Diagnostik

Ovanstående undersökningar utförs i första hand på blod men kan även utföras på benmärg. Benmärgsundersökning (aspiration och biopsi) är indicerad vid cytopeni av oklar genes och inför behandlingsstart; i det senare fallet för att värdera orsak till cytopenier, bedöma märginfiltration och som utgångspunkt för eventuell behandlingsutvärdering.

Observera att det är nivån av klonala B-celler med KLL-fenotyp som ska vara ≥ 5 x 10⁹/L – inte totalmängden lymfocyter.

Vid flödescytometrisk diagnostik av KLL ska CD5, CD19, CD20, CD23, kappa och lambda ingå i analysen. Det är också rekommenderat att CD10, CD43, CD79b, CD81 och CD200 ingår. Analys av CD22 kan också vara av värde liksom undersökning av CD45, CD3, CD38 och ROR-1. 015a45b5-b605-45da-a13b-420e91b082bd1015796375787d49d3e8f-6a13-4b06-a111-bce51d9dbb911115796375787.

Vid eventuell flödescytometri för MRD-analys följs riktlinjerna från European Research Initiative on CLL 2016 ebfcb44b-9b87-4d13-a822-bec72b47c10c1215796375787c589b72f-24c6-4429-a012-dcfe970097031315796375787.

De vanligaste differentialdiagnoserna till KLL är andra indolenta lymfom. Om bilden inte är helt typisk kliniskt, morfologiskt och/eller flödescytometriskt bör en utvidgad differentialdiagnostisk utredning genomföras med inriktning enligt nedan, beroende på frågeställning.

• SOX11 och cyklin D1 (immunhistokemiska undersökningar) alternativt FISH-analys av t(11;14) utförs i fall som är CD23-negativa och CD200-negativa för att utesluta mantelcellslymfom. CD23-positivitet kan förekomma även vid mantelcellslymfom, men CD200 är då oftast negativ.
• Flödescytometrisk analys av CD11c och CD103 görs vid misstanke om hårcellsleukemi.

Lymfocytos (lymfocyter ≥ 5 x 10⁹/L) ses också ofta vid bakteriella och virala infektioner och autoimmuna tillstånd samt reaktivt till andra tillstånd (splenektomi, stress m.m.). Detta brukar sällan innebära differentialdiagnostiska problem, eftersom man vid eventuell osäkerhet om genes till lymfocytosen oftast kan använda flödescytometri för att utesluta eller bekräfta klonalitet och även aberrant fenotyp.

Klonala B-lymfocyter med ovan nämnda typiska KLL-fenotyp kan också ses vid småcelligt lymfocytiskt lymfom (SLL) och monoklonal B-cellslymfocytos (MBL).

Småcelligt lymfocytiskt lymfom definieras som ett lymfom med < 5 x 10⁹/L klonala B-lymfocyter i blod, och förekomst av splenomegali och/eller lymfadenopati samt typisk morfologi och immunfenotyp genom histopatologisk undersökning. SLL och KLL har samma fenotyp, lymfocytmorfologi och histologiska bild.

Patienter med SLL ska för närvarande vid diagnos registreras i lymfomregistret. Ett arbete pågår dock med att föra över registrering och uppföljning av SLL till KLL-registret. Detta eftersom det är att se som olika presentationer av samma sjukdom.

Med förfinad diagnostik upptäcks i dag individer med en liten klonal B‑cellspopulation som inte uppfyller kriterierna för KLL eller SLL. Man har därför infört begreppet monoklonal B-cell lymfocytos (MBL) som definieras som en klonal B-cellspopulation med samma immunfenotyp som KLL, eller annan lymfomsjukdom, men med klonala B-lymfocyter ≤ 5 x 10⁹/L, avsaknad av lymfadenopati eller organomegali och utan hållpunkter för lymfomsjukdom. Patienten ska inte heller ha en pågående infektion eller bakomliggande autoimmun sjukdom, och den monoklonala populationen ska vara stabil vid observation i minst 3 månader 9f868f52-ac50-4aaf-903c-1b3d79c6eb2a1410870275787.

De klonala cellerna vid MBL skiljer sig oftast inte från dem vid KLL vad gäller immunfenotyp eller genetiska avvikelser. MBL med en atypisk fenotyp förekommer.

Individer med MBL går att dela in i två distinkta grupper: de med klonala B‑lymfocyter ≥ 0,5 x 10⁹/L (högnivå-MBL) och de med < 0,5 x 10⁹/L (lågnivå-MBL). Dessa skiljer sig åt biologiskt och har olika kliniska förlopp. Individer med lågnivå-MBL har mycket låg risk för progress till KLL och behöver därför inte följas upp eller kontrolleras e9f310de-9ffe-4014-a3a3-6e07b3d220ac1510870275787.

Vid MBL med klonala B-lymfocyter > 0,5 x 10⁹/L är däremot risken för progress till KLL 1–2 % per år. Det kan därför vara rimligt att dessa patienter följs upp. Hur ofta beror på ålder och annan sjuklighet, men ett förslag är att de följs med rutinblodprover cirka var 6:e månad under första året och sedan, om kriterierna för MBL kvarstår, med klinisk kontroll och provtagning varje eller vartannat år. Individer med MBL kan med fördel följas upp inom primärvården om de har stabila värden. Vid utremittering bör framgå råd om uppföljning och när ny kontakt bör tas med den utremitterande enheten 9f868f52-ac50-4aaf-903c-1b3d79c6eb2a1410870275787407ac632-23e6-4d52-a224-4f29e719950f1610870275787.

Prevalensen av MBL varierar i olika studier beroende på sensitiviteten hos de diagnostiska metoder som använts och på vilka populationer som undersökts. Den ökar också signifikant med stigande ålder. När det gäller lågnivå-MBL verkar prevalensen vara cirka 5 % av befolkningen > 40 års ålder 3e6c2096-f9cd-4357-a8d9-724f0a1984631710870275787.

Läkarbesöket behöver inte alltid ske vid en hematologisk eller onkologisk verksamhet. Diagnosbeskedet kan i stället ges av den läkare som initierade diagnostiken, till exempel om patienten har en annan samtidig svår sjukdom och KLL utan symtom. Finns önskemål om specialistbedömning bör detta tillgodoses.

Diagnosbesked, information och uppföljning vid KLL kan ställa andra krav än vid andra maligna sjukdomar. Minst hälften av patienterna diagnostiseras vid kontakt med sjukvården av andra skäl, och är relativt oförberedda på beskedet. Diagnosen är oftast enkel att ställa men en tillförlitlig bedömning av sjukdomsaktivitet och riskvärdering är inte alltid möjlig initialt. Vid diagnos är det cirka 85 % av KLL-patienterna som inte behöver behandling. De blir i stället föremål för en så kallad ”watch and wait”-policy, vilket innebär att de regelbundet följs upp och kontrolleras. Sjukdomen KLL är mycket varierande i sitt förlopp.

Patienten bör vid diagnosbeskedet få skriftlig information om sin diagnos samt kompletterande information om uppföljning av KLL utan behandlingsbehov (se bilaga 2, Information till dig som har fått diagnosen kronisk lymfatisk leukemi) eller information om den planerade behandlingen (se bilaga 3, Information till dig som behandlas för kronisk lymfatisk leukemi). Patienten bör också i samband med detta få en skriftlig individuell vårdplan, med information om vem som är ansvarig läkare och vem som är kontaktsjuksköterska samt kontaktuppgifter till den uppföljande enheten.

Patienten bör också få information om Blodcancerförbundet och dess lokalföreningar som vid behov ofta kan erbjuda en stödperson samt om den information som finns på internet, såsom www.1177.se.