Till sidinnehåll

Bakgrund och orsaker

Sammanfattning och rekommendationer

Den huvudsakliga riskfaktorn för HCC är levercirros. Bakomliggande sjukdomar är främst virala hepatiter (hepatit B och C), alkohol och metabola sjukdomar (diabetes, fettleversjukdom associerad till metabol dysfunktion (MASLD), hemokromatos, porfyri).

I Sverige diagnostiseras cirka 500 personer per år med HCC.

Andelen patienter med cirros till följd av metabola sjukdomar (främst MASLD) förväntas öka de närmaste åren.

Primärprevention av HCC bygger på att behandla underliggande leversjukdom och riskfaktorer för sjukdomsprogression (som alkoholkonsumtion, diabetes mellitus typ 2, övervikt) för att förhindra cirrosutveckling och därmed minska incidensen av HCC genom tidig diagnos och behandling.

Akut intermittent porfyri leder till en förhöjd risk att utveckla HCC utan annan underliggande leversjukdom.

  • Riskgrupper bör screenas för hepatit B och C.
  • Hepatit B-vaccination bör erbjudas till riskgrupper.
  • Hepatit B-profylax ska ges till nyfödda vars mödrar har hepatit B.
  • Behandling av kronisk hepatit B ska erbjudas patienter med hög risk för fibrosutveckling eller HCC.
  • Behandling av hepatit C bör erbjudas alla med kronisk hepatit C.
  • Vid icke-viral, kronisk leversjukdom rekommenderas behandling av underliggande leversjukdom.
  • Rökstopp och restriktivitet med alkohol rekommenderas vid kronisk leversjukdom. Total avhållsamhet från alkohol rekommenderas vid tecken på avancerad leverfibros/cirros.
  • Åtgärder bör vidtas för att förhindra utveckling från latent till manifest akut intermittent porfyri.
4.1

Inledning

Primär levercancer är den tredje vanligaste orsaken till cancerdöd i världen 1. HCC är den vanligaste typen av primär levercancer 1. Enligt data från SweLiv står HCC för cirka 75 % av samtliga fall av primär levercancer. Levercirros är den främsta riskfaktorn för HCC, och minst 75 % av samtliga patienter med HCC har underliggande levercirros 23. Kronisk viral hepatit (B och/eller C), alkoholrelaterad leversjukdom och metabolisk dysfunktionsassocierad steatotisk leversjukdom (metabolic dysfunction associated steatotic liver disease [MASLD] – tidigare kallad non-alcoholic fattly liver disease [NAFLD]) är de vanligaste leversjukdomarna associerade till HCC 14. Bland individer med levercirros har de med hepatit B eller hepatit C högst cancerrisk 56. HCC kan även uppkomma hos individer utan levercirros, speciellt vid MASLD, där upp till 40 % av individerna som utvecklar HCC saknar levercirros 7. Även viral hepatit B och akut intermittent porfyri är sjukdomar där HCC kan utvecklas utan underliggande levercirros 58.

4.2

Epidemiologi

4.2.1

Incidens, prevalens och dödlighet

Incidensen av HCC är starkt relaterad till geografisk region och etnicitet, vilket förklaras av den varierande förekomsten av riskfaktorer för HCC i olika delar av världen 3. Både incidens och dödlighet av HCC är högst i Östasien och Afrika, men HCC har rapporterats som den snabbast ökande orsaken till cancerrelaterad död i USA 39.

I Sverige diagnostiseras mellan 500 och 550 individer med HCC årligen, och incidensen år 2021 var 6,1/100 000 personår, enligt data från SweLiv. Incidensen av HCC i Sverige är starkt associerad till kön, ålder och orsak. Män har cirka 4 gånger högre incidens av HCC jämfört med kvinnor (8 vs 2/100 000), och HCC är en relativt sällsynt cancerform bland människor yngre än 50 år 10. Den åldersspecifika incidensen ökar dock avsevärt med stigande ålder (fig. 1).

Generellt är dödligheten bland patienter med HCC mycket hög, och den globala prevalensen av HCC anses vara nästintill ekvivalent med HCC:s årliga incidens 11. Den totala prevalensen av HCC bland vuxna i Sverige år 2019 uppskattades till 16/100 000 (24 för män och 8 för kvinnor) 12. I Europa ökade dödligheten i HCC med 70 % från 1990 till 2019. Globalt förväntas det totala antalet dödsfall relaterade till HCC öka med 55 %, från > 660 000 dödsfall år 2020 till > 1 miljon dödsfall år 2040 13.

Figur 1. Åldersspecifik incidens för HCC, med rapporterade fall per 100 000 uppdelat på kön under åren 2009–2022 14.imagersa2a.png

Bland människor diagnostiserade med levercirros i Sverige mellan 2001 och 2016 var den kumulativa 5- och 10-årsincidensen av HCC 8 respektive 12 % 15. Kvinnor med alkohol-relaterad levercirros och män med virushepatit-relaterad levercirros hade den lägsta respektive högsta kumulativa 10-årsincidensen under tidsperioden (4 respektive 22 %) 15.

4.2.2

Prognos och överlevnad

Prognosen för patienter med HCC är beroende av om kurativ behandling kan ges, vilket i sin tur beror på tumörbörda, leverfunktion och allmäntillstånd 16. Individer där HCC upptäcks i tidigt stadium och kan vara mottagliga för potentiellt kurativa behandlingar (levertransplantation, resektion eller lokalablativ behandling) har en 5-årsöverlevnad på 40 till 80 %. Medianöverlevnad för patienter som får palliativ behandling varierar mellan 8 månader och 3 år. I upp till 40 % av samtliga nyupptäckta fall av HCC är det inte möjligt att erbjuda någon aktiv antitumoral behandling alls. I dessa fall är den förväntade livslängden cirka 3 till 6 månader och ett 1-årsöverlevnaden mindre än 20 % 16.

4.3

Orsaker

Enligt data från SweLiv, hade > 2/3 av alla patienter diagnostiserade med HCC i Sverige mellan 2012 och 2022 underliggande leversjukdom. Av dessa hade 39 % alkohol-relaterad leversjukdom, 37 % hepatit C, 8 % hepatit B och 7 % fettleverhepatit. Nya svenska studier har visat att levercirros ofta är underrapporterad bland patienter diagnostiserade med HCC i Sverige och att den verkliga andelen med underliggande levercirros bland patienter med HCC därmed är större än tidigare rapporterats 2. På liknande sätt är MASLD en ökande och ofta underskattad orsak till HCC i Sverige 17. Underliggande MASLD bör alltid misstänkas hos patienter med HCC som inte har andra kända predisponerande leversjukdomar, men som samtidigt har typ 2 diabetes och/eller obesitas, speciellt i samband med annan metabol samsjuklighet som hypertoni, höga blodfetter eller kranskärlssjukdom 7.

4.4

Primär prevention vid viral hepatit

4.4.1

Kronisk viral hepatit

Kronisk hepatit B och D förebyggs effektivt med vaccination mot hepatit B. Hepatit B-vaccination med start under förlossningsdygnet till nyfödda vars mödrar bär på hepatit B ger 95 % skyddseffekt och kan i hög grad förhindra kronisk hepatit B hos barnet 1819. Om modern har höga virusnivåer (hepatit B-DNA > 200 000 IU/ml) rekommenderas dessutom antiviral behandling under tredje trimestern samt immunglobulin och vaccin till barnet vid förlossningen 2021. I högendemiska länder med barnvaccinationsprogram visar långtidsuppföljningar sjunkande HCC-incidens bland barn och ungdomar 222324. I Sverige vaccineras nyfödda vars mödrar bär på hepatit B, och till övriga spädbarn ges numera vanligen hepatit B-vaccin tillsammans med övriga barnvaccinationer 25.

För personer som har en kronisk hepatit B-virusinfektion är det viktigt med uppföljning, och vid risk att utveckla leverskada ska antiviral behandling ges för att förhindra cirrosutveckling och därmed minska risken för HCC (se avsnitt 4.2.2 Prognos och överlevnad). Antiviral behandling kan även behöva ges för att förhindra hepatit B reaktivering under immunsuppressiv behandling hos personer med genomgången hepatit B-virusinfektion 25.

Hepatit C i Sverige sprids främst bland personer som injicerar droger, och risken för smitta skulle kunna minska genom sprututbytes- och opioidbehandlingsprogram (LARO) vid opioidberoende, medan enbart sprututbytesprogram har sämre effekt 2627. Spridning av hepatit C kan också minska genom att ge hepatit C-behandling till fler personer som injicerar droger och därigenom minska antalet personer som bär på viruset och kan sprida smittan 28

4.4.2

Behandling av kronisk viral hepatit

Antiviral behandling minskar effektivt risken för allvarlig leverskada vid hepatit B med kronisk inflammation, och därmed även risken för HCC. Behandlingstiden är flerårig, kanske livslång, och rekommenderas därför främst till dem med höggradig virusreplikation och långdragen inflammation med risk för fibrosutveckling, eller till personer med högre risk för HCC 20. Det finns nationella rekommendationer för antiviral terapi av hepatit B 25.

Det har kommit nya antivirala läkemedel mot hepatit D-infektion, som anses vara den svåraste formen av viral hepatit med högre risk för levercancer än mono-hepatit B infektion 29.

Behandling med direktverkande antivirala läkemedel (DAA) rekommenderas till alla kroniska bärare av hepatit C och leder till utläkning hos > 95 % 30. Framgångsrik behandling av kronisk hepatit C reducerar kraftigt risken för utveckling av levercirros samt minskar risken för HCC hos patienter med utvecklad cirros 31323334353637. Patienter som utvecklat avancerad fibros eller cirros före antiviral behandling har dock en kvarstående förhöjd risk för HCC-utveckling även efter utläkning 38. Det finns nationella rekommendationer för antiviral terapi vid hepatit C 30.

4.4.3

Screening för viral hepatit

Globalt är en betydande andel av personer med kronisk hepatit B eller C fortfarande oidentifierad 303940. I Sverige är den uppskattade prevalensen med kronisk hepatit B eller C nu 0,2 – 0,3 % vardera, efter att en stor andel hepatit C-patienter botats genom behandling med nya direktverkande antivirala läkemedel (DAA). Man uppskattar att cirka 80 % av dem med hepatit C är diagnostiserade, men varje år får cirka 1 000 nya personer hepatit C-diagnos, många av dem har smittats flera år tidigare.

Kronisk hepatit B drabbar huvudsakligen dem som smittats som spädbarn, och i Sverige är > 80 % invandrade från högendemiska länder 4142. Blodgivarscreening har i det närmaste eliminerat risken för transfusionsöverförd hepatit B och hepatit C i Sverige 434445.

I Sverige erbjuds alla gravida kvinnor test för hepatit B och i vissa regioner även för hepatit C. Vid hälsoundersökning i samband med flyktingmottagande och vid adoption från endemiska länder görs liknande test. Likaså bör personer med förhöjda levervärden (framför allt ALAT) genomgå screeningtest för hepatit B och C. Hepatit C-test rekommenderas dessutom för dem som tillhör någon riskgrupp, bland annat individer som har eller har haft ett injektionsmissbruk, individer från högendemiska länder samt dem som har fått blodtransfusion innan allmän blodgivarscreening infördes 1992. En nationell plan för eliminering av hepatit C inom kunskapsstyrning har publicerats under 2022. Där framgår vilka grupper och på vilka enheter som screening för hepatit C bör utföras 46. Screening för hepatit B och C är viktigt för att hitta dem som behöver behandling och för att minska risken för smittspridning. Båda infektionerna är anmälnings- och smittspårningspliktiga enligt smittskyddslagen.

Samtliga patienter som insjuknar i HCC bör testas för hepatit B och C. Alla med hepatit B bör testas för hepatit D.

4.5

Primär prevention vid icke-viral leversjukdom

4.5.1

Alkohol

Alkoholkonsumtion över 80 gram/dag i 10 år ökar risken för HCC 47 5-faldigt. I västvärlden är ett högt alkoholintag en vanlig riskfaktor för utveckling av levercirros och HCC. Alkohol ökar också risken för HCC vid kronisk leversjukdom 48495051. För att minska risken för progressiv leversjukdom, dekompensation och cancer rekommenderas restriktivitet med alkohol vid kronisk leversjukdom 505152 samt total avhållsamhet från alkohol vid tecken på avancerad leverfibros/cirros 53.  

4.5.2

Kaffe och te

Flera studier har visat att ett regelbundet intag av kaffe är relaterat till en minskad HCC-risk vid kronisk leversjukdom, varför ett regelbundet kaffedrickande rekommenderas. Kaffe har en antioxidativ effekt, och dagligt intag av kaffe kan ha en skyddande effekt. Dock kan inga tydliga rekommendationer ges angående de dagliga kaffevolymerna 5455565758596061. För te är data mer begränsade och motstridiga, varför specifika rekommendationer inte kan ges.

4.5.3

Rökning

Rökstopp bör rekommenderas alla patienter med kronisk leversjukdom. Cigarrettrökning har associerats med ökad risk för såväl leverfibros som HCC 6263. Det finns även data som stödjer att rökstopp minskar risken för HCC 64.

4.5.4

Övervikt och fysisk aktivitet

Diabetes mellitus och obesitas kan i sig också öka risken för HCC 65, både med och utan samtidig kronisk leversjukdom 666768. En svensk studie visar att övervikt redan under ungdomsåren är korrelerad till ökad HCC-risk senare i livet 69. Regelbunden fysisk aktivitet minskar mängden fett i levern vid MASLD. Behandling av MASLD (viktminskning och ökad fysisk aktivitet) kan minska graden av inflammation och fibros, och därmed teoretiskt risken för HCC 70717273.

4.5.5

Levercirros av annan icke-viral orsak

Risken för HCC är ökad vid levercirros oavsett genes. Det gäller till exempel ärftlig hemokromatos, alfa-1 antitrypsinbrist, autoimmun hepatit, primär biliär kolangit eller primär skleroserande kolangit. Behandling av underliggande leversjukdom kan minska risken för cirrosutveckling och därmed indirekt risken för HCC. Vid utvecklad cirros kvarstår dock en HCC-risk även efter framgångsrik behandling av den underliggande leversjukdomen 3174.

4.5.6

Porfyri

Det saknas studier om prevention av HCC vid akuta porfyrier. Risken för HCC är störst hos dem som haft porfyriattacker, det vill säga manifest porfyri, men ses även vid latent porfyri. Att förhindra konvertering från latent till manifest akut intermittent porfyri (AIP) kan vara av viss betydelse. Plötsligt stigande U‑ALA och U-PBG hos patienter med akut porfyri är ett observandum för HCC-utveckling, liksom debut av nya porfyriattacker hos äldre 75. Vid obehandlad porfyria cutanea tarda (PCT) rapporterades i äldre studier en ökad HCC-risk, men behandling av PCT och av bakomliggande faktorer minskar risken för 76.