Understödjande vård
Rekommendationer 13.1 Cirroskomplikationer vid HCC
Portal hypertension och varicer vid HCC
- Gastroskopi för varixdiagnostik rekommenderas
- vid elastografivärde > 20 kPa och/eller TPK < 150
- vid avancerad HCC och benign eller malign portatrombos.
- inför behandlingsstart av systemisk onkologisk behandling av HCC om detta inte genomförts tidigare.
- Primärprofylax mot varixblödningar rekommenderas vid så kallad högriskvaricer med icke-kardioselektiv betablockare eller ligaturbehandling.
- Primärprofylax mot dekompensation rekommenderas icke-kardioselektiv betablockare (NSBB), i första hand carvedilol, vid elastografivärde över 25 kPa. Endast patienter som inte tolererar icke-kardioselektiv betablockare behöver då gastroskoperas för eventuell ligering av eventuell esofagusvaricer.
Blödningsrisk vid malign och icke-malign portatrombos vid HCC
- En säkerställd malign portatrombos behandlas inte med antikoagulantia.
- En nyupptäckt icke-malign portatrombos hos patient med cirros och misstänkt HCC bör i många fall behandlas med antikoagulantia, men först efter att högriskvaricer har uteslutits med gastroskopi.
- Hos patienter med högriskvaricer bör profylax med icke-selektiv betablockad och/eller ligering initieras innan antikoagulantia ges.
Ascites och hepatisk hydrotorax vid HCC
- Tappning rekommenderas vid progredierande måttlig-spänd ascites samt i samband med sjukhusvård för annan komplikation (varicerblödning, encefalopati eller infektion). Vid tappning tillförs albumin för att undvika hypotoni och njursvikt. Drän bör normalt avlägsnas senast efter 8 timmar.
- Dietistkontakt för ett adekvat näringsintag och vid saltrestriktion. Diuretika ges per os i form av aldosteronhämmare och eventuell loop-diuretika.
Encefalopati vid HCC
- Uteslut differentialdiagnoser samt behandla utlösande faktorer.
- Minska intestinal ammoniak-produktion genom tarmtömning minst 2 per dag, i första hand med disackarider (Laktulos/Laktitol) per os eller som lavemang.
- Fullvärdig nutrition är viktigt, inga proteinrestriktioner. Dietist bör konsulteras.
Rekommendationer 13.2 Nutrition vid HCC
- Patienter med nydiagnostiserad HCC bör genomgå nutritionsscreening med syfte att tidigt upptäcka riskfaktorer för undernäring.
- Undernäring bör behandlas så länge målet med patientens vård är att förlänga livet.
- Vid sent palliativt skede bör målet med nutritionsbehandlingen vara att bidra till god livskvalitet.
Cirroskomplikationer
Portal hypertension och varicer vid HCC
Riskbedömning och primärprofylax
Patienter med kronisk leversjukdom bör följas med elastografi årligen.
Gastroskopi för varixdiagnostik rekommenderas när en patient med kronisk leversjukdom har utvecklat ett elastografivärde > 20 kPa och/eller TPK < 150 enligt konsensusmötet Baveno VII 147.
Vid s.k. högriskvaricer rekommenderas primärprofylax mot varixblödningar med icke-kardioselektiv betablockare eller ligaturbehandling. Med högriskvaricer menas stora eller medelstora varicer samt små varicer vid Child-Pugh C eller vid förekomst av ”red spots”. Carvedilol har större effekt på portatryck än propranolol. Måldos är 6,25 mg x 2 398. Ligaturbehandling används vid intolerans/kontraindikationer mot NSBB.
Vid elastografivärde över 25 kPa eller vid tydliga radiologiska tecken till portal hypertension (varikösa venösa kollateraler eller hepatofugalt portaflöde) bör primärprofylax med icke-kardioselektiv betablockare (NSBB) inledas utan ytterligare undersökningar, i första hand carvedilol, som primärprofylax mot dekompensation enligt konsensusmötet Baveno VII 147. Gastroskopi ansågs då inte nödvändig eftersom eventuell förekomst av varicer inte skulle ändra behandlingsrekommendationen. Endast patienter som inte tolererade behandling med icke-kardioselektiv betablockare skulle behöva gastroskoperas för eventuell ligering vid förekomst av esofagusvaricer.
Vid avancerad HCC och speciellt vid icke-malign trombotisering eller vid makrovaskulär tumörspridning till portomesenteriella vensystemet kan stora varicer förekomma trots normalt TPK och lågt elastografivärde. Om patienten inte står på primärprofylax mot varixblödningar bör gastroskopi utföras och vid förekomst av varicer bör primärprofylax startas oavsett varicernas storlek i första hand med NSBB.
Behandling av varixblödning
Vid misstanke om varixblödning bör medicinsk behandling med vasoaktiva läkemedel och antibiotikaprofylax inledas omedelbart, det vill säga före diagnostisk gastroskopi som bör göras inom 24 timmar och snarast möjligt vid hemodynamisk instabilitet. Vid tidig reblödning rekommenderas Transjugulär intrahepatisk portosystemisk shunt (TIPS). Sengstakensond eller stentning av esofagus kan vid svår blödning överbrygga till TIPS. Vid svår leversjukdom (Child-Pugh C eller Child-Pugh B med pågående varixblödning vid endoskopi) rekommenderas förebyggande TIPS som minskar både dödlighet och risk för reblödning. TIPS är inte möjligt vid HCC om stentet inte kan placeras utan direkt kontakt med tumören.
Sekundärprofylax
Rekommenderad sekundärprofylax efter varixblödning är icke-kardioselektiv betablockare kombinerad med fortsatta endoskopiska behandlingar. Eventuell reblödning utgör indikation för TIPS.
Systemisk behandling av HCC och risk för varixblödning
Behandling med atezolizumab-bevazizumab liksom TKI är associerad med ökad risk för blödningar från varicer. Varixblödning under systemisk HCC-behandling är ändå ovanligt och ofta relaterad till hematogen trombos eller makrovaskulär tumörspridning till portaven. Diagnostik av eventuella varicer med gastroskopi rekommenderas inför initiering av systemisk HCC-behandling liksom primärprofylax i första hand med NSBB. Carvedilol minskar även risken för annan dekompensation och är således att föredra. Behandling av varixblödning sker som vid cirros utan HCC. Risken för återfallsblödningar är betydande men minskar signifikant med adekvat sekundärprofylax 398.
Blödningsrisk vid portatrombos och makrovaskulär spridning av HCC
Icke-malign trombos i portomesenteriella vener är ett vanligt fynd vid levercirros. Makrovaskulär spridning av HCC, som ibland slarvigt kallas för ”tumörtromb”, är likaså ett frekvent fenomen. Det har funnits tveksamhet till att behandla portatrombos vid cirros. Förhöjd INR och trombocytopeni har lett till en uppfattning att patienter med cirros skulle vara ”naturligt antikoagulerade”. Det har också funnits en oro för att antikoagulantiabehandling skulle provocera blödningar, dels spontana blödningar, dels varixruptur relaterad till portal hypertension. Nya kunskaper har visat att cirros i själva verket är ett protrombotiskt tillstånd, det vill säga medför i sig en ökad risk för venösa tromboser och att blödningsrisken är relaterad enbart till portal hypertension och att den är lägre än tidigare befarat. Flera studier har påvisat att behandling med antikoagulantia leder till ökad frekvens av rekanalisering av en trombotiserad ven och bättre överlevnad jämfört med att avstå från behandling. Det är dock inte självklart att alltid initiera antikoagulation vid nydiagnostiserad portatrombos. Flera faktorer påverkar beslutet. Vid planerad levertransplantation är det viktigt att hålla den portomensenteriella konfluensen fri från trombos, varvid även en mindre trombos bör leda till initiering av antikoagulation. Utbredd trombos som omfattar hela kärllumen och sträcker sig till mesenterialvenerna ökar också behandlingsindikationen, liksom eventuella symtom relaterade till trombosen, till exempel svårare buksmärtor eller tecken till tarmischemi. Behandlingen initieras oftast med LMWH. Efter ett par månader kan, vid funktionsklass Child-Pugh A–B, byte till DOAC övervägas. Vid Child-Pugh C ska DOAC inte användas. Behandlingstidens längd är individuell, men 6 månader är oftast rimligt. Vid planerad levertransplantation ska behandlingen fortgå fram till operation. Även om risken för varixblödning vid antikoagulation är låg bör aktiv varixdiagnostik med endoskopi göras utan dröjsmål, och vid fynd av varicer ska primärprofylax initieras enligt ovan (se avsnitt 13.1.1.1 Riskbedömning och primärprofylax). Det finns fördelar att starta antikoagulation snabbt men behovet är sällan urakut, förutom vid svårare symtom. Därför kan det vara rimligt att avvakta resultat från endoskopin innan behandlingen inleds.
Makrovaskulär spridning av HCC till porta och levervenerna är vanligt och ska inte betraktas som trombos. Differentialdiagnosen mellan tumörspridning och tromb kan vara svår initialt, men situationen brukar klarna efter en relevant radiologisk undersökning då upptag av kontrast i förändringen i artärfas är diagnostiskt för malign genes. Indikation för antikoagulantia saknas vid makrovaskulär spridning. Ibland används antikoagulation för att minska risken för hematogen pålagring. Evidens för denna behandling saknas och kan därför inte rekommenderas.
Ascites
Ascites vid levercirros orsakas av transudat relaterad till portal hypertension, hypoalbuminemi samt hypervolemi. Vid buk- eller levermalignitet kan exsudat från tumören och lymfstas bidra till vätskeansamlingen.
Diagnostik och tappning
Misstanke om ascites bekräftas med ultraljud. Buktappning rekommenderas vid nydebuterad symtomgivande ascites, vid progredierande måttlig-spänd ascites samt om ascites föreligger i tappningsbar mängd i samband med sjukhusvård för annan komplikation (varicerblödning, encefalopati eller infektion). Vid tappning tillförs albumin för att undvika hypotoni och njursvikt. Kvarliggande drän vid levercirros innebär hög risk för infektion, och det bör därför normalt avlägsnas senast efter 8 timmar. Vid tappning analyseras alltid asc-LPK-poly/mono för diagnostik av spontan bakteriell peritonit (SBP). Man bör också ta bakterieodling. Vid nydebuterad ascites analyseras även asc-albumin och eventuell cytologi för att utesluta malign ascites.
Spontan bakteriell peritonit (SBP)
Asc-LPK –poly ≥ 0,25 x 109/L är diagnostiskt för SBP, som bör behandlas med intravenös antibiotika oavsett symtom eller CRP-värde. Extra albumin tillförs dag 1 och dag 3 enligt speciellt schema. Efter en episod med SBP bör patienten få sekundärprofylax per os tills vidare så länge ascites föreligger.
Övrig behandling
Dietist bör konsulteras för saltrestriktion och för att adekvat näringsintag upprätthålls. Vätskerestriktion rekommenderas inte, om inte uttalad hypervolem hyponatremi eller excessivt vätskeintag föreligger. Diuretika ges per os i form av aldosteronhämmare och eventuell loop-diuretika. ACE-hämmare, ARB och NSAID bör helt undvikas. Vid refraktär ascites rekommenderas, förutom ställningstagande till eventuell levertransplantation, i första hand upprepade tappningar. Inläggning av TIPS är ett alternativ. Kvarliggande tunnelerat dränage kan också vara aktuellt vid refraktär ascites, men medför ökad risk för infektion, hyponatremi och njursvikt. Det rekommenderas därför främst vid malign ascites eller i sen palliativ fas.
Hepatisk hydrotorax
Många patienter med levercirros får även ansamling av pleuravätska av samma orsak som ascites (hepatisk hydrotorax). Behandlingsstrategierna med saltrestriktion, diuretika, diagnostisk och terapeutisk tappning är i stort de samma. Likaså är diagnostiken och behandlingen av infektion i pleura (spontan bakteriellt empyem) viktig. TIPS kan bli aktuellt i refraktära fall. Kvarliggande tunnelerat pleuradrän används också, men rekommenderas inte i Nationella vårdprogrammet för levercirros p.g.a. hög risk för komplikationer som infektion och njurpåverkan.
Omvårdnad
Informera om behandlingsmål och biverkningar. Motivera till regelbunden medicinering, saltrestriktion, adekvat näringsintag och egen viktmätning i hemmet. Utvärdera risk för malnutrition med validerat screeninginstrument (till exempel RFH-NPT). Värdera behov av stödstrumpor vid benödem.
Leverencefalopati
Leverencefalopati orsakas av nedsatt levercellsmassa/-funktion och/eller portosystemisk shuntning som leder till ansamling av kvävehaltiga metaboliter, främst ammoniak, med toxiska effekter på centrala nervsystemet. Utlösande faktorer kan vara GI-blödning, obstipation, infektion, dehydrering, malnutrition, biokemiska rubbningar, sedativa läkemedel och alkohol/droger. Vid hepatocellulär cancer kan encefalopati också utlösas av minskning av levercellsmassan till följd av resektion eller lokal behandling samt ökad shuntning p.g.a. ocklusion av portavenen.
Tabell 8. Gradering av leverencefalopati enligt West Haven-kriterierna
Grad |
Symtom och tecken |
I |
Eufori, aggressivitet eller irritabilitet. Omvänd sömnrytm, försämrad koncentrationsförmåga. Asterixis (flapping tremor) kan förekomma |
II |
Långsamma reaktioner (kontaktbar vid tilltal), apati, desorientering i tid, personlighetsförändring, asterixis |
III |
Somnolent, men svarar på stimuli (kontaktbar vid kraftig stimulering), desorienterad i tid och rum, asterixis |
IV |
Koma med eller utan smärtreaktion |
Diagnostik
Se tabell 8 Gradering av leverencefalopati enligt West Haven-kriterierna. Grad 1 kan vara svår att upptäcka. Animal naming test (räkna upp > 15 djurarter inom 60 sekunder) kan användas som screening.
Överväg differentialdiagnoser (intrakraniell blödning eller tumör, metabola rubbningar, tiaminbrist, intoxikation, abstinens, CNS-infektion, epilepsi). Datortomografi av hjärnan ingår i utredningen. P-ammonium brukar vara högt, men har ett relativt låg positivt prediktivt värde. Däremot talar ett lågt värde (<70 µmol/L) starkt emot leverencefalopati.
Behandling
Behandlingen syftar till att identifiera och åtgärda utlösande faktorer enligt ovan (provtagning och eventuellt radiologi av levern) samt minska ammoniak-produktionen intestinalt genom adekvat tarmtömning (minst 2 per dag). Förstahandsvalet är disackarider (Laktulos/Laktitol) per os eller via sond eller som lavemang. Rifaximin (Xifaxan) kan ges per os vid intolerans mot disackarider eller vid utebliven effekt eller återfall trots disackarider.
Det är viktigt med fullvärdig nutrition, inga proteinrestriktioner bör ges. Dietist bör konsulteras. Oralt tillskott av grenade aminosyror kan övervägas vid återfall.
Vårdnivå
Vid encefalopati grad 3–4 finns risk för aspiration, och patienten bör vårdas på IVA om inga behandlingsbegränsningar föreligger.
Omvårdnad
Noggrann information bör ges till patient, närstående och personal om vikten av regelbunden avföring och adekvat näringsintag och vätskebalans. Utvärdera risk för malnutrition med validerat screeninginstrument (till exempel RFH-NPT). Motivation till träning för att motverka sarkopeni och fallpreventiva åtgärder är viktigt. Att drabbas av leverencefalopati är ofta en skrämmande upplevelse. Efterforska behov av samtalsstöd och psykosociala insatser.
Nutrition
I samband med HCC är det vanligt med nedsatt aptit och att känna tidig mättnad, eller känsla av uppkördhet även efter en mindre måltid. Många patienter med levercirros lider också av undernäring. Illamående är ett annat vanligt symtom vid levercancer. För att kunna behandla illamåendet på bästa sätt är det viktigt att fastställa orsaken. En förstorad lever på grund av HCC kan ge tryck på omgivande organ, inklusive magsäcken och tarmarna. Hos personer med HCC och levercirros kan ascites ge liknande symtom.
Risk för undernäring hos personer med olika former av cancer är en oberoende negativ prognostisk indikator för 6 månaders dödlighet. Hos personer som har risk för undernäring leder individualiserad nutritionsbehandling till ökad överlevnad samt förbättrat funktionsstatus och livskvalitet 399. Undernäring ger en generellt ökad risk för komplikationer vid kirurgi som anastomosläckage, sårruptur, lungkomplikationer och andra infektiösa komplikationer 400. Viktförlust innebär att patientens immunförsvar försämras samt att patienten får ökad trötthet/orkeslöshet och försämrad livskvalitet. Förlust av muskelmassa kan också medföra risk för sämre tolerans av onkologisk behandling. Nutritionsbehandling minskar risken för viktnedgång och komplikationer för patienter med sjukdomsrelaterad undernäring.
Under pågående utredning och behandling av HCC är det viktigt att uppmärksamma symtom som kan påverka möjlighet att äta och identifiera riskfaktorer för undernäring. Nutritionsbehandling bör ske av ett multidisciplinärt team. Nutritionsbehandlingen bör inriktas på både symtomlindring samt att tillhandahålla tillräckligt med energi och protein för att hantera de ökade kraven som både levercirros och cancer medför.
Nutritionstatus
Det är angeläget att fortlöpande följa nutritionsstatus eftersom tidigt insatta åtgärder kan ha stor inverkan på patientens livskvalitet och kan förbättra förutsättningarna för att orka med behandlingar. Socialstyrelsens riktlinjer 401 rekommenderar att bedöma risk för undernäring enligt följande faktorer:
- ofrivillig viktförlust (oavsett tidsförlopp och omfattning)
- ätsvårigheter
- undervikt (BMI < 20 om < 70 år; BMI < 22 om > 70 år).
För personer med levercirros och HCC som också lider av ödem och/eller ascites kan viktnedgången döljas av vätskeansamling i kroppen och därför rekommenderas i första hand att ett leverspecifikt instrument används, till exempel Royal Free Hospital Nutrition Prioritising Tool (RFH-NPT) 402. Undernäring kan också förekomma hos patienter med övervikt och obesitas, där vikten kan bestå av en stor fettmassa och samtidigt liten muskelmassa.
Vid förekomst av en eller framför allt flera av riskfaktorerna måste orsaken till undernäring utredas och behandlas. Det är vanligt med olika typer av symtom som påverkar förmågan att äta, och dessa bör utredas och behandlas. Vid svåra ätsvårigheter och/eller fortsatt viktförlust trots adekvata omvårdnadsåtgärder bör remiss till dietist övervägas.
Generell nutritionsbehandling
Patienter i tidig sjukdomsfas bör ha en aktiv nutritionsbehandling så att de behåller bästa möjliga funktionsstatus och livskvalitet 403404. Patienter med nedsatt leverfunktion har ofta små glykogendepåer i levern och kan komma lågt i blodsocker vid fasta, till exempel nattetid. Täta måltider rekommenderas därför liksom ett mindre kvällsmål före sänggåendet. Att vara i ett gott näringstillstånd i den tidiga sjukdomsfasen ökar möjligheterna till kirurgisk eller onkologisk behandling, och ger ett bättre välbefinnande. En dietistkontakt bör därför erbjudas till personer som har riskfaktorer för undernäring. Nutritionsbehandlingen bör också följas upp och utvärderas. Personer med HCC som inte kan behandlas kurativt kan behöva aktiv nutritionsbehandling för att förbättra överlevnad och livskvalitet. Följande insatser rekommenderas:
- Multidisciplinärt team: Ett multidisciplinärt vårdteam som inkluderar läkare, dietister, sjuksköterskor och andra specialister bör samarbeta för att utvärdera och hantera patientens nutritionssituation.
- Nutritionsbedömning: En noggrann nutritionsbedömning bör utföras för att fastställa patientens näringsstatus och behov. Detta kan innefatta att bedöma patientens vikt, muskelmassa, näringsintag och eventuella näringsbrister.
- Energi och protein: Nutritionsbehandling bör inriktas på att tillhandahålla tillräckligt med energi och protein för att möta patientens ökade behov.
- Individuell plan: Dietisten bör ge individuell kostrådgivning. Det kan innebära att ta hänsyn till patientens smakpreferenser, livssituation och eventuella biverkningar av behandlingar.
- Behandling av symtom: Illamående, kräkningar eller symtom som påverkar matintaget bör hanteras både med lämpliga mediciner och kostanpassningar.
- Uppföljning: Patientens nutritionsstatus kan förändras över tid och behandlingen bör följas upp och justeras både utifrån hur nutritionsstatusen förändras samt förändringar i sjukdomsstatus.
- Fysisk aktivitet: Fysisk träning bör uppmuntras och anpassas till patientens fysiska förmåga och energinivå. Regelbunden motion kan förbättra patientens styrka och livskvalitet.
Nutritionsbehandling vid levercirros och HCC
Undernäring, sarkopeni och skörhet är tillstånd kopplade till nutritionsstatus som kan drabba personer med cirros 405. Vid levercirros är det vanligt med allvarlig undernäring, och prevalensen är högre hos personer med dekompenserad levercirros. Det är dock viktigt att även screena personer med kompenserad levercirros, då det finns rapporter om att cirka 20 % av personer med Child-Pugh A-cirros lider av undernäring. 406. Generellt rekommenderas en energi- och proteinrik kost, regelbundna måltider och att minska fasteperioderna. Förmågan att lagra glykogen i levern är nedsatt vid cirros och därför bör ett sent kvällsmål och en tidig frukost rekommenderas. Hur undernäring bör utredas och behandlas kan läsas i detalj i nationellt vårdprogram för levercirros 407.
Nutritionsbehandling vid kirurgi och transplantation
Vid utredning för leverkirurgi eller för levertransplantation bör nutritionsscreening utföras tidigt i utredningsprocessen. Vid risk för undernäring bör en nutritionsbedömning ske av dietist som bedömer nutritionsstatus genom att se över näringsintag, viktutveckling samt mängd muskelmassa. Vid undernäring bör nutritionsbehandling startas i ett tidigt skede eftersom undernäring och/eller sarkopeni (oavsett BMI) påverkar det postoperativa förloppet 400405. Svår undernäring kan vara en kontraindikation för transplantation. Hos personer med levercirros gör metabola förändringar, förhöjt energi- och proteinbehov i kombination med lågt intag på grund av aptitlöshet eller andra ätsvårigheter att risken för undernäring är stor. Personer med nedsatt nutritionsstatus bör regelbundet följas upp. Patienter med preoperativ undernäring (oavsett BMI) har små reserver i det postoperativa förloppet 400. Efter genomgången leverkirurgi är det vanligt med nedsatt aptit och biverkningar av läkemedel och/eller postoperativa komplikationer, vilket kan leda till nutritionsproblem och viktförlust. Adekvat energi- och proteinintag är viktigt för den postoperativa rehabiliteringen. Energi- och proteinrika måltider och näringsdryck uppmuntras. Stöd via enteral nutrition är om möjligt att föredra men komplettering med parenteral nutrition kan behövas.
Preoperativt
För patienter med sjukdomsrelaterad undernäring kan nutritionsbehandling minska risken för viktnedgång och komplikationer, vilket kan ge kortare vårdtid. Nutritionsbehandling bör då också startas i ett tidigt skede eftersom undernäring och/eller sarkopeni (oavsett BMI) påverkar det postoperativa förloppet och det kan ta tid att behandla undernäring. Det har föreslagits att patienter med svår undernäring bör få 7–14 dagars enteral eller parenteral nutrition före kirurgi 400. ”Prehabilitering” är ett koncept som innebär en multimodal intervention med både nutrition och träning, men det saknas idag evidens för hur en sådan intervention bör konstrueras och vilka effekter som hinner uppnås i väntan på kirurgi.
Postoperativt
Mål för nutritionsbehandling postoperativt är att förebygga och behandla undernäring.
Den första postoperativa perioden är en katabol fas. Hypoglykemi kan förekomma vid leversvikt, men vanligare är hyperglykemi orsakad av stress och postoperativ insulinresistens. Blodsockernivån bör kontrolleras regelbundet och regleras i syfte att undvika negativ påverkan av det postoperativa förloppet.
Adekvat energi- och proteinintag under återhämtningen efter kirurgi är av största vikt för leverregeneration och postoperativ återhämtning. Alla patienter bör ha en upprättad nutritionsplan med energibehov och uppsatta mål för den perioperativa vården baserad på bedömt nutritionsstatus, leverfunktion och aktuellt allmäntillstånd. Preoperativt välnutrierade patienter behöver inga specifika nutritionsinsatser och bör tidigt starta med peroral tillförsel av mat och dryck. Patienter som bedömts undernärda preoperativt eller har nedsatt leverfunktion och som opererats med stor leverresektion kan behöva ökat energi- och proteinintag 408. Energi- och proteinrika måltider och näringsdryck uppmuntras i första hand. Stöd via enteral nutrition (EN) är om möjligt att föredra men komplettering med parenteral nutrition (PN) kan behövas. Enteral tillförsel är att föredra jämfört med parenteral då enteral resulterar i färre vårdrelaterade infektioner som sår- och kateterrelaterade infektioner. Näringstillskott via enteral nutrition har även visat sig leda till bättre postoperativt immunförsvar jämfört med parenteral tillförsel. Rekommendationen är därför att använda enteral näringstillförsel i samtliga fall då det inte är kontraindicerat.
Postoperativ leversvikt och nutrition
Vid postoperativ leversvikt (PHLF) kan hypoglykemi uppstå på grund av en minskad hepatisk glukoneogenes och hyperinsulinemi tillsammans med minskade glykogendepåer i den kvarvarande levern. Det är viktigt med regelbunden blodsockerkontroll, att patienten uppmanas att äta regelbundet utan långa fasteperioder samt vid behov enteral eller parenteral tillförsel av glukos 409.
Personer som utvecklar postoperativ leversvikt har hög risk för undernäring, och för att möjliggöra optimala förhållanden för leverregeneration bör näringsintaget noga följas och ska kompletteras med enteral eller parenteral nutrition om patienten inte kan tillgodose energi- och proteinbehovet per os. Levern behöver byggstenar för att få optimala förhållanden för leverregeneration, och om det ej går att ge näring via munnen eller enteralt är parenteral nutrition att föredra framför svält.
Nutritionsbehandling vid palliativ tumörbehandling och vid palliativ vård
Vid onkologisk behandling är det vanligt med olika typer av biverkningar som kan påverka förmågan att äta. I samband med cytostatikabehandling kan besvär i form av diarré, uppkördhet och illamående förekomma. Mag- och tarmproblemen kvarstår ofta en tid efter avslutad behandling. Vid diarréer behövs oftast någon form av stoppande läkemedel i kombination med förändringar av matintaget. Målet med nutritionsbehandling vid palliativ vård bör anpassas utifrån patientens egna önskningar, skede i sjukdomen och grad av undernäring 410. Målet kan till exempel vara att
- bibehålla eller förbättra nutritionsstatus i den mån det går
- minska oro och stress kring matsituationen
- orka med behandlingar.
Om förväntad överlevnad är inom intervallet några till flera veckor bör vården inriktas mot i första hand psykosocialt och existentiellt stöd. Patienter med en förväntad total överlevnad på flera månader som till exempel patienter med pågående behandling eller vid låg tumöraktivitet bör få adekvat kostbehandling och stöd inklusive oral, enteral eller, om så krävs, parenteral nutrition, eller en kombination 411. Vid sent palliativt skede minskar betydelsen av nutritionsbehandling då kroppen inte kan tillgodogöra sig mat och vätska på samma sätt och det är förväntat att patienten kommer äta mindre. Behandling med intravenös näring och sondmat bör då avslutas. Se även avsnitt 16.1 Nutritionsbehandling vid palliativ vård.
Klåda
Klåda kan vara ett besvärande symtom som ofta är svårt att behandla framgångsrikt. Viktigt är att försöka utreda orsak till klådan för att styra behandlingen rätt. Vanliga orsaker till klåda vid malign leversjukdom är gallvägsstas, njursvikt, läkemedelsbiverkningar och paramalign klåda. Klådan är ibland multifaktoriell och då kan kombinationer av läkemedel behövas, liksom noggrann utvärdering av effekt och biverkningar.
Om klåda eller kolangit uppträder kopplat till gallvägsstrikturering, kan det vara en svår avvägning om patienten ska utsättas för ett försök till ytterligare avlastning av gallvägar. Vid utbredd strikturering i gallvägarna kan flera, yttre dränage krävas för att ge tillräcklig dränering, vilket inte säkert innebär en livskvalitetsvinst för patienten. Målsättningen bör då i stället vara att lindra symtom på annat sätt.
Mjukgörande hudkräm utgör oftast basen i behandling av klåda och får vid behov kompletteras med farmakologisk behandling. Klåda behandlas stegvis med i första hand kolestyramin. I andra hand kan man vid kolestatisk klåda prova rifampicin och i tredje hand bezafibrat, se avsnitt 11.15.1 i Nationellt vårdprogram för levercirros. Valet av farmakologisk behandling styrs även av patientens leverfunktion, vilket kan innebära att behandling med kolestyramin, rifampicin eller bezafibrat är olämpligt. Vanligen görs behandlingsförsök med sederande antihistaminer och kortison trots att evidensen är svag 412413. Rådgör gärna med palliativmedicinsk kompetens. Tabell 9 Behandlingsrekommendation vid klåda i palliativ vård kan fungera som en guide. Det kan finnas värde i att byta preparat inom samma grupp, då effekten av behandling kan vara individberoende.
Tabell 9. Behandlingsrekommendation vid klåda i palliativ vård
|
Preparat |
Dosering |
Observandum |
Första linjen |
Gallsaltbindare till exempel Questran |
4 g 1–3 |
Påverkar intestinal absorption – tas minst 4 timmar innan annat läkemedelsintag |
Andra linjen |
Antihistaminer med sederande effekt som Atarax (hydroxyzin) |
10–25 mg x 2-3 eller 10-30 mg till natten |
Kan ge långvarig trötthet |
Tredje linjen |
Antihistaminer med sederande effekt som levomepromazin |
6–25 mg till natten |
Kan ge långvarig trötthet |
Fjärde linjen |
Antidepressivum (SSRI) i form av Sertralin och Paroxetin |
Sertralin 50–100 mg x 1 respektive Paroxetin 5-20 mg x 1 |
|
Kortikosteroid systemiskt kan prövas företrädelsevis vid utbredd tumörväxt då det också har andra positiva effekter |
Omvårdnaden består av att komplettera adekvat läkemedelsbehandling med lokalbehandling av huden samt att undervisa patienten i att uppmärksamma faktorer som försämrar klådan 343414.
För råd om behandling av torr hud och klåda hänvisas till 1177.se. Regelbunden mjukgörande kräm rekommenderas, då torr hud kliar mer, liksom svala, löst sittande kläder och att undvika triggerfaktorer som bastubad eller varm dusch. Kalla mjukgörande krämer från kylskåp upplevs ibland som mer lindrande.