Till sidinnehåll

Understödjande vård

11.1

Tumörlysprofylax

Tumörlyssyndrom (TLS) beror på snabbt sönderfall av leukemiceller och uppträder vanligen i inledningsskedet av behandling. Störst risk löper de med högt antal celler i blod, uttalad lymfadenopati och nedsatt njurfunktion. Vid tumörlys ses uratstegring, hyperkalemi, hyperfosfatemi och hypokalcemi, och i svåra fall akut njursvikt. För definition av laboratoriemässig respektive klinisk TLS (Cairo-Bishop criteria), se bilaga 6, Definition av tumörlys-syndrom enligt Cairo-Bishop.

Riskkategorier för tumörlys:

 

Låg risk

Mellanrisk

Hög risk

Lymfkörtelstorlek
(röntgenologiskt)

Ingen körtel
>5 cm i diameter

Minst en körtel
>5 cm men
<10 cm i diameter

Minst en körtel
>5 cm i diameter

Minst en körtel
>10 cm i diameter

 

och

eller

och

 

Absolut lymfocytantal

<25 x 109/L

>25 x 109/L

>25 x 109/L

 

Hydrering och behandling med allopurinol bör ges inför behandlingsstart. Patienter med hög tumörbörda och som erhåller fulldoserad kemoimmunterapi, enbart CD20 antikroppeller i kombination med venetoklax bör monitoreras med laboratorieanalyser enligt ovan. Rasburikas ska övervägas före behandling om Hög risk TLS eller om TLS utvecklas. Vid behandling med venetoklax, se specifika rekommendationer ang TLS risk samt doseskalering i FASS.se.

Allopurinol bör minimeras vid behandling med bendamustin (förslagsvis 5 dagar efter bendamustinbehandling och endast de 2 första kurerna) på grund av en, vid denna kombination, förhöjd risk för Steven-Johnsons syndrom 107.

11.2

Blodprodukter

Transfusionsassocierad Graft Versus Host sjukdom (TA-GVHD) är en sällsynt komplikation med hög sjuklighet och dödlighet som kan uppstå efter transfusion med blodprodukter som innehåller viabla lymfocyter och där det finns en skillnad mellan donatorns och mottagarens HLA-typ. TA-GVHD har rapporterats efter behandling med purinanaloger (fludarabin och kladribin). Om bendamustin ökar risken för TA-GVHD är oklart.

Filtrerade (leukocytreducerade) blodkomponenter används alltid och minskar risken för reaktioner. Trombocytkoncentrat bestrålas rutinmässigt men erytrocytkoncentrat eller plasma bestrålas på begäran. Bestrålade blodprodukter bör ges till patienter under behandling med fludarabin och 108 6 månader efter avslutad behandling 73109.För handläggning av transplanterade patienter hänvisas till lokala transplantationsriktlinjer.

11.3

Infektionsprofylax

I samband med behandling av KLL med purinanaloger, steroider i höga doser eller idelalisib ökar risken för opportunistiska infektioner. Patienter som fått flera behandlingslinjer och är i sent stadium av sjukdomen är också i riskzonen, och där bör infektionsprofylax ges mer liberalt.

11.3.1

Herpesvirus

Vid behandling med FCR eller BR rekommenderas profylax med aciklovir 400 mg x2 eller valaciklovir 250–500 mg x2 i 6 månader efter avslutad behandling. Även vid behandling med venetoklax+CD20 antikropp bör profylax övervägas.

Har patienten tidigare haft herpesinfektioner rekommenderas profylax oavsett vilken KLLbehandling som ges.

11.3.2

Pneumocystis jirovecii

Vid behandling med FCR, BR och idelalisib rekommenderas profylax med trimetoprim/sulfametoxazol 160 + 800 mg 1x1, tre dagar i veckan eller trimetoprim/sulfametoxazol 80 + 400 mg 1x1.

Behandling bör fortgå i sex månader efter avslutad behandling. Vid överkänslighet mot trimetoprim eller sulfa är inhalation med Pentacarinat® ett alternativ. Wellvone® har inte samma dokumentation för profylaxindikation men bör, om det ändå ges, ordineras i behandlingsdos.

11.3.3

Profylax mot oropharyngeal candidos

Vid behandling med steroider eller vid långvarig neutropeni kan flukonazol 100 mg x1 ges som profylax mot oropharyngeal candidos.

11.3.4

Profylax vid genomgången hepatit B

Vid tecken på genomgången hepatit B (HBsAg+ alternativt HBsAg neg/anti-HBc+) bör – vid planerad behandling med CD20 antikropp eller akalabrutinib och zanubrutinib – profylax övervägas, med start en vecka innan den immunsupprimerande behandlingen och ges i form av tenofovirdisoproxilfumarat (TDF) alternativt entecavir (ETV) (vid nedsatt njurfunktion GFR<50ml/min) i kombination med monitorering av HBV-DNA var tredje månad. Behandlingen och monitoreringen bör pågå 18 månader efter avslutad behandling (+++). Profylaktisk behandling kan med fördel initieras i samråd med hepatitspecialist 110111112.

11.4

Vaccinationer

Patienter med KLL har nedsatt svar vid vaccination 113. Immunresponsen kan ytterligare försämras av KLL-specifika behandlingar och nedsatt vaccinationssvar ses exempelvis minst 6–12 månader efter behandling med CD20 antikroppar 114. Begränsad kunskap finns om immunrespons efter vaccination under pågående behandling med målriktade terapier men studier finns som tyder på nedsatt vaccinationssvar 115116117118119. Om möjligt bör hänsyn till ovanstående faktorer tas vid planering av vaccination. Vaccination tidigt under sjukdomsförloppet ger bättre svar 120121. Folkhälsomyndigheten rekommenderar vaccination mot influensa, pneumokocker och SARS-CoV-2 till vuxna som tillhör medicinska riskgrupper, vilket inkluderar patienter med hematologiska maligniteter 122123.

11.4.1

Influensa

Årlig vaccination mot influensa rekommenderas. Även närstående bör uppmanas att vaccinera sig 124.

11.4.2

Pneumokocker

KLL patienter bedöms ha mycket hög risk för allvarlig pneumokocksjukdom och rekommenderas vaccination med det nya 20-valenta konjugatvaccinet (PCV20) 122. Vaccination bör påbörjas i tidigt sjukdomsskede, helst i anslutning till diagnos. Om personen tidigare blivit vaccinerad med PCV13 och/eller polysackaridvaccinet PPV23 bör en dos PCV20 ges tidigast 1 år efter den senaste dosen.

Revaccination med PPV23 kan övervägas när det gått minst fem år sedan den första dosen. I nuläget finns ingen evidens för revaccination med konjugatvaccin i denna patientgrupp.

11.4.3

SARS-CoV-2

Aktiv immunisering för att förebygga covid-19 rekommenderas då KLL patienter har ökad risk att drabbas av svår sjukdom 125126. Immunrespons efter vaccination mot SARS-CoV-2 bland KLL‑patienter visar ett tydligt sämre svar jämfört med friska kontroller 118127128129. Svarsfrekvensen vid indolent KLL och tidigare behandlade patienter i remission förväntas vara >70 %. Vid pågående behandling med BTK- och BCL2‑hämmare är svaret betydligt lägre, under 25 %. Påfyllningsdoser kan förbättra vaccinationssvaret 131. För patienter som fått CD20 antikroppar inom de senaste 6–12 månaderna kan serokonversion efter vaccination inte förväntas. Patienter bör informeras om risken för sämre vaccinationssvar och förhålla sig till andra rekommendationer för att minska risken för smitta. På folkhälsomyndighetens hemsida finns de senaste vaccinationsrekommendationerna för riskgrupper tillgängliga.

Behandlingar med antivirala läkemedel och/eller monoklonala antikroppar kan vara aktuella för patienter som har hög risk att utveckla svår sjukdom vid smitta av SARS-CoV-2. Individuella bedömningar bör göras avseende indikation och om behandlingsalternativ finns tillgängliga. Vid påvisad covid-19 bör patienten värderas för tillgängliga terapier i samråd med infektionsläkare 123132.

11.4.4

Levande försvagade vaccin

Levande försvagade vaccin såsom de mot vattkoppor, mässling, röda hund, påssjuka, BCG, gula febern och tyfoid ska ej ges till immunsupprimerade patienter på grund av risken för att vaccinet ska orsaka sjukdom. En individuell nytta/riskbedömning bör göras i samråd med infektionsläkare gällande indikation för vaccination samt grad av immunsuppression för patienter med KLL.

11.4.5

Övriga vaccinationer

Ett nytt antigenvaccin, Shingrix, har visat god förebyggande effekt av herpes zoster och postherpetisk neuralgi. Studier har visat god effekt även hos patienter med hematologiska maligniteter men långtidsdata saknas 133. För närvarande rekommenderas vaccination efter individuell bedömning men riskgrupper bedöms ha god nytta av detta vaccin. Shingrix är under utredning för att inkluderas i det statliga vaccinationsprogrammet men är i nuläget inte subventionerat.

Indikationer för vaccination med övriga vaccin, exempelvis TBE, skiljer sig ej för KLL‑patienter. Med tanke på det ofta bristande immunsvaret efter vaccinationer hos KLL‑patienter kan den skyddande effekten variera.

11.5

Tillväxtfaktorer

11.5.1

G-CSF

Primär profylax med G-CSF i samband med cytostatikabehandling rekommenderas inte. Sekundär profylax av G-CSF bör övervägas efter signifikant neutropeni där ålder, sjukdomsstadium, tidigare behandling, dosreduktion och behandlingsmål får vägas in 134.

11.6

Sekundär immunglobulinbrist

Patienter med KLL har en översjuklighet i infektionssjukdomar och i 25–50 % av dödsfallen vid KLL är infektion direkt eller bidragande orsak 135136137. Den ökade infektionssjukligheten beror delvis på immundefekter som är direkt kopplade till KLL, men den är också sekundär till behandlingen vid KLL 138139. Hypogammaglobulinemi ses i upp till 85 % av patienterna med KLL 140141. Generell rekommendation om immunglobulinbehandling kan inte ges utan en individuell bedömning får göras i varje enskilt fall. Behandlingen kan övervägas vid svåra bakteriella infektioner, upprepade antibiotikakrävande luftvägsinfektioner och dålig utläkning trots adekvat antibiotikabehandling. Föreligger annan lungsjukdom stärks behandlingsindikationen. Sänkta immunglobuliner ses efter behandling med CD20 antikroppar och även i dessa fall kan substitution övervägas om bristen uppfattas vara symtomgivande.

För utredning och behandlingsförslag hänvisas till Riktlinjer för utredning, diagnostik och behandling av immunbrist, utgivna av Sveriges intresseförening för primär immunbrist (SLIPI) www.slipi.nu.