Till sidinnehåll
Kunskapsbank för cancervården Till cancercentrum.se

Bakgrund och orsaker

4.1

Epidemiologi

Sammanfattning

  • Den huvudsakliga riskfaktorn för HCC är levercirros. Etiologiska riskfaktorer är främst virus (hepatit B och C), toxisk leverskada (alkohol och aflatoxin) och metabola sjukdomar (diabetes, fettleverhepatit, hemokromatos, porfyri).
  • HCC i Sverige (ca 500 fall årligen) ökar sedan 2009 bland män i åldern 50–65 år.
  • Tidigare har cirka 50 fall per år varit relaterade till hepatit C, vilket nu ökat till cirka 100.
  • Andelen patienter med cirros till följd av kronisk hepatit C eller fettleverhepatit associerad till metabolt syndrom förväntas öka de närmaste åren.
  • Akut intermittent porfyri leder till en förhöjd risk att utveckla HCC utan övrig underliggande leversjukdom.
4.1.1

Incidens

Incidensen för HCC i Sverige är cirka 5/100 000 (män 8 och för kvinnor 2, se figur 1). Den åldersstandardiserade incidensen minskade fram till 2009 (då SweLiv startade), en möjlig förklaring är att radiologiskt diagnostiserad cancer nu i högre grad rapporteras (men det kan fortfarande finnas inkomplett registrering).

Figur 1. Åldersstandardiserad incidens/100 000 sedan 2009 enligt SweLiv.

4.2

Naturalhistoria och etiologi

Sammanfattning

  • Mer än 2/3 av HCC-tumörer uppstår i en cirrotisk lever.
  • Volymdubbleringstiden för HCC varierar kraftigt. I västerländska studier är den i genomsnitt 4–6 månader.
  • Kronisk inflammation med oxidativ stress, cellregeneration och cirrosutveckling är viktiga karcinogena faktorer som ökar risken för HCC.
  • HCC metastaserar främst till lymfkörtlar, lungor, skelett och binjurar.
  • Hög ålder, dåligt allmäntillstånd, nedsatt leverfunktion Child-Pugh B–C och högt AFP är prognostiskt ogynnsamma faktorer.
  • Femårsöverlevnaden efter kurativ behandling i tidigt stadium är 40–80 %.
  • Palliativ behandling ger en medianöverlevnad på 8 månader–3 år.
4.2.1

Naturalförlopp

4.2.1.1

Prognos och överlevnad

Prognosen för patienter med HCC är beroende av om kurativ behandling kan ges, vilket i sin tur beror på tumörbörda, leverfunktion (Child-Pugh) och allmäntillstånd (ECOG) (Forner et al., 2018). Femårsöverlevnaden efter kurativ behandling i tidigt stadium (levertransplantation, resektion eller lokalablativ behandling) är 40–75 % (J. Bruix et al., 2014; Forner et al., 2018). Palliativ behandling (TACE eller sorafenib) ger en medianöverlevnad på 1–3 år (Burrel et al., 2012; Malagari et al., 2012). Alfafetoprotein (AFP) är en negativ prognostisk markör med ökande nivåer (Duvoux et al., 2012; Sternby Eilard, Holmberg, et al., 2018; Toso et al., 2015). 

Metastaser förekommer framför allt i lymfkörtlar (42 %), lungor (18 %) och skelett (17 %) (Kaczynski et al., 2006).

4.2.1.2

Tumörens tillväxthastighet

Tumörens tillväxthastighet är av betydelse för att bestämma tidsintervallet för övervakning (HCC-övervakning). Ju snabbare tillväxt, desto kortare bör tiden vara mellan undersökningstillfällena för att små, potentiellt kurativa tumörer ska kunna upptäckas. HCC-tumörers tillväxthastighet har undersökts i ett tiotal studier. Tumörvolymens dubbleringstid varierade från 1–20 månader och var i europeiska och nordamerikanska studier i genomsnitt 4–6 månader. Recidivtumörer efter behandling har en snabbare tillväxt än de novo-tumörer (Barbara et al., 1992; Ebara et al., 1986; Kubota et al., 2003; Okazaki et al., 1989; Taouli et al., 2005).

4.2.2

Etiologi, patogenes

De flesta HCC (> 2/3 av fallen) uppstår i en cirrotisk lever (Edenvik et al., 2015; Forner et al., 2018; Mittal et al., 2013). Bland cirrotiker har de med hepatit B eller hepatit C högst cancerrisk. Vid hepatit C minskar cancerrisken om hepatiten läker ut (Aleman et al., 2013). HCC kan även uppkomma i en lever som inte är cirrosomvandlad, speciellt vid icke-alkoholorsakad fettlever (NAFLD) (Stine et al., 2018), kronisk hepatit B (European Association for the Study of the Liver. Electronic address et al., 2017), eller porfyri (Innala et al., 2011). 

Levercirros med kronisk inflammation leder till en låggradig celldöd i levern som resulterar i en kronisk celldelning av leverceller. I en cirrotisk lever utvecklas regenerativa noduli, och i vissa av dessa uppstår DNA-förändringar och dysplasi som kan vidareutvecklas till HCC. Processen tar i allmänhet 20–30 år (Singh et al., 2018).

Risken för HCC är särskilt hög vid hepatit B och hepatit C (Tsai et al., 2010). Hepatit B är ett DNA-virus som kan inkorporeras i värdcellens DNA och bidrar till cancerutvecklingen genom bland annat ökad DNA-instabilitet och kronisk inflammation (Levrero et al., 2016; Tsai et al., 2010). Hepatit B-relaterad HCC uppträder framför allt vid cirros men i 10–20 % hos patienter utan leverfibros eller cirros. Vid kronisk hepatit B är risken för levercancer högre vid ålder över 40 år, manligt kön, hereditet för HCC, asiatisk eller afrikansk härkomst, höga nivåer av hepatit B-DNA, aktiv inflammation, höga ALAT-nivåer, HBeAg-positivitet, hepatit B av genotyp C (som är vanlig i Asien), co-infektion med hepatit C eller hepatit D, samt vid exponering för aflatoxin (Hassan et al., 2009; Lin et al., 2013). 

Hepatit C är ett RNA-virus som inte integreras i värdcellens DNA men leder till kronisk inflammation, fettinlagring och oxidativ stress (Bartosch et al., 2009; Tsai et al., 2010). En svensk studie fann en cirka 40 gånger förhöjd risk för HCC efter mer än 25 år med hepatit C, med en genomsnittstid från smitta till HCC på 29 år (Strauss et al., 2008).

Mekanismen bakom karcinogenesen vid AIP (akut intermittent porfyri) är oklar men en porfyrispecifik faktor är sannolik. En hypotes är ackumulering av ALA (aminolevulinsyra) som bildar fria radikaler i levern. Samtidig hembrist kan leda till minskad antioxidativ kapacitet (Batlle, 1993). 

Ökad oxidativ stress anses också ligga bakom den ökade cancerrisken vid alkoholleversjukdom, hemokromatos och fettleverhepatit, där ökad bildning av fria radikaler skadar cellulära membraner och orsakar punktmutationer i DNA (Singh et al., 2018).

 

Nästa kapitel
5 Primär prevention