Understödjande vård
Tumörlysprofylax
Tumörlyssyndrom (TLS) beror på snabbt sönderfall av leukemiceller och uppträder vanligen i inledningsskedet av behandling. Störst risk löper de med högt antal celler i blod, uttalad lymfadenopati och nedsatt njurfunktion. Vid tumörlys ses uratstegring, hyperkalemi, hyperfosfatemi och hypokalcemi, och i svåra fall akut njursvikt. För definition av laboratoriemässig respektive klinisk TLS (Cairo-Bishop criteria), se bilaga 6, Definition av tumörlys-syndrom enligt Cairo-Bishop.
Riskkategorier för tumörlys:
|
|
Låg risk |
Mellanrisk |
Hög risk |
|
|
Lymfkörtelstorlek |
Ingen körtel |
Minst en körtel |
Minst en körtel |
Minst en körtel |
|
|
och |
eller |
och |
|
|
Absolut lymfocytantal |
<25 x 109/L |
>25 x 109/L |
>25 x 109/L |
|
Hydrering och behandling med allopurinol bör ges inför behandlingsstart. Patienter med hög tumörbörda och som erhåller fulldoserad kemoimmunterapi eller venetoklax bör monitoreras med laboratorieanalyser enligt ovan. Rasburikas ska övervägas före behandling om Hög risk TLS eller om TLS utvecklas. Vid behandling med venetoklax, se specifika rekommendationer i FASS.se.
Allopurinol bör minimeras vid behandling med bendamustin (förslagsvis 5 dagar efter bendamustinbehandling och endast de 2 första kurerna) på grund av en, vid denna kombination, förhöjd risk för Steven-Johnsons syndrom 103.
Blodprodukter
Transfusionsassocierad Graft Versus Host sjukdom (TA-GVHD) är en sällsynt komplikation med hög sjuklighet och dödlighet som kan uppstå efter transfusion med blodprodukter som innehåller viabla lymfocyter och där det finns en skillnad mellan donatorns och mottagarens HLA-typ. TA-GVHD har rapporterats efter behandling med purinanaloger (fludarabin och kladribin). Om bendamustin ökar risken för TA-GVHD är oklart.
Bestrålade blodprodukter bör ges till patienter som behandlas med fludarabin och till patienter med avancerad sjukdom där fludarabin tidigare ingått i behandlingen 104. Rekommendationen gäller så länge patienten är transfusionskrävande, och annars i 6–12 månader efter avslutad behandling. För handläggning av transplanterade patienter hänvisas till lokala transplantationsriktlinjer.
Infektionsprofylax
I samband med behandling av KLL med purinanaloger, steroider i höga doser eller idelalisib ökar risken för opportunistiska infektioner. Patienter som fått flera behandlingslinjer och är i sent stadium av sjukdomen är också i riskzonen, och där bör infektionsprofylax ges mer liberalt.
Herpesvirus
Vid behandling med FCR eller BR rekommenderas profylax med aciklovir 400 mg x 2 eller valaciklovir 250–500 mg x 2 i 6 månader efter avslutad behandling.
Har patienten tidigare haft herpesinfektioner rekommenderas profylax oavsett vilken KLL-behandling som ges.
Pneumocystis jirovecii
Vid behandling med FCR, BR och idelalisib rekommenderas profylax med trimetoprim/sulfametoxazol 160 + 800 mg 1x1, tre dagar i veckan eller trimetoprim/sulfametoxazol 80 + 400 mg 1x1.
Behandling bör fortgå i sex månader efter avslutad behandling. Vid överkänslighet mot trimetoprim eller sulfa är inhalation med Pentacarinat® ett alternativ. Wellvone® har inte samma dokumentation för profylaxindikation men bör, om det ändå ges, ordineras i behandlingsdos.
Profylax mot oropharyngeal candidos
Vid behandling med steroider eller vid långvarig neutropeni kan flukonazol 100 mg x 1 ges som profylax mot oropharyngeal candidos.
Profylax vid genomgången hepatit B
Vid tecken på genomgången hepatit B (HBsAg+ alternativt HBsAg neg/anti-HBc+) bör – vid planerad behandling med CD20-antikropp eller akalabrutinib – profylax startas en vecka innan den immunsupprimerande behandlingen och ges i form av tenofovirdisoproxilfumarat (TDF) alternativt entecavir (ETV) (vid nedsatt njurfunktion GFR<50ml/min) i kombination med monitorering av HBV-DNA var tredje månad. Behandlingen och monitoreringen bör pågå 18 månader efter avslutad behandling (+++). Profylaktisk behandling kan med fördel initieras i samråd med hepatitspecialist 105106107.
Vaccinationer
Patienter med KLL har nedsatt svar vid vaccination 108. Immunresponsen kan ytterligare försämras av KLL-specifika behandlingar och nedsatt vaccinationssvar ses exempelvis minst 6–12 månader efter behandling med CD20-antikroppar 109. Begränsad kunskap finns om immunrespons efter vaccination under pågående behandling med BTK och BCL2hämmare men studier finns som tyder på nedsatt vaccinationssvar 110111112113114. Om möjligt bör hänsyn till ovanstående faktorer tas vid planering av vaccination. Vaccination tidigt under sjukdomsförloppet ger bättre svar 115116. Folkhälsomyndigheten rekommenderar vaccination mot influensa, pneumokocker och SARS-Cov-2 till vuxna som tillhör medicinska riskgrupper, vilket inkluderar patienter med hematologiska maligniteter 117.
Influensa
Årlig vaccination mot influensa rekommenderas. Även närstående bör uppmanas att vaccinera sig 118.
Pneumokocker
Pneumokockvaccination rekommenderas både med 13-valent konjugatvaccin (Prevenar, PCV13) och 23-valent polysackaridvaccin (Pneumovax, PPV23). Vaccination bör påbörjas i tidigt sjukdomsskede, helst i anslutning till diagnos. Revaccination med PPV23 kan övervägas när det gått minst fem år sedan den första dosen. I nuläget finns ingen evidens för revaccination med PCV13 i denna patientgrupp.
Till tidigare ovaccinerad
- En dos PCV13 ges först, följt av en dos PPV23 tidigast efter åtta veckor.
Till person tidigare vaccinerad med PPV23
- En dos PCV13 ges tidigast ett år efter senaste dosen av PPV23.
Till person tidigare vaccinerad med PCV13
- En dos PPV23 ges tidigast åtta veckor efter PCV13injektionen.
SARS-CoV-2
Aktiv immunisering för att förebygga covid-19 rekommenderas då KLL patienter har ökad risk att drabbas av svår sjukdom 119120. Immunrespons efter vaccination mot SARS-CoV-2 bland KLLpatienter visar ett tydligt sämre svar jämfört med friska kontroller 113121122123124. Svarsfrekvensen vid indolent KLL och tidigare behandlade patienter i remission förväntas vara >70 %, Vid pågående behandling med BTK- och BCL2hämmare är svaret betydligt lägre, under 25 %. För patienter som fått CD20antikroppar inom de senaste 6–12 månaderna kan serokonversion efter vaccination inte förväntas. Patienter bör informeras om risken för sämre vaccinationssvar och förhålla sig till andra rekommendationer för att minska risken för smitta.
Nya behandlingar med monklonala antikroppar och/eller antivirala läkemedel kan eventuellt vara aktuellt för patienter som smittats med SARS-CoV-2 och har hög risk att utveckla svår sjukdom. Individuella bedömningar bör göras avseende indikation och om behandlingsalternativ finns tillgängliga.
Levande försvagade vaccin
Levande försvagade vaccin såsom de mot vattkoppor, mässling, röda hund, påssjuka, BCG, gula febern och tyfoid ska ej ges till immunsupprimerade patienter på grund av risken för att vaccinet ska orsaka sjukdom. En individuell nytta/riskbedömning bör göras i samråd med infektionsläkare gällande indikation för vaccination samt grad av immunsuppression för patienter med KLL.
Övriga vaccinationer
Ett nytt antigenvaccin, Shingrix, har visat god förebyggande effekt av herpes zoster och postherpetisk neuralgi. Studier har visat god effekt även hos patienter med hematologiska maligniteter men långtidsdata saknas 125. För närvarande rekommenderas vaccination efter individuell bedömning utan särskilda rekommendationer för medicinska riskgrupper. Shingrix är under utredning för att inkluderas i det statliga vaccinationsprogrammet men är i nuläget inte subventionerat.
Indikationer för vaccination med övriga vaccin, exempelvis TBE, skiljer sig ej för KLLpatienter. Med tanke på det ofta bristande immunsvaret efter vaccinationer hos KLLpatienter kan den skyddande effekten variera.
Tillväxtfaktorer
G-CSF
Primär profylax med G-CSF i samband med cytostatikabehandling rekommenderas inte. Sekundär profylax av G-CSF bör övervägas efter signifikant neutropeni där ålder, sjukdomsstadium, tidigare behandling, dosreduktion och behandlingsmål får vägas in 126.
Filgrastimbiosimilarer som är godkända i Sverige bedöms vara likvärdiga och rekommenderas i första hand av kostnadsskäl.
Sekundär immunglobulinbrist
Patienter med KLL har en översjuklighet i infektionssjukdomar och i 25–50 % av dödsfallen vid KLL är infektion direkt eller bidragande orsak 127128129. Den ökade infektionssjukligheten beror delvis på immundefekter som är direkt kopplade till KLL, men den är också sekundär till behandlingen vid KLL 130131. Hypogammaglobulinemi ses i upp till 85 % av patienterna med KLL 132133. Generell rekommendation om immunglobulinbehandling kan inte ges utan en individuell bedömning får göras i varje enskilt fall. Behandlingen kan övervägas vid svåra bakteriella infektioner, upprepade antibiotikakrävande luftvägsinfektioner och dålig utläkning trots adekvat antibiotikabehandling. Föreligger annan lungsjukdom stärks behandlingsindikationen. Sänkta immunglobuliner ses efter behandling med CD20-antikroppar och även i dessa fall kan substitution övervägas om bristen uppfattas vara symtomgivande.
För utredning och behandlingsförslag hänvisas till Riktlinjer för utredning, diagnostik och behandling av immunbrist, utgivna av Sveriges intresseförening för primär immunbrist (SLIPI) www.slipi.nu.