Behandling av återfall
Rekommendationer 12.2 Återfall efter resektion och ablation
- Andelen patienter som får tumöråterfall efter resektion och ablation varierar beroende på selektion, men förekommer åtminstone hos mer än hälften av patienterna efter 5 år. Upprepade behandlingar vid tumöråterfall av HCC är kopplat till bättre överlevnad. Evidensgrad: (++).
- Vid nya HCC-lesioner i levern efter tidigare resektion eller ablation bör möjlighet till transplantation övervägas. Detta gäller framför allt vid cirros och i synnerhet vid Child-Pugh > 6 p. Tid till tumöråterfall bör beaktas. Evidensgrad: (++).
- Transplantation vid HCC-återfall efter ablation eller resektion är aktuell vid tumörbörda inom Metroticket 2.0. Patienter med tumörbörda som överstiger Metroticket 2.0 kan behandlas med andra behandlingsmodaliteter för att uppnå downstaging till Metroticket 2.0 och därefter accepteras för levertransplantation. Evidensgrad: (++)
- Ny behandling med leverresektion eller ablation kan också erbjudas om tumören är begränsad till levern och då leverfunktion och samsjuklighet tillåter. Evidensgrad: (+++).
Rekommendationer 12.3 Återfall efter transplantation
- Vid HCC-återfall efter LTx på enstaka lokal i levern eller extrahepatiskt kan resektion/ablation ibland erbjudas efter multidisciplinär bedömning.
- Vid mer omfattande HCC-återfall efter LTx där systemisk behandling är indicerad, bör tyrosinkinashämmare väljas, då immunterapi efter LTx medför påtaglig risk för avstötning och transplantatförlust. Evidensgrad: (+).
Prognostiska faktorer vid tumöråterfall
Prognosen vid återfall av HCC är starkt kopplad till tumörbördan och vilken behandling som är möjlig att erbjuda, men även initial tumörbörda påverkar i viss mån. Samma prognostiska faktorer som vid primärinsjuknandet har betydelse vid tumöråterfall, men även tiden till återfall utgör en prognostisk faktor (se avsnitt 8.3 Indikation för leverbiopsi vid HCC) 356373374. Detta gäller även för patienter som transplanteras för HCC-återfall, där tumöråterfall inom ett år efter resektion utgör en kraftig riskfaktor för återfall efter transplantation.
HCC-återfall efter resektion och ablation
Tumöråterfall efter resektion/ablation förekommer framför allt i själva levern 374375. Risken för HCC-återfall, vilket är den vanligaste orsaken till dödlighet efter ablation och resektion 376, är högst inom 2 år efter behandling (30-50 %) och upp till 70 % inom 5 år 77377. Återfallsrisken är bifasisk 378379, sannolikt orsakad av mikrometastaser inom de första två åren, medan sena återfall > 2 år efter ingrepp ofta uppfattas som de novo-tumörer associerade till olika riskfaktorer. Risken för tumöråterfall efter resektion varierar med förekomst av prognostiska faktorer som tumörstorlek, antal, vaskulär invasion, underliggande leversjukdom med mera 375377380. Tumöråterfall kan teoretiskt bero antingen på inkomplett behandling vid första behandlingstillfället, metastasering av den primära HCC-lesionen (oftast tidiga återfall), eller på de novo-tumörer kopplade till det kvarvarande tumörbenägna leverparenkymet. Det senare alternativet är den bästa motiveringen för transplantation vid HCC 381.
Risken för återfall är högst efter ablation framför allt p.g.a. en högre frekvens av lokalåterfall i anslutning till ablationshålan, men 3-årsöverlevnaden skiljer sig inte, då lokalåterfall ofta går att reabladera 382383384385. Vid HCC ses ofta god överlevnad trots flera återfall och det är inte ovanligt med upprepade behandlingar under flera års tid 374.
HCC-återfall efter transplantation
Risken för tumöråterfall av HCC i den selekterade transplantationsgruppen är lägre än efter resektion och ablation. Hur stor risken för tumöråterfall av HCC efter levertransplantation är, beror framför allt på förekomst av prognostiska faktorer före transplantationen som tumörstorlek, vaskulär invasion, AFP och underliggande leversjukdom 386387. I internationell litteratur har frekvenser på 12–20 % beskrivits 388389390. I Sverige där mer generösa selektionskriterier för transplantation används var återfallsfrekvensen efter levertransplantation 1996–2014 24 % 391. I den svenska kohorten sågs färre återfall (15 %) hos de patienter som uppfyllde Milano-kriterierna och AFP var kopplat till en successiv riskökning med en drygt dubblerad risk för recidiv vid AFP på 20–100 ng/ml jämfört med < 20 ng/ml 391. De flesta återfall av HCC efter LTx sker inom 2–3 år 388392393 och återfall efter 5 år är sällsynta. Vanligaste återfallslokalisationen efter LTx är extrahepatisk (lungor, skelett, lymfkörtlar, binjurar) (50–60 %), kombination av intra- och extra-hepatisk (30–40 %) och enbart i lever (15–40 %) 378388393. Ett begränsat återfall med enbart en lokalisation kan vara tillgänglig för kurativt syftande behandling som resektion eller ablation, medan metastasering till flera lokalisationer oftast behandlas med systemisk onkologisk behandling eller med enbart symtomlindring 378388393. Vid systemisk behandling används i första hand tyrosinkinashämmare, då immunterapi innebär en signifikant risk för rejektion och graftförlust (se avsnitt 11.6.3 Första linjen palliativ systemisk behandling) 394395.
HCC-återfall/tumörprogress efter transarteriell behandling
Även hos patienter som uppnått komplett behandlingsrespons efter initial kemoembolisering förekommer ofta lokalåterfall 396. Om kriterier i övrigt uppfylls, kan dessa patienter ibland övervägas för levertransplantation då överlevnaden efter levertransplantation i sådana fall inte skiljer sig från den för levertransplantation som primär behandling 397. Oftare finns dock skäl att upprepa kemoemboliseringsstrategin, förutsatt att tumörbördan är rimlig (se avsnitt 11.5 Transarteriell lokoregional behandling) och tekniska förutsättningar finns. Ibland kan även ablation vara ett alternativ vid återfall efter transarteriell behandling. Evidens saknas i nuläget för att kunna ge rekommendationer avseende när fortsatt lokoregional behandling är att föredra respektive när övergång till systemisk behandling bör göras.