Uppföljning

Uppföljningen har två huvudsakliga syften: Att upptäcka återfall tidigt samt att följa patientens behov av rehabilitering. Utöver detta kan uppföljningen användas för att samla underlag för forskning och förbättringsarbete.

Radiologisk uppföljning efter resektion, ablation eller transplantation, men även efter kemoembolisering, är motiverat om funktionsstatus och leverfunktion tillåter förnyad behandling i händelse av tumöråterfall, se kapitel 12 Behandling av återfall.

Övergången från aktiv behandling till uppföljning ska vara väl definierad och markeras med ett eller flera samtal där patienten får en individuellt anpassad uppföljningsplan.

• en uppdaterad behovsbedömning och plan för rehabilitering
• en uppdaterad behovsbedömning för stöd vid ohälsosamma levnadsvanor
• en översikt över de kommande årens återfallskontroller inkl. datum för den första kontrollen alternativt ett tydliggörande av när och hur patienten kommer att få tid till den
• en tydlig ansvarsfördelning som tydliggör vem som ansvarar för till exempel sjukskrivning, förskrivning av hjälpmedel och liknande och där även patientens eget ansvar framgår.

En förnyad behovsbedömning för rehabilitering ska göras vid övergången från behandling till uppföljning. Bedömningen ska göras enligt Nationellt vårdprogram för cancerrehabilitering, vilket bland annat innebär användning av validerade bedömningsinstrument och en dokumenterad rehabiliteringsplan.

Vid bedömningen ska följande klargöras:

• målet med rehabiliteringen
• planerade insatser och vem som är ansvarig för att insatserna genomförs
• patientens eget ansvar för rehabiliteringen inklusive egenvårdsråd
• vart patienten kan vända sig vid frågor eller nya behov
• nästa avstämning

Patientgruppen med cirros bör följas vid en enhet med medicinsk hepatologisk kompentens, medan ansvaret för uppföljning av patienter utan cirros ofta faller på kirurgiska enheter (se avsnitt 17.6 Ansvar). En förnyad bedömning av patientens levnadsvanor (se kapitel 15 Egenvård) och eventuellt behov av fortsatt stöd bör göras efter avslutad behandling. Vid bedömningen ska följande klargöras:

• Har patienten en eller flera ohälsosamma levnadsvanor?
• Föreligger risk för undernäring eller nedsatt fysisk förmåga?
• Patientens motivation och förmåga att förändra.

I det fall patienten har en eller flera ohälsosamma levnadsvanor ska stöd erbjuda enligt lokala rutiner. Patienten ska få information om vart hen kan vända sig vid frågor.

Patienten bör uppmanas att vara uppmärksam på följande symtom och höra av sig till kontaktsjuksköterskan om de inträffar:

• fatigue
• viktförlust, aptitlöshet, illamående
• feber utan orsak
• ikterus och klåda
• ascites, benödem och mag-/tarmblödning som är leversviktssymtom

Radiologisk uppföljning görs förutsatt att funktionsstatus och underliggande leverfunktion ger utrymme för förnyad antitumoral behandling. Förutom DT eller MRT med intravenös kontrast i flera faser kontrolleras även AFP. Radiologiska synpunkter på metod och tolkning av röntgenfynd diskuteras i avsnitt 8.2.5 Radiologisk bedömning av behandlingsrespons vid HCC.

Tabell 10. Förslag till uppföljningsintervall

* Vid underliggande leversjukdom återgång till vanlig HCC-övervakning i kapitel 5 Screening för HCC – övervakning (surveillance) av riskgrupper.

Efter genomförd kurativ behandling (ablation, kirurgi, transplantation) ska patienten följas på sin hemort. Regionala rutiner avgör kliniktillhörighet. Överlämningar mellan behandlande klinik och hemortsklinik ska vara aktiva, så att patienterna alltid vet vem de ska kontakta vid behov och vem som ansvarar för vidare uppföljning läs mer i avsnitt 14.3 Aktiva överlämningar. Kontaktsjuksköterska ansvarar för behovsbedömningen. Ansvaret för sjukskrivningar och receptförskrivning ligger på ansvarig läkare.

När uppföljningen avslutas ska den behandlande enheten ha ett avslutande samtal med patienten. Samtalet bör följa det Nationella vårdprogrammet för cancerrehabilitering och dokumenteras. Det bör framgå vart patienten ska vända sig med nya behov.

Överlämning till primärvården bör vara aktiv, vilket innebär att den som har ansvaret för patienten tar kontakt, muntligt och skriftligt, med nästa instans. Se även avsnitt 14.3 Aktiva överlämningar. Den som aktivt överlämnat har fortsatt ansvar till dess att mottagande instans bekräftat att kontakt har tagits med patienten. För övrig uppföljning efter transplantation, se nationellt vårdprogram för levertransplantation 5be7bcdb-6070-4c04-a9e1-f67ff4a4429a45416096876050.

HCC-uppföljning efter kurativa behandlingar syftar till att upptäcka återfall i ett behandlingsbart skede. Evidens saknas avseende hur långa uppföljningsintervallerna bör vara. 6 månaders intervaller har dock använts i Sverige under lång tid vid uppföljning efter både resektion och transplantation samt vid primär HCC-övervakning. Med tanke på ökad risk för tidigt lokalåterfall har tätare uppföljning förespråkats första året efter ablation. Då intrahepatiska återfall är vanligast efter ablation/resektion 73cfe8ee-51b0-4b97-85fa-fb802af3d1d837416096976050 i kombination med att det i princip bara är dessa som går att behandla kurativt motiverar det uppföljning med fokus på enbart levern. För ablations- och resektionspatienter med kvarvarande underliggande leversjukdom tillämpas långsiktigt samma kriterier för uppföljning efter ingrepp som för primär HCC-övervakning.

Förespråkare av mer intensiv uppföljning efter LTx har beskrivit att sådan kan ge ökad chans till kurativt syftande behandling av HCC-återfall efter LTx 91ab902c-1c76-497c-81a9-dc5c72006c5b45516096976050. Att även singulära extrahepatisk återfall efter LTx kan bli föremål för kirurgi motiverar utvidgad radiologi med DT torax. Utifrån tidfördelningen av återfallen och förväntad tumördubbleringstid för HCC på 3–4 månader 3f33ab03-14bd-4cdd-b64c-cbf40eacc03945616096976050 rekommenderas att alla patienter med HCC-diagnos vid LTx inkluderas i surveillance -med DT torax och flerfas DT buk var 6:e månad i 3 år, sedan efter 4 och 5 år. Därefter avslutas uppföljningen efter LTx. Stratifierat uppföljningsintervall enligt prognostiska faktorer har föreslagits, men kräver ytterligare validering i nya studier 95b2ce1d-22ba-4886-8411-ad5becce63c538616096976050409bc547-f890-495b-85ea-a06c8be832cf4571609697605065829e03-14e6-4dfd-98b4-8259e5205bbe45816096976050954871e7-e031-45a5-aa8c-97ddc61d66134591609697605080c441e9-3eea-4cf6-8ef6-be5f31b4ec0646016096976050.