Till sidinnehåll
Kunskapsbank för cancervården Till cancercentrum.se

Kategorisering av tumören

9.1

Patologins roll i den diagnostiska processen

Rekommendationer avseende histopatologi

  • Diagnos av HCC bör baseras på histopatologisk undersökning vid atypisk radiologi eller vid avsaknad av cirros. Evidens: (+++)
  • Histopatologisk och kompletterande immunhistokemisk metodik är ofta en förutsättning för att fastställa diagnos, karaktärisera och utesluta differntialdiagnostiska alternativ.
    Evidens: (+++)
  • Den histologiska bedömningen av leverbiopsier med frågeställning HCC kräver en specialkunnig patolog och bör centraliseras regionalt. Evidens: (+)

Bedömning av biopsi är svår beroende på bland annat tumörernas heterogenicitet, och syfte med centralisering är dels att öka kompetensen, dels att standardisera histopatologisk rapportering. KVAST-gruppen arbetar för att lansera ett helt standardiserat svar som också kan översättas till så kallad SNOMED-CT-kod, vilket kan underlätta för överföring till kvalitetsregister.

Faktorer av relevans för prognos i PAD är: storlek, differentieringsgrad och kärlinväxt av tumör. Spridning av HCC sker via portavensystemet (intrahepatisk) och levervenerna. Intrahepatisk venös disseminering kan vara omöjlig att skilja från multifokala tumörer. Lymfovaskulär spridning är också möjlig.

9.2

Anvisningar för provtagarens hantering av provet

9.2.1

Leverbiopsi

Nålbiopsierna bör vara minst 2 cm långa och fixeras i buffrad 4 % formaldehyd. Vid frågeställningen tumör eller oklar fokalitet bör minst två biopsier tas, en från fokaliteten och en från en förväntat tumörfri del av levern.

Hantering av biopsi på patolog framgår av KVAST-dokument, se bilaga 3.

9.2.2

Leverresektat

Leverresektat ska markeras för att möjliggöra bedömning av radikalitet enligt lokal rutin, ofta med tusch av resektionsyta, och angivande av läge.

Patologens dokumentation och hantering av preparat för att värdera radikalitet framgår av KVAST-dokument, se bilaga 3.

9.3

Anamnestisk remissinformation

Ange indikation och lokal för biopsi och resultatet av leverprover, virusserologi, eventuella autoantikroppar, och uppgifter om aktuell och tidigare tumörstaging.

9.4

Klassificering av tumören – TNM

TNM är ett kliniskt klassifikationssystem som värderar tumörstorlek, tumörutbredning, och förekomst av kärlinvasion. Nytt i TNM 8 är att T1 har delats upp i en T1a (tumör upp till 2 cm stor oavsett vaskulär invasion) och T1b (singulär tumör utan vaskulär invasion > 2 cm). T4 har utökats till att inkludera tumör med malign invasion i större porta eller leverven.*

Tabell 4. TNM version 8. Patolog som bedömer tumör i sin helhet anger TNM med prefix p framför (pTNM).

T (tumör)

TNM version 8 Hepatocellulär cancer

Tx

Primär tumör kan inte värderas.

T0

Inget belägg för primär tumör.

T1a

Solitär tumör ≤ 2 cm med eller utan vaskulär invasion.

T1b

Solitär tumör > 2 cm utan vaskulär invasion.

T2

Solitär med vaskulär invasivitet > 2 cm, alt. multipla < 5 cm.

T3

Multipla, varav en > 5 cm.

T4

Tumör(er) som involverar större gren av vena porta eller leverven, eller med direkt invasion av kringliggande organ (inklusive diafragma) annat än gallblåsa eller med perforation av viscerala peritoneum.

Regionala lymfkörtlar (N) (leverligament, diafragmala och pericavala)

  • NX Regionala lymfkörtlar ej bedömda (0 körtlar)
  • N0 Inga regionala lymfkörtelmetastaser
  • N1 Regionala lymfkörtlar involverade

Radikalitet anges:

  • R0 Radikal excision.
  • R1 Mikroskopiskt icke-radikal (avstånd till närmaste resektionsyta < 1 mm (ej leverkapsel).
  • R2 Makroskopiskt icke-radikal (vanligen kirurgisk bedömning).
9.4.1

Hantera prover hos patologen

Provhantering framgår av Patologföreningens KVAST-dokument.

Utlåtande utfärdas enligt standardiserad mall för biopsi respektive resektat. Såväl makro- som mikroskopisk beskrivning genomförs och tumör samt eventuell kringliggande parenkym med eventuell förekomst av fibrosstadium noteras och eventuell inflammation kategoriseras enligt Batts och Ludwig eller Ishak et al., vid kronisk hepatit (Batts et al., 1995; Ishak et al., 1995).

9.4.2

Standardiserat patologisvar

Standardiserat svar på biopsi bör innefatta följande:

  • biopsilängd, färg, ev. fragmentering
  • förekomst av fokal och perifokal vävnad
  • morfologisk beskrivning av fokalitet
  • resultat av ev. special- och immunhistokemiska färgningar
  • bedömning av icke-tumoröst leverparenkym
  • histopatologisk diagnos av fokalitet, alternativt diskussion om sannolika differentialdiagnoser.

Tabell 5. Innehåll i svar på resektat eller hepatektomi.

Diagnos

Enligt terminologi från WHO

Antal tumörer

Antal makroskopiskt som bekräftats med mikroskopi, samt förekomst av satellit.

Tumördiameter

Största tumördiameter av 5 tumörer (makro- eller mikroskopiskt).

Invasion av kapsel och kringliggande vävnader

Ingår i TNM. Kärlinvasion noteras separat.

Radikalitet

Radikalitet gentemot resektionsyta, där 1 mm ofta används som gräns för att definiera R1 eller ej, men där värdering av marginal är oklar.

Differentieringsgrad

Differentieringsgrad anges som högt (1och 2), medelhögt (3) eller lågt differentierad (4), där siffor i parentes anger motsvarande gradering enligt Edmondson-Steiner.

Vaskulär invasion

Vaskulär invasion anges både makroskopiskt samt mikroskopiskt som korrelerar till risk för recidiv.

Bedömning av fibros eller cirros

Grad av fibros anges enl KVAST (Ishak) grad 0-4 där 1= portal fibros, 2=periportal fibros, 3= septal fibros och 4=cirros.

Spridning till lymfkörtlar

Antal identifierade i preparat och antal med metastaser anges alltid. Till regionala lymfkörtlar räknas alltid leverligamet (station 12) och station 8 (vid arteria hepatica communis). Patolog behöver få tydlig information om lokal för lymfkörtlar som skickas separat.

Metastas utanför lever

Anges separat från lokal överväxt.

pTNM

TNM version 8 används.

 

9.4.3

Mikroskopiska mönster och differentieringsgrader av HCC

Majoriteten av HCC har ett monomorft mönster, men i en minoritet kan differentialdiagnostiken vara svår och immunhistokemi vara till hjälp. I tabell 6 redovisas användbara immunmarkörer (Anatelli et al., 2008; Wee, 2006).

Huvudkaraktäristika för HCC är dess likhet med levervävnad och avsaknad av portazoner. Det finns flera olika histologiska mönster som trabekulära, pseudoglandulära och solida varianter. Hepatoida, klarcelliga och pleomorfa celltyper förekommer också. 

Fibrolamellär HCC förekommer hos barn och yngre vuxna och har histologiska och cytologiska särdrag och anses prognostiskt mer gynnsam.

Vad gäller differentieringsgrad som har prognostisk betydelse (Edmonsson et al., 1954; Pomfret et al., 2010) kan i klinisk rutin en tregradig skala användas som baseras på cyto-arkitekturella mönster där lägst differentierat tumörområde avgör tumörens differentieringsgrad (högt, medelhögt eller lågt differentierad). HCC där tumörcellerna är så hepatocytlika att differentialdiagnostiken riktas mot dysplastiska noduli och adenom, klassas som högt differentierade. HCC som inte visar tydlig hepatocellulär karaktär klassas som lågt differentierade (se tabell 6 för hepatocellulära immunmarkörer). 

HCC är ofta heterogena vilket gör bedömningen av differentieringsgrad osäker i biopsimaterialet. De flesta HCC är till dominerande del medelhögt differentierade. Högt differentierad HCC förekommer oftast i tumörer < 2 cm. I de flesta tumörer > 3 cm förekommer högt differentierad komponent endast i tumörens periferi. 

Det finns ett morfologiskt spektrum mellan HCC och intrahepatiskt kolangiokarcinom som speglar att en betydande del av dessa tumörer har sitt ursprung från gemensamma progenitorceller. Medelhögt till lågt differentierad HCC med CK19-positivitet men som inte har morfologiska drag av kolangiokarcinom (HCC av s.k. progenitortyp) verkar ha sämre prognos (Roskams, 2006). Tumörer som visar blanddrag (mixed) av HCC och kolangiokarcinom TNM-indelas som intrahepatiska kolangiokarcinom enligt TNM-8. 

Immunhistokemi är till stor hjälp vid differentialdiagnostik mot primär lever-gallgångscancer (Wee, 2006). Den normala levercellen innehåller keratinparet 8 och 18. Gallgångsepitel innehåller paren 7 och 19 samt 8 och 18. Som grund rekommenderas infärgning för CK7, CK19 och CK20. Denna undersökning kan kompletteras enligt tabell 6 på basen av histologi samt tillgänglig klinisk information.

Tabell 6. Immunhistokemiska markörer för primär levercancer och för metastaser till levern

Tumörtyp/primaritet

Antikroppar/utfall

Kommentar

HCC

Hepatocytantigen, AFP (positivt i cirka 1/3 av HCC), glypican-3 (positivt i cirka ¾ av HCC), polyklonalt CEA och CD10 för canaliculär infärgning).

Negativ hepatocytantigen och AFP utesluter inte HCC. Positivitet för glypican-3 är ett starkt stöd för HCC.

Fibrolamellär HCC

Hepatocytantigen, CK18, CK7.

HCC kan uttrycka CK7 i cirka 5–10 %.

Övre gastrointestinal-kanalens/gallgång/pankreas

CK7/CK19, CK20 (ofta negativ), Maspin (ofta positiv), CA19-9, mCEA.

 

Kolorektal tumör

CK20, CK7(-), CDX2.

 

Lunga

TTF-1 oftast positiv, CK7.

Positiv TTF-1 talar för ursprung i lunga men negativ utesluter det inte.

Bröst

ER, GCDFP15 CK7, PGR, Her2/neu.

 

Prostata

PSA, PSAP.

 

Neuroendokrin tumör

CD56, NSE, kromogranin A, synaptofysin.

 

9.4.4

Vaskulär invasion

Förekomst av vaskulär invasion är en viktig prognostisk faktor. Vid HCC är även mikrovaskulär invasion en parameter som påverkar pT-stadium. Det är dock ofta svårt eller omöjligt att avgöra om smärre tumörfoci runt huvudtumören representerar mikrovaskulär invasion eller inte. Vaskulär invasion kan misstänkas om tumörfoci ses inom en portazon på platsen för en portaven eller vid satelliter nära huvudtumören. Här kan man använda specialfärgningar för att påvisa kärlkomponenter som antikroppar för endotel (CD34) och kärlvägg (till exempel glatt muskelactin, caldesmon eller elastinfärgning) för att bekräfta misstanke om intravasal tumörväxt. Satelllitnoduli har definierats som mikroskopiska noduli av HCC som separeras från huvudtumören av ett mellanliggande skikt av icke-tumoröst leverparenkym (Plessier et al., 2004). Såväl satelliter som intrahepatisk kärlinvasion där den enskilda tumören inte är mer än 5 cm medför att tumören klassas som pT2.

9.4.5

Differentialdiagnostik

9.4.5.1

Att skilja på levercellsadenom och högt differentierad HCC

Det kan vara mycket svårt eller omöjligt att på en leverbiopsi skilja mellan adenom och högt differentierad HCC. Följande karaktäristika utmärker HCC och förekommer inte i adenom:

  • Trabekelformationer tjockare än två cellager.
  • Infiltration genom tumörkapseln eller att det växt ut icke-neoplastisk levervävnad (tunglika projektioner).
  • Mitoser (dock sällsynta även i HCC).
  • CD34 påvisar kraftig sinusoidal kapillärisering vid HCC. Ki-67 (Mib-1) färgar en del kärnor i HCC hot spots men visar ingen eller mycket sparsam färgning i adenom.

Senare studier delar in adenomen beroende på rutin- och immunhistokemiska kriterier, och man har visat att adenom med betacateninmutation har risk för malign transformation (Bioulac-Sage et al., 2009).

9.4.5.2

Diagnostik av premaligna nodulära förändringar och utveckling till HCC

Bildövervakning av patienter med hög risk för att utveckla HCC har lett till upptäckt av ett ökande antal små nodulära förändringar hos patienter med cirros eller kronisk hepatit. Av dessa noduli (< 1 cm) är en del benigna. Andra är maligna eller med malign potential och de kräver histologisk diagnostik för optimal klinisk handläggning om inte de radiologiska fynden är karaktäristiska för HCC. Så är ofta inte fallet med de mindre förändringarna, varför riktad leverbiopsi rekommenderas i oklara fall.

Precancerösa noduli omfattar makroskopiska och mikroskopiska förändringar. Mikroskopiska förändringar < 1 mm i storlek klassificeras som dysplastiska foci, antingen stor- eller småcelliga. De storcelliga har mindre risk för cancerutveckling (Libbrecht et al., 2005). Makroskopiska premaligna lesioner motsvaras av noduli > 1 mm i storlek (ofta i klinisk vardag 5–10 mm) och kallas dysplastiska noduli (DNs). De utmärks av celldysplasi men uppfyller inte definitiva kriterier för malignitet. De subklassificeras som låggradiga (LGDNs) och höggradiga (HGDNs).

9.4.5.3

Tidig HCC (”Small well-differentiated HCC of vaguely nodular type”)

Diagnosen tidig HCC ställs inte enbart på det cytoarkitektuella mönstret (atypi, cellträngsel, trabekeltjocklek, pseudoglandulärt mönster) utan också med stöd av retikelfärgning och immunfärgning med CK7 och CK19 för att bedöma stromainvasion (Desmet, 2009). Om duktuliproliferation påvisas är det inte fråga om tumörinvasion utan duktulär reaktion. CD34 visualiserar kapillärisering av sinusoiderna, och färgning för glatt muskulatur påvisar artärer som inte är förbundna med gallgångar som i en portazon i normal levervävnad (unpaired arteries). Dessa unpaired arteries återspeglar neoangiogenes och är den mikroskopiska motsvarigheten till hypervaskulariseringen med wash-out i portavenös fas i kontrastförstärkta bilder. Immunhistokemiska markörer för malign transformation, främst glypican-3 men även heat-shock protein 70 och glutaminsyntetas är stöd i diagnostiken ("Pathologic diagnosis of early hepatocellular carcinoma: a report of the international consensus group for hepatocellular neoplasia," 2009).

Det stora antalet kriterier för att särskilja olika premaligna och tidigt maligna lesioner försvårar en allomfattande metod att ställa en säker diagnos. Stor vikt läggs vid stromainvasion, men att bedöma detta kräver erfarenhet och stromainvasionen kan vara fokal och förbises lätt i en leverbiopsi. De generella malignitetstecknen mitotisk aktivitet och cellulär atypi finns inte i någon högre grad i högt differentierad HCC. Avsaknad av en layered structure som finns i övriga gastrointestinaltrakten försvårar ytterligare bedömningen av invasiv växt i tidig HCC.

Nästa kapitel
10 Multidisciplinär konferens