Diagnostik
Utredning
Diagnosen KLL kan oftast ställas med enkla medel varvid följande krävs för diagnos (samtliga punkter bör uppfyllas) 8.
- Lymfocytos i blod med klonala B-lymfocyter ≥5x109/L.
- Flödescytometri på blod med följande typiska fenotyp: CD5+, CD19+, CD23+, CD200+, CD10- samt svagt uttryck av CD20 och CD22 (alternativt CD79b). Leukemicellsklonen uttrycker antingen kappa- eller lambdakedjor på ytan och detta uttryck är svagt.
- Morfologisk bild i blod med övervägande små, mogna lymfocyter. Viss tillblandning kan ses av större, mer aktiverade lymfocyter eller prolymfocyter. Överstiger andelen prolymfocyter 55 % bör diagnosen B-cell prolymfocytleukemi övervägas.
Ovanstående undersökningar utförs i första hand på blod men kan utföras på benmärg. Benmärgsundersökning är indicerad vid cytopeni av oklar genes och inför behandlingsstart – det senare för att värdera orsak till cytopenier, bedöma märginfiltration och som utgångspunkt för eventuell behandlingsutvärdering (till exempel har patienter behandlade med FCR ökad risk för sekundär myelodysplasi).
Observera att det är nivån av klonala B-celler med KLL-fenotyp som ska vara ≥5x109/L – inte totalmängden lymfocyter.
Vid flödescytometrisk diagnostik av KLL ska CD5, CD19, CD20, CD23, kappa och lambda ingå i analysen. Det är också rekommenderat att CD10, CD43, CD79b, CD81 och CD200 ingår. Analys av CD22 kan också vara av värde liksom undersökning av CD45, CD3 och CD38. 910. Analys av CD52-uttryck bör utföras inför eventuell behandling med alemtuzumab.
Vid eventuell flödescytometri för MRD-analys följs riktlinjerna från ERIC (European Research Initiative on CLL) 2016 1112.
Differentialdiagnostik
De vanligaste differentialdiagnoserna till KLL är andra indolenta lymfom. Om bilden inte är helt typisk kliniskt, morfologiskt och/eller flödescytometriskt bör en utvidgad differentialdiagnostisk utredning genomföras med inriktning enligt nedan beroende på frågeställning.
- SOX11 och Cyklin D1 (immunhistokemiska undersökningar) alternativt FISH-analys av t(11;14) utförs i fall som är CD23-negativa och CD200-negativa för att utesluta mantelcellslymfom. CD23-positivitet kan förekomma även vid mantelcellslymfom, men CD200 är då oftast negativ.
- Flödescytometrisk analys av CD11c och CD103 görs vid misstanke om hårcellsleukemi.
Lymfocytos (lymfocyter ≥5x109/L) ses också ofta vid bakteriella och virala infektioner och autoimmuna tillstånd samt reaktivt till andra tillstånd (splenektomi, stress m.m.). Detta brukar sällan innebära differentialdiagnostiska problem, då man vid eventuell osäkerhet om genes till lymfocytosen med hjälp av flödescytometri oftast kan utesluta eller bekräfta klonalitet och även aberrant fenotyp.
Klonala B-lymfocyter med ovan nämnda typiska KLL-fenotyp kan också ses vid småcelligt lymfocytiskt lymfom (SLL) och monoklonal B-cellslymfocytos (MBL).
Småcelligt lymfocytiskt lymfom (SLL)
Småcelligt lymfocytiskt lymfom definieras som ett lymfom med ≤5x109/L klonala B-lymfocyter i blod, förekomst av splenomegali och/eller lymfadenopati, samt att man vid histopatologisk undersökning påvisat typisk morfologi och immunfenotyp. SLL och KLL har samma fenotyp, lymfocytmorfologi och histologiska bild.
Patienter med SLL ska vid diagnos registreras i lymfomregistret.
Monoklonal B-cellslymfocytos (MBL)
Med förfinad diagnostik upptäcks idag individer med en liten klonal B-cellspopulation som inte uppfyller kriterierna för KLL eller SLL. Man har därför infört begreppet monoklonal B-cell lymfocytos (MBL) som definieras som en klonal B-cellspopulation med samma immunfenotyp som KLL, eller annan lymfomsjukdom, men med klonala B-lymfocyter ≤5x109/L, avsaknad av lymfadenopati eller organomegali och utan hållpunkter för lymfomsjukdom. Patienten ska inte heller ha pågående infektion eller bakomliggande autoimmun sjukdom, och den monoklonala populationen ska vara stabil vid observation över minst 3 månader 13.
De klonala cellerna vid MBL skiljer sig oftast inte från de vid KLL vad gäller immunfenotyp eller genetiska avvikelser. MBL med en atypisk fenotyp förekommer.
Individer med MBL går att dela in i två distinkta grupper, de med klonala B-lymfocyter ≥0,5x109/L (högnivå MBL) och de med <0,5x109/L (lågnivå MBL). Dessa skiljer sig åt biologiskt och vad gäller kliniskt förlopp. Individer med lågnivå-MBL har mycket låg risk för progress till KLL och behöver därför inte följas upp och kontrolleras 14.
Vid MBL med klonala B-lymfocyter >0,5x109/L är däremot risken för progress till KLL 1–2 % per år. Rådet är därför att dessa bör följas upp. Frekvens av uppföljning får värderas beroende på ålder och annan sjuklighet, men grundläggande råd är att de följs med rutinblodprover cirka var sjätte månad och sedan, om kriterierna för MBL kvarstår, med klinisk kontroll och provtagning vart till vartannat år. Individer med MBL kan med fördel följas upp inom primärvården vid stabila värden 1315.
Prevalensen av MBL varierar i olika studier beroende på sensitiviteten hos de diagnostiska metoder som använts och vilka populationer som undersökts. Prevalensen ökar också signifikant med stigande ålder. Studier har påvisat en prevalens av lågnivå-MBL hos cirka 5 % av befolkningen >40 års ålder 16.
Diagnosbesked
Rekommendation
Diagnosbeskedet bör ges vid ett fysiskt besök och om möjligt bör även närstående och kontaktsjuksköterska delta. Det är viktigt framför allt ur ett psykosocialt perspektiv att tiden mellan fastställd diagnos och cancerbesked är så kort som möjligt. Patienter bör efter behov få ett eller flera uppföljande samtal som upprepar och kompletterar informationen från diagnosbeskedet. Vårdgivaren bör informera om att forskningen inom KLL bidragit till stor utveckling inom diagnostik och behandling. Skriftlig vårdplan ska upprättas.
Besked om bekräftad diagnos ska ges så snart som möjligt till patienten i samband med läkarbesök, helst med närstående och kontaktsjuksköterska närvarande. Läkarbesöket behöver inte alltid ske vid hematologisk eller onkologisk verksamhet utan kan i vissa fall, till exempel annan samtidig svår sjukdom hos patienten och om sjukdomen inte är symtomgivande, istället lämnas av internmedicinare eller primärvårdsläkare om dessa initierat diagnostiken. Finns önskemål om specialistbedömning bör detta tillgodoses.
Diagnosbesked, information och uppföljning vid KLL kan ställa speciella krav som skiljer sig från dem vid andra maligna sjukdomar. Minst hälften av patienterna diagnostiseras vid kontakt med sjukvården av andra skäl, och får diagnosen relativt oförberedda. Diagnosen är oftast enkel att ställa men en tillförlitlig bedömning av sjukdomsaktivitet och riskvärdering är inte alltid möjlig initialt. Vid diagnos är cirka 85 % av KLL-patienterna inte i behov av behandling och blir föremål för en så kallad ”watch and wait”-policy vilket innebär att de är under regelbunden uppföljning och kontroll. Sjukdomen KLL är mycket varierande i sitt förlopp.
Patienten bör vid diagnosbeskedet få skriftlig information om sin diagnos samt kompletterande information om uppföljning vid KLL utan behandlingsbehov (se bilaga 1, Information till dig som har fått diagnosen kronisk lymfatisk leukemi) eller planerad behandling (se bilaga 2, Information till dig som behandlas för kronisk lymfatisk leukemi). Patienten ska också i samband med detta få en skriftlig individuell vårdplan, där det bör framgå vem som är ansvarig läkare och vem som är kontaktsjuksköterska, samt kontaktuppgifter till den uppföljande enheten.
Läkaren eller kontaktsjuksköterskan bör följa upp patienten efter diagnossamtalet för att förhöra sig om ytterligare information eller stöd behövs oavsett om patienten ska ha behandling eller inte.
Patienten bör också erhålla information om Blodcancerförbundet och dess lokalföreningar som ofta vid behov kan erbjuda en stödperson. Berätta även om webbaserad information, såsom www.1177.se.