registreras därför så kallad klinisk komplett remission, (klinisk CR) vilket definieras som att patienten uppfyller kriterierna för komplett remission men att benmärgsundersökning inte är genomförd. I kliniska studier klassificeras dock dessa patienter som partiell remission (PR).
Data talar allt mer för vikten av att uppnå så god remission som möjligt, och då är det i många fall väsentligt att mer noggrant utvärdera patientens svar på behandlingen. Detta har även stor betydelse för framtida utvärderingar av KLL-vården i Sverige.
För patienter som har uppnått klinisk komplett remission kan man överväga en fördjupad remissionsbedömning enligt IwCLL, innefattande flödescytometri av blod, benmärgsprov och DT buk-torax. Vid KLL-manifestationer som inte kan följas kliniskt kan DT-undersökning ha ett värde om det saknas underlag för att bedöma komplett remission. Bilderna kan nämligen identifiera en diskordant behandlingseffekt samt fungera som referens vid senare undersökningar som initieras på grund av olika symtom, alternativt inför beslut om förnyad behandling.
Measurable residual disease (MRD)
MRD-analys av blod och benmärg har ett starkt prognostiskt värde vid KLL. Det finns flera prospektiva studier med både kemoimmunterapi och målriktad behandling med BCL2‑hämmare som har visat längre responsduration och överlevnad bland MRD-negativa patienter än MRD-positiva, där MRD-negativ definierats som KLL‑celler < 0,01 % av alla leukocyter 116117118.
Med dagens nya behandlingar måste MRD-analyser värderas i förhållande till den aktuella behandlingen, eftersom betydelsen beror mycket på vilken typ av behandling som ges. Behandling med BTKi leder sällan till MRD‑negativitet, trots god och bestående behandlingseffekt, medan andelen med uppnådd MRD-negativitet är hög efter behandling med V + CD20-antikropp eller kemoimmunterapi. MRD är då starkt kopplat till prognos som beskrivet ovan. Även provlokal spelar roll eftersom till exempel CD20-antikroppar snabbt leder till MRD-negativitet i blod men är inte lika effektiva när det gäller att eradikera sjukdom på andra lokaler.
Om MRD-analys utförs kan man börja med analys av blod, och om resultatet är positivt behövs inget benmärgsprov. Om blodprovet visar MRD-negativitet bör det bekräftas med analys på benmärg. MRD-analys med flödescytometri bör göras enligt rekommendationer från European Research Initiative on CLL 2016 13.
MRD-analys har ännu inte ett visat prediktivt värde, och styr inte behandlingen, och därför rekommenderas inte rutinmässig MRD-analys efter behandling, annat än efter allogen stamcellstransplantation 116.