Understödjande vård
Tumörlysprofylax
Tumörlyssyndrom (TLS) beror på snabbt sönderfall av leukemiceller och uppträder vanligen i behandlingens inledningsskede. Störst risk löper patienter med högt antal KLL celler i blod, uttalad lymfadenopati och/eller splenomegali samt nedsatt njurfunktion. Vid TLS ses uratstegring, hyperkalemi, hyperfosfatemi och hypokalcemi, och i svåra fall akut njursvikt. För definition av laboratoriemässig TLS och klinisk TLS (kriterier enligt Cairo-Bishop), se bilaga 6, Definition av tumörlys-syndrom enligt Cairo-Bishop.
Kategorisering utifrån risk för tumörlys
|
|
Låg risk |
Mellanrisk |
Hög risk |
|
|
Lymfkörtelstorlek |
Ingen körtel |
Minst en körtel |
Minst en körtel |
Minst en körtel |
|
|
och |
eller |
och |
|
|
Absolut lymfocytantal |
< 25 x 109/L |
> 25 x 109/L |
> 25 x 109/L |
|
Hydrering och behandling med allopurinol bör ges inför behandlingsstart. Patienter med hög tumörbörda som får fulldoserad kemoimmunterapi, CD20-antikropp och BCL2i bör monitoreras med laboratorieanalyser enligt ovan. Rasburikas kan övervägas före behandling om patienten har hög risk för TLS och bör ges vid utveckling av TLS. Enligt klinisk erfarenhet är risken för TLS mycket låg om venetoklax upptitreras enligt Fass och vid start med venetoklax före obinutuzumab, om VO-regim används.
Allopurinol bör minimeras vid behandling med bendamustin (förslagsvis 3-7 dagar efter bendamustinbehandling och endast de 2 första kurerna) eftersom denna kombination innebär förhöjd risk för Stevens-Johnsons syndrom 146.
Infektionsprofylax
I samband med behandling av KLL ökar risken för opportunistiska infektioner. Patienter som fått flera behandlingslinjer och är i sent stadium av sjukdomen bör få infektionsprofylax mer liberalt.
Herpesvirus
Vid behandling med BCL2i + CD20-antikropp eller BR rekommenderas profylax med aciklovir 400 mg x 2 eller valaciklovir 250–500 mg x 2. Behandlingen bör fortgå i 6 månader efter avslutad behandling.
Har patienten tidigare haft herpesinfektioner ex bältros rekommenderas profylax oavsett vilken KLL‑behandling som ges.
Pneumocystis jirovecii
Vid behandling med BR och idelalisib rekommenderas profylax mot pneumocystisinfektion med trimetoprim och sulfametoxazol 160 + 800 mg 1 x 1, tre dagar i veckan, eller trimetoprim och sulfametoxazol 80 + 400 mg 1 x 1.
Behandlingen bör fortgå i 6 månader efter avslutad behandling. Vid överkänslighet mot trimetoprim eller sulfa är inhalation med Pentacarinat ett alternativ.
Profylax vid genomgången hepatit B
Vid tecken på genomgången hepatit B (HBsAg pos alternativt HBsAg neg och anti-HBc pos) bör profylax övervägas vid behandlingsstart med BTKi eller CD20-antikropp. Profylaxbehandlingen med antiviralt läkemedel (entekavir, tenofovirdisoproxilfumarat eller tenofoviralafenamid) bör startas 1 vecka före den immunsupprimerande behandlingen. HBV-DNA bör kontrolleras var 3:e månad. Behandlingen och monitoreringen bör pågå i 18 månader efter avslutad behandling. Efter utsättande av profylax bör patienterna noggrant följas upp i 12 månader på grund av risken för reaktivering med s.k. flare. Profylaktisk behandling kan med fördel initieras i samråd med hepatitspecialist 147148149.
Vaccinationer
Patienter med KLL har nedsatt svar vid vaccination 150. Immunresponsen kan ytterligare försämras av KLL-specifika behandlingar, och nedsatt vaccinationssvar ses exempelvis i minst 6–12 månader efter behandling med CD20-antikroppar 151. Det finns begränsad kunskap om immunrespons efter vaccination under pågående målriktad behandling, men studier tyder på nedsatt vaccinationssvar, särskilt vid BTKi-behandling 152153154155156. Om möjligt bör man ta hänsyn till ovanstående faktorer vid vaccinationsplanering. Patienterna bör fullfölja de årliga vaccinationsrekommendationerna även vid pågående behandlingar, då även ett T-cellssvar kan uppnås som sannolikt bidrar till ett infektionsskydd 157158. Immunologiska svaret efter vaccination är bättre tidigt i sjukdomsförloppet, så vaccination bör initieras så fort som möjligt efter diagnos 159160. Folkhälsomyndigheten rekommenderar vaccination mot influensa, pneumokocker och SARS-CoV-2 till vuxna som tillhör medicinska riskgrupper, vilket inkluderar patienter med KLL 161162. Vaccinationsrekommendationerna kan variera beroende på epidemiologiskt läge, så se Folkhälsomyndighetens hemsida för aktuella vaccinationsrekommendationerna för riskgrupper.
Influensa
Årlig vaccination mot influensa rekommenderas. Även närstående bör uppmanas att vaccinera sig 163.
Pneumokocker
KLL-patienter bedöms ha mycket hög risk för allvarlig pneumokocksjukdom och rekommenderas vaccination med det nya 20-valenta konjugatvaccinet (PCV20), se Folkhälsomyndighetens rekommendationer om pneumokockvaccination till riskgrupper. Till patienter med grav immunsuppression pga. sjukdom eller behandling, och som inte vaccinerats tidigare, rekommenderas det 23-valenta polysackaridvaccinet Pneumovax (PPV23) minst åtta veckor efter PCV20, för att få en optimal serotypstäckning. Vaccination bör påbörjas i tidigt sjukdomsskede, helst i anslutning till diagnos. Om personen tidigare blivit vaccinerad med PCV13 och/eller polysackaridvaccinet PPV23 bör en dos PCV20 ges tidigast 1 år efter den senaste dosen. I nuläget rekommenderas påfyllnadsdos med PPV23 när det gått minst 5 år sedan den första dosen.
SARS-CoV-2
Aktiv immunisering för att förebygga covid-19 rekommenderas eftersom KLL-patienter har ökad risk för att drabbas av svår sjukdom 164165. Immunrespons efter vaccination mot SARS-CoV-2 bland KLL‑patienter visar ett tydligt sämre svar jämfört med friska kontrollpersoner, särskilt under pågående behandling 155166167168169. Påfyllningsdoser kan dock förbättra vaccinationssvaret 170171, och årliga vaccinationer mot covid-19 rekommenderas. Behandlingar med antivirala läkemedel kan vara aktuella för patienter som har hög risk för att bli svårt sjuka i covid-19. Individuella bedömningar bör göras för indikation 162172.
Levande försvagade vaccin
Levande försvagade vaccin såsom de mot vattkoppor, mässling, röda hund, påssjuka, BCG, gula febern och tyfoid ska inte ges till immunsupprimerade patienter på grund av risken för att vaccinet ska orsaka sjukdom. En individuell bedömning av nytta kontra risk bör göras i samråd med infektionsläkare när det gäller indikation för vaccination samt grad av immunsuppression för patienter med KLL.
Bältroscvaccin samt övriga vaccinationer
Ett nytt antigenvaccin, Shingrix, har visat god förebyggande effekt mot herpes zoster (bältros) och postherpetisk neuralgi. Studier har visat god effekt även hos patienter med hematologiska maligniteter, men långtidsdata saknas 173. Nyligen publicerade riktlinjer från Folkhälsomyndigheten rekommenderar vaccination mot bältros till alla med immunbrist orsakat av sjukdom eller läkemedelsbehandling vilket bör inkludera patienter med KLL 174.
Indikationer för vaccination med övriga vaccin, exempelvis TBE-vaccin, är desamma för KLL‑patienter som för resten av befolkningen. Den skyddande effekten kan dock variera eftersom många KLL-patienter har bristande immunsvar efter vaccinationer.
Sekundär immunglobulinbrist
Patienter med KLL har en översjuklighet i infektionssjukdomar, och i 25–50 % av dödsfallen vid KLL är infektion direkt eller bidragande orsak 175176177. Den ökade infektionssjukligheten beror delvis på immundefekter som är direkt kopplade till KLL, men den är också sekundär till behandlingen 84178. Hypogammaglobulinemi ses hos cirka 25 % av KLL patienterna vid diagnos men andelen ökar vid sjukdomsprogress och behandling. 179180. Immunglobulinsubstitution kan övervägas vid låga IgG-nivåer i kombination med svåra bakteriella infektioner, upprepade antibiotikakrävande luftvägsinfektioner och dålig utläkning trots adekvat antibiotikabehandling. Om patienten har någon allvarlig lungsjukdom stärks behandlingsindikationen. Sänkta immunglobulinnivåer ses efter behandling med CD20-antikroppar, och även i dessa fall kan substitution övervägas om bristen uppfattas vara symtomgivande.
För utredning och behandlingsförslag hänvisas till Riktlinjer för utredning, diagnostik och behandling av immunbrist, utgivna av Sveriges intresseförening för primär immunbrist (SLIPI) www.slipi.nu.