Kategorisering av tumören

Ultraljudsledda mellannålsbiopsier ger möjlighet att bedöma vävnadsarkitektur och relation till stroma liksom adekvat material för immunhistokemisk analys 0d759b7a-9e3c-4e48-a24e-aaf046072a1b20616076875991. Endoskopiskt ultraljudsledd finnålsbiopsi (EUS-FNB) lämpar sig bäst för spridd sjukdom utanför levern (till exempel lymfkörtelmetastaser).  

Ultraljudslett finnålsaspirat (FNAC) eller endoskopiskt ultraljudslett finnålsaspirat (EUS-FNAC) för cytologi ger för hepatocellulära lesioner begränsad diagnostisk information, varför dess största nytta är vid utredning av icke hepatocellulära lesioner, i synnerhet levermetastaser eller spridd sjukdom utanför levern (till exempel lymförtelmetastaser). Bedömning av finnålsaspirat i samband med provtagning (så kallad ”rapid on site-examination”/ROSE) är ett framgångsrikt arbetssätt för att öka precisionen.

En viktig del av patologens roll i det multidisciplinära teamet är att validera diagnos. Kvaliteten bör följas med regelbundna revisioner av nyckelfaktorer som samstämmighet mellan radiologisk och histopatologisk diagnos, såväl som samstämmighet mellan primär histopatologisk diagnos och eventuell eftergranskning av preparat.

Svarstid är ett viktigt processmått, som också har klinisk betydelse för att ge patienten rätt behandling och information efter ingrepp. Utlåtande på histopatologisk bedömning av resektat bör ges inom fyra veckor från ingrepp.

Biopsering för histologi bör ske med en teknik som minimerar fragmentering av vävnaden och dissociering av tumören från medföljande stroma. Vid tumörfrågeställning bör minst två mellannålsbiopsier tas, dels från den tumörmisstänkta fokaliteten dels från tumörfri del av levern för jämförelse 9a77c4c7-fbf1-4d9d-8d5a-2bbec09b0d572078525875991. Diagnostik försvåras avsevärt om sammanlagd längd av tumörbiopsi understiger 2 cm. Biopsier från fokalitet och tumörfri del av lever skickas i separata och särmärkta rör som innehåller formalin. Histologilaboratoriet bör först göra två kompletta konsekutiva snitt från fokalitetens kloss. Om ingen tumör påvisas bör djupare snittnivåer beställas innan biopsin rapporteras som negativ för tumör. Biopsin från tumörfri del av lever bör hanteras som en medicinsk leverbiopsi, vilken snittas i tre nivåer plus speciella leverfärger enligt lokal rutin (till exempel sirius för bedömning av fibros).

Oavsett biopsi eller finnålsaspirat bör vävnadsprov från olika lokaler alltid läggas och skickas i separata och särmärkta rör.

Vid FNB är utbytet oftast sparsamt, varför man rekommenderar att från början seriesnitta materialet i 5–15 nivåer, där det första och sista glaset rutinfärgas med hematoxylin och eosin, medan de mellanliggande ofärgade snitten sparas för immunhistokemi. 

Provtagningen vid FNAC eller EUS-FNAC bör medge att vävnad för vätskebaserad preparation, utstryk och framställning av cellblock tillvaratas och att möjligheter till relevanta immuncytokemiska undersökningar och molekylärpatologiska analyser finns.

Definition och identifiering av resektionsytor är lättast i färskt tillstånd bbe4a523-b6c2-45aa-978e-5be7d0fbc7cf2088525975991. Makrofotografering före och efter tuschmarkering kan vara värdefullt (inför efterföljande utskärning och mikroskopisk diagnostik). Förekommande preparatytor bör markeras/tuschas enligt KVAST-gruppens rekommendationer (Se figur 5 Makroskopisk orientering och tuschmarkering av preparat från leverresektion) fb972b53-537a-4e1f-b031-b3cae90d5b0d2098525975991.

Därefter görs parallella snitt (axiella på större, orienterbara preparat) var 1–1,5 cm längs leverns anteriora yta (på större preparat) utan att den skärs helt. Absorberande material placeras i varje snitt för att förbättra penetrationen och fixeringen av formalin i vävnaden. Om gallblåsan finns med i preparatet, öppnas den. Provet kan sedan buntas i gasväv för att minimera deformeringsartefakter vid formalinfixering. Därefter läggs preparatet i 10 % neutral buffrad formalin (4 % formaldehyd) i 24–72 timmar, beroende på preparatets storlek, före utskärning.  

Större delen av den anteriora ytan är inte en resektionsyta då den är peritonealiserad. Däremot är det viktigt att urskilja icke peritonealiserade ytor på levern som vid koronara och triangulära ligamenten och resektionsytor vid sammanhängande strukturer (till exempel diafragmaresektat eller omentadherenser) fb972b53-537a-4e1f-b031-b3cae90d5b0d20916077075991. Resektionsyta vid hilus eller större pedikel bör också skiljas från hepatisk transektionsyta.

Figur 5. Makroskopisk orientering och tuschmarkering av preparat från leverresektion.Formalinfixerat preparat efter tuschmarkering av olika resektionsytor. Vid HCC-resektat förekommer oftast bara resektionsyta mot leverparenkym (svart). Övriga färgade resektionsytor på bilden motsvarar rekommendationer från KVAST-gruppen: hilus (grönt), hepatoduodenalt ligament (gult), koronalt ligament (orange). Grön pil indikerar portavenstump och blå pil proximal gallgångsstump (resektionsränder). Den peritoneala ytan (ej resektionsyta) är blåtuschad fb972b53-537a-4e1f-b031-b3cae90d5b0d20916077075991.

• Provtyp (mellannålsbiopsi, FNB eller FNAC). 
• Hur provet tagits (perkutant, med EUS via ventrikel eller duodenum). 
• Provtagningslokal, eventuellt flera.

• Typ av ingrepp (atypisk leverresektion, segmentektomi, hemihepatektomi, om utvidgad, explantat och om med extrahepatiska gallvägar en-block) inklusive vilket/vilka segment preparatet utgöra av. 
• Andra medföljande strukturer eller organ (till exempel diafragma, bukvägg, oment). 
• Förklaring till eventuella suturmarkeringar.  
• Preoperativa procedurer (till exempel portaven embolisering (PVE), ALPPS).
• Intraoperativa observationer (till exempel artefakt på leverkapsel).
• Om tidigare ingrepp (till exempel kompletterande kirurgi).
• Om tumören är borttagen makroskopiskt radikalt eller ej.

Tillgång till mellannålsbiopsier från både tumör och tumörfri vävnad är av stort värde för att kunna jämföra de cytoarkitekturella rubbningarna i fokaliteten med leverns histomorfologiska baseline 9a77c4c7-fbf1-4d9d-8d5a-2bbec09b0d5720716077675991. Detta är av speciell vikt vid diagnostik av lesioner med atypiska drag på röntgenbild som differentiering mellan HCA eller liten/tidig och högdifferentierad HCC, vilket ofta är en diagnostisk utmaning även histopatologiskt 6156b53c-10f4-4e7d-8f90-82cc04873d40210160776759910cc11009-f313-4456-b6a5-0eac2282eae821116077675991. Vid bedömning av hepatocellulära lesioner är det viktigt att beakta de differentialdiagnoser som är de vanligaste fallgroparna som regenerativ och dysplastisk nodulus, hepatocellulärt adenom (HCA) och dess subtyper (se avsnitt 9.4.2.2 Blandat hepatocellulärt-kolangiocarcinom) och fokal nodulär hyperplasi (FNH). Undersökningen bör därför kompletteras med immunhistokemiska (till exempel glypican3, GS, HSP70, AFP, rubbning i kanalikulärt mönster i polyklonal CEA eller CD10) och histokemiska (retikulin) markörer som stödjer malignitet och som verifierar tumörens hepatocellulära fenotyp (hepatocytantigen, ARG1) 0d759b7a-9e3c-4e48-a24e-aaf046072a1b206160776759918d33efce-10e0-4c9d-9611-dd8e2db0f3ef21216077675991. Vid misstanke om annan tumörtyp än HCC som kolangiocarcinom, blandat hepatocellullärt-kolangiocellulärt carcinom, NET eller metastas, bör den immunhistokemiska utredningen riktas därefter (till exempel CK7, CK19, CA19-9, EMA, BerEP4; synaptofysin, kromogranin A; SATB2, TTF1, PAX8 med flera) a458dcaa-3c28-41e8-a5c7-524bb73db16f21316077675991.

Biopsin från den tumörfria delen av levern bör rapporteras som en medicinsk leverbiopsi med fibrosstadieindelning, aktivitetsgradering (enligt Batts och Ludwig för kronisk hepatit eller scoringsystem för steatohepatit) och steatos enligt Svensk Förening för Patologis KVAST-dokument ”Omhändertagande och diagnostik av medicinska leverbiopsier” 381697e0-9884-4d3f-9682-c3ab7bbc90f921416077675991.

Levern kan vara utgångspunkt för ett flertal hepatocellulära tumörer som måste särskiljas eftersom de innebär olika handläggning och prognos. Hepatocellulära tumörer är specifika för organet, varför det är viktigt att patologen har ett specialintresse för hepatobiliära sjukdomar. Vid behov bör fallet skickas för externkonsultation till en patolog med expertkompetens på området.

För hepatocellulära tumörer används WHO:s klassificering, varav den femte, senaste uppdateringen är från 2019 608eae6a-0ef9-4b57-956e-95f73582302f21516077775991. Det är viktigt att skilja mellan följande tumörentiteter: hepatocellulärt carcinom (HCC), blandat hepatocellullärt-kolangiocellullärt carcinom, hepatoblastom (mestadels en barntumör), dysplastiskt nodulus, hepatocellulärt adenom (HCA), fokal nodulär hyperplasi (FNH) och regenerativ nodulus eftersom de innebär olika prognos och handläggning.

Nationella riktlinjer för den histopatologiska diagnostiken anges i Svensk Förening för Patologis KVAST-dokument för levertumörer 9a77c4c7-fbf1-4d9d-8d5a-2bbec09b0d5720716077775991.

Histologiska subtyper av HCC enligt den senaste WHO-klassifikationen innefattar: steatohepatitisk, klarcellig, makrotrabekulär massiv, skirrös, kromofob, fibrollamellär, neutrofil-rik och lymfocyt-rik 608eae6a-0ef9-4b57-956e-95f73582302f21516078775991. Vissa av dessa subtyper (klarcellig, lymfocyt-rik) anses ha en bättre prognos, medan andra (makrotrabekulär massiv, neutrofil-rik) anses ha en sämre prognos än konventionellt HCC, varför rapportering av subtyp är önskvärt om möjligt. Mindre än 40 % av HCC kan dock subklassificeras i dessa subtyper.

Differentieringsgrad av HCC bör rapporteras enligt den tregradiga skalan i senaste WHO-klassifikationen som hög (tumörceller liknar mogna hepatocyter med minimal till lätt atypi), medelhög (tydligt atypiska hepatocytlika celler) och låg (tydligt maligna celler utan uppenbar hepatocellullär differentiering i hematoxylin-eosinfärgning) 608eae6a-0ef9-4b57-956e-95f73582302f21516078775991. Om mer än en grad förekommer bör både den värsta (som anses driva prognosen) och den dominerande anges.

Tumörstadium, inklusive samtliga prognostiska deskriptorer (T, N, M, L, V, Pn och R), bör anges enligt senaste UICC TNM-8 utgåvan b9eddacc-4602-4230-aea0-2a1c08d9085621616078775991.

R-status definieras som R0 – ingen resttumör; R1 – mikroskopisk resttumör; och R2 – makroskopisk resttumör. Historiskt har cancer i mag-tarmkanalen < 1 mm från resektionsytan betraktats som R1 d44efe6c-bfd4-45ca-8f93-53e7f15f7154217160787759919685bb6b-aa83-46e1-b39e-817c3e6333992181607877599103891b24-623f-4e27-9013-97b31e1fd24121916078775991. Detta rekommenderas fortfarande för invasiva cancrar, och R-klassificering efterfrågas av kliniker. Internationell konsensus angående definition av R1 för HCC-resektioner saknas dock 5b1f29cf-9eaf-4dc1-89d4-98012b44a93822016078775991, varför det minsta avståndet från tumörceller till hepatisk transektionsyta och eventuellt andra resektionsränder med < 1 mm marginal bör anges 8134044d-931a-4e58-b5d4-397276be56c122116078775991a72d8c32-ec4e-4551-9c93-d5d82e9ffb17222160787759912c11daab-9b75-4753-8d8e-9c530954196122316078775991. Förekomst av tumörceller innebär inte alltid kontinuerlig växt av primärtumören, utan ibland diskontinuerlig tumörväxt och spridning som kärlinväxt (venös, lymfatisk), perineural växt och skurna lymfkörtelmetastaser 03891b24-623f-4e27-9013-97b31e1fd24121916078775991. Förekomst av peritonealt tumörgenombrott bör alltid rapporteras och påverkar HCC:s T-stadium, men beaktas inte för kategorisering av R-status, eftersom den peritoneala ytan inte är en kirurgisk resektionsyta dd296b9a-8250-4c3e-9c88-ee4735a59a6822416078775991.

Preoperativ behandling (till exempel TACE, RFA) görs ofta inför levertransplantation. Även om etablerade internationella riktlinjer för hur man bedömer tumörregression vid HCC saknas, rekommenderas rapportering av uppskattad procentandel kvarvarande tumörceller i nuläget. 

Prognosen efter resektion av HCC är också beroende av förekomst och svårighetsgrad av underliggande kronisk leversjukdom. Det är viktigt att bedöma denna så långt ifrån tumören som möjligt för att undvika förvirrande peritumorala effekter. Fibrosstadium, aktivitetsgradering (enligt Batts och Ludwig för kronisk hepatit eller scoringsystem för steatohepatit) och steatos bör rapporteras enligt Svensk Förening för Patologis KVAST dokument ”Omhändertagande och diagnostik av medicinska leverbiopsier” 381697e0-9884-4d3f-9682-c3ab7bbc90f921416078775991.

Blandat hepatocellulärt-kolangiokarcinom (HCC-CCC) definieras som en tumör innehållande otvetydigt, intimt blandade element av både hepatocellulärt karcinom och kolangiokarcinom. Kollisionstumörer anses inte som blandade neoplasier. Ett minimimängd av varje komponent (HCC respektive CCC) har inte fastställts och diagnosen bör ställas även om den ena komponenten dominerar. Proportionen av varje komponent rapporteras.

Vissa primära levercellskarcinom är uppbyggda av celler med histologiska egenskaper som är intermediära mellan hepatocyter och kolangiocyter. Sådana tumörer uppbyggs helt av celler som uttrycker immunhistokemiska markörer för både hepatocellulär och kolangiocellulär differentiering och kallas för närvarande som för intermediärt levercellskarcinom 56957b98-fc38-4f4f-a2dd-298d81525c1a22516078875991.

Notera att HCC-CCC TNM-klassificeras enligt schemat för intrahepatiskt kolangiocarcinom (ICC).

Hepatocellulärt adenom (HCA) är en benign leverneoplasi som består av celler med hepatocellulär differentiering arrangerade i trabekler som är 1–2 celler tjocka med enstaka pseudoglandulära formationer och försörjd av isolerade artärer. HCA kan förekomma som enstaka eller flera lesioner. Vid 10 eller fler benämns tillståndet adenomatos.

Transformation till hepatocellulärt karcinom (HCC) är ovanligt (4–8 %). Riskfaktorer för malign transformation är manligt kön, androgenassocierad HCA, beta-cateninaktivering (exon 3 muterad) och borderlinedrag för HCC.

Det är av vikt att rapportera de histologiska subtyperna av HCA (se tabell 5, Subtyper av hepatocellulärt adenom (HCA)) eftersom de påverkar handläggningen av patienten.

Tabell 5. Subtyper av hepatocellulärt adenom (HCA)

Det kan vara mycket svårt att skilja mellan högt differentierad HCC och hepatocellulära adenom. Följande karaktäristika utmärker HCC: trabekelformationer tjockare än två cellager, frekventa pseudoglandulära formationer, småcellig ändring, mitoser och förlust/fragmentering av retikulinnätverket.

Immunhistokemiskt talar positivt utfall för HSP-70 och glypican-3 för HCC, men negativt utfall utesluter inte HCC, då en betydande andel av högt differentierade HCC kan vara negativa.

Diagnos av primärt hepatocellulärt carcinom på cytologiskt material (FNAC) är svår, men inte omöjlig. De flesta fall av primära levertumörer diagnostiseras på histologiskt material 0d759b7a-9e3c-4e48-a24e-aaf046072a1b20616099375991. Andra tumörtyper än HCC som nämnts ovan är fullt möjliga att diagnostisera på cytologiskt utbyte under förutsättning att relevanta immuncytokemiska undersökningar och/eller molekylärpatologiska analyser används.