Understödjande vård
Sammanfattning och rekommendationer
- Patienter med levercirros och nydiagnostiserad HCC bör genomgå gastroskopi med syfte att behandla varicer
- Encefalopati kan påverkas med laxerande disackaridbehandling (laktulos) och antibiotika (rifaximin, metronidazol) samt behandling av den utl
- Ascites skall behandlas som vid leversvikt. Malign ascites förekommer mycket sällan. Evidens (++).
Nutrition
I samband med HCC är det vanligt med nedsatt aptit och mättnadskänslor, eller känslor av uppsvälldhet även efter en mindre måltid. Många patienter med levercirros har också en proteinmalnutrition. Illamående är ett annat vanligt symtom vid levercancer. För att kunna behandla illamåendet på bästa sätt är det angeläget att fastställa orsaken. En tumöromvandlad eller cirrotisk lever kan leda till portal hypertension, vilket ger svullnad i tarmen som kan bidra till illamående. Även ascites kan orsaka illamående. Många patienter som upplever övermättnad och illamående trappar spontant ned på näringsintaget i livets slutskede. Artificiell nutrition måste också successivt minskas efter patientens metabola tillstånd för att undvika illamående och förvirring.
Nutritionstatus
Det är angeläget att fortlöpande följa nutritionsstatus eftersom tidigt insatta åtgärder kan ha stor inverkan på patientens livskvalitet och i någon mån även på överlevnaden. En strukturerad nutritionsbedömning bör baseras på en sammanvägning av följande faktorer:
- ofrivillig viktförlust (oavsett tidsförlopp och omfattning)
- ätsvårigheter
- undervikt (BMI < 20 om < 70 år; BMI < 22 om > 70 år).
Vid förekomst av en eller framför allt flera av faktorerna måste orsaken till malnutritionen utredas och behandlas. Det finns flera instrument för nutritionsbedömning, till exempel Subjective Global Assessment (SGA), Mini Nutritional Assessment (MNA) och Nutritional Risk Screening (Swespen 2006).
Nutritionsbehandling
Patienter i tidig sjukdomsfas bör ha en aktiv nutritionsbehandling, så att de behåller bästa möjliga livskvalitet 356. Patienter med nedsatt leverfunktion har ofta små glykogendepåer och sjunker snabbt i blodsocker vid fasta, till exempel nattetid. Täta måltider rekommenderas därför liksom ett sent mindre nattmål innan sänggåendet. Att vara i ett gott näringstillstånd i den tidiga sjukdomsfasen ökar möjligheterna till annan medicinsk behandling, och ger ett bättre välbefinnande. En dietistkontakt bör därför erbjudas. Nutritionsbehandlingen ska också följas upp och utvärderas.
I samband med palliativ vård finns några läkemedel som kan stimulera aptiten utan att påverka överlevnaden på något signifikant sätt. Mer använt, om än med sparsam evidens, är kortikosteroider, som ofta ökar aptiten och ger minskad trötthet. Effekten av kortikosteroider ses ofta inom några dygn och går oftast över efter några veckor eller månader. Vanligen används betametason 4–6 mg/dag, följt av nedtrappning under ett par veckors tid till en underhållsdos på 2–4 mg. Hela dosen kan med fördel tas på morgonen 357. Man måste dock ta hänsyn till risken för biverkningar. Vid diabetes måste b-glukos kontrolleras tätare och diabetesbehandlingen i många fall förändras. Hos patienter där det finns indikation för antidepressiv behandling, kan mirtazapin ha en aptitstimulerande effekt utöver den antidepressiva effekten.
Esofagusvaricer
Blödande esofagusvaricer är ett akut livshotande tillstånd. Patienter med levercirros bör därför erbjudas gastroskopi som är den enda tillförlitliga metoden att ställa diagnos. Små varicer medför en låg blödningsrisk och föranleder normalt ingen profylax. Vid förekomst av stora varicer med hög blödningsrisk (ca 15 % per år) ska förebyggande åtgärder mot blödning initieras om patientens tumörsjukdom inte är i slutskedet. Som primärprofylax används icke-kardioselektiva betablockerare (propranolol) eller endoskopisk ligaturbehandling. Sekundärprofylax om patienten blött från varicer tidigare är en kombination av dessa två behandlingar 358.
Rekommendation: Patienter med levercirros och nydiagnostiserad HCC bör genomgå gastroskopi för att initiera förebyggande behandling mot blödande varicer.
Encefalopati
Leverencefalopati är ett tillstånd med påverkad vakenhet, motorik och varseblivning. Symtomen varierar från obetydliga koncentrationssvårigheter till förvirring och koma. Patofysiologin är komplicerad. Den mest betydelsefulla faktorn är produktion av kvävehaltiga toxiner i tjocktarmen och bristande clearance av dessa i levern. Dessa toxiner når systemcirkulationen, passerar blodhjärnbarriären och påverkar metabolismen av glutamin och glutamat. Encefalopatin kan utlösas av flera orsaker. Vanligtvis beror det på förlångsammad tarmfunktion med ändrad bakterieflora i tarmen, men det kan även bero på blödning, infektion, dehydrering, elektrolytrubbning eller bruk av sederande läkemedel eller alkohol. Åtgärderna är att identifiera och behandla den bakomliggande orsaken samt försöka minska produktionen av bakteriella toxiner. Laktulos (eller andra disackarider) och vissa antibiotika, speciellt metronidazol, används för att åstadkomma en pH-förändring i tarmen med minskad toxinproduktion som följd. De används både för att behandla och förebygga leverencefalopati. Evidens saknas för andra typer av tarmreglerande medel vid encefalopati.
Rekommendation: Encefalopati kan påverkas med laxerande disackaridbehandling (laktulos) och antibiotika (rifaximin, metronidazol) samt behandling av den utlösande faktorn. Behandling kan övervägas så länge patientens kognitiva funktion inte är påverkad av själva tumörsjukdomen.
Omvårdnadsåtgärder vid encefalopati
Omvårdnadsåtgärder vid symtomatisk hepatisk encefalopati ska rikta sig mot bibehållen livskvalitet och autonomi. För att minimera riskerna förknippade med encefalopati är det viktigt med information om tillståndet till patienten och dess närstående, anpassning av den fysiska miljön samt observation och övervakning 359360.
Utökade omvårdnadsåtgärder kan behövas beroende på den kognitiva påverkan som kan få olika uttryck, exempelvis försämrad koncentrations- och bedömningsförmåga, humörsvängningar och svarslatens, eller vid andra uttalade symtom, till exempel omvänt sömnmönster och neurologiska störningar som påverkar det dagliga livet.
God nutritionsstatus har stor betydelse för patienter med underliggande cirros men kräver ännu större uppmärksamhet och åtgärder vid samtidig förekomst av leverencefalopati då risk för malnutrition föreligger 361.
Omvårdnadsfokus ska ligga på prevention av nya leverencefalopatiepisoder 359.
Ascites
Ascites är ett uttryck för en cirkulatorisk dysfunktion som ses vid avancerad cirros. Patienterna har ofta en påtaglig arteriell hypotoni. Genom aktivering av olika hormonella system styrs njurarna att spara på natrium och vatten för att öka plasmavolymen. Den första åtgärden vid ascitesbehandling bör vara att försöka begränsa det dagliga nettointaget av salt till högst 5–6 gram 362. Det är nödvändigt att patienten och en närstående (den eller de som står för matlagningen) får träffa en dietist för rådgivning. Samtidigt ska vätskedrivande behandling med diuretika initieras, lämpligen med spironolakton 100 mg x 1 och furosemid 40 mg x 1. Målet är en daglig viktminskning på cirka 0,5 kg. Efter en terapeutisk buktappning är målet att undvika viktuppgång relaterad till ascites. De rekommenderade maxdoserna är spironolakton 400 mg per dygn och furosemid 160 mg per dygn. Det finns en hög risk för kreatininstegring och elektrolytrubbningar, och därför bör blodprover kontrolleras 1–2 gånger per vecka och diuretikadoserna justeras vid behov.
Om ascites kvarstår trots denna behandling har patienten sannolikt en så kallad refraktär ascites. Standardbehandlingen av den är i första hand upprepade buktappningar varvid en större del av ascitesvolymen avlägsnas. Buktappning medför dock risk för cirkulatorisk dysfunktion (hypotoni och njursvikt). För att motverka det kan man överväga intravenös infusion av albumin. Den rekommenderade dosen är 6–8 gram albumin per liter tappad ascites 362.
Det finns några asciteskomplikationer som är bra att känna till. Spontan bakteriell peritonit (SBP) drabbar patienter med stora ascitesvolymer. Diagnosen SBP ställs med diagnostisk buktappning och beräkning av antalet neutrofila granulocyter i ascites. Om de är högre än 0,25 x 109/l är diagnosen ställd. Odling från ascites ska tas, men är inte nödvändig för diagnosen. Tillståndet behandlas med cefotaxim intravenöst 1–2 gram x 2–3 eller ciprofloxacin peroralt 500 mg x 2 i 5–7 dagar.
Hepatorenalt syndrom (HRS) är en funktionell glomerulär njursvikt beroende på hormonellt betingad vasokonstriktion i njurartärena och låg produktion av primärurin som resultat av detta. Tillståndet ska misstänkas vid snabbt minskande urinvolymer och stigande kreatinin. Överlevnaden utan behandling är låg. Behandlingen består av terlipressin och albumin.
Observera att den vanligaste orsaken till njursvikt hos en patient med levercirros är hypovolemi relaterad till större vätskeförluster som ofta svarar på behandling med adekvat vätsketillförsel.
Omvårdnadsåtgärder vid behandling med kombinerad saltrestriktion och diuretikabehandling
Vätskan kan kontrolleras med saltrestriktion till 5–6 g koksalt per dygn samt diuretikabehandling. Under de första veckorna av behandlingen är det viktigt med regelbunden provtagning och klinisk monitorering. Maximal viktnedgång under diuretikabehandlingen bör inte överstiga 0,5 kg per dag för patienter utan ödem och 1 kg per dag för patienter med ödem.
Under behandlingen är patientens egenvård av särskild betydelse. Med det menas att omvårdnadspersonalen i samråd med patienten planerar för fortsatt vård och fastställer rutiner för aktiva insatser från patientens sida, till exempel viktkontroll och kostbehandling i hemmet. Dietisterna vid Karolinska sjukhuset har arbetat fram följande kostråd.
Omvårdnadsåtgärder vid refraktär ascites
Omvårdnadsåtgärder vid refraktär ascites (ascites som inte förbättras av saltrestriktion och vätskedrivande behandling eller ascites som återkommer efter buktappning) ska riktas in på patientutbildning om egenvård och rådgivning för att uppnå adekvat buktappningsintervall med bibehållen god livskvalitet. Vid återkommande terapeutiska buktappningar ska man rikta särskild uppmärksamhet på patientens funktionsstatus och symtom från buken, till exempel obehagskänsla och smärta. Det finns en risk för spontan bakteriell peritonit även om patienten inte uppvisar några klassiska infektionstecken.
Hyponatremi
Hyponatremi är vanligt vid levercirros och ascites. Det finns tre olika hyponatremi: äkta hyponatremi, utspädningshyponatremi och kronisk hyponatremi. Det är viktigt att se skillnaden mellan dessa tillstånd eftersom de behandlas helt olika.
Äkta hyponatremi uppstår när patienten behandlas för sin ascites med diuretika, ofta med goda resultat. Besvären försvinner, men patienten fortsätter med vätskedrivande mediciner och utsöndrar stora mängder salt i urinen med hyponatremi som följd. Behandlingen omfattar utsättning eller dosminskning av diuretika, samt eventuell tillförsel av natriumklorid.
Den andra typen, så kallad utspädningshyponatremi, har en helt annan mekanism, se avsnitt 15.4 Ascites. Hyponatremin orsakas då av antidiuretiskt hormon som leder till reabsorption av fritt vatten utan natrium. Den leder sällan till symtom och behöver inte behandlas, speciellt när s-Na är högre än 125 mmol/l. Vid lägre värden ska man sätta ut diuretikabehandlingen och överväga vätskerestriktion på cirka 1 500 ml/dygn. Tillförsel av natrium peroralt eller intravenöst leder sällan till förbättring av hyponatremin, men kan öka ascitesbesvären och ska därför normalt inte ges.
Kronisk hyponatremi ger symtom som trötthet, illamående, rörelserubbningar, talsvårigheter och förvirring. Orsaken till kronisk hyponatremi är endokrin biverkan på grund av medicin. Läs mer.