Kvalitetsdokument för patologi

Längden på biopsin mäts. Tumörfrågeställningar bedöms lämpligen först i HTX-eosin innan specialfärgningar och immunhistokemi beställs. I utlåtandet beskrivs grundstruktur och bedömning av fibrosstadium, och eventuell inflammation. Dessa graderas enligt Batts och Ludwig eller Ishak et al., vid kronisk hepatit (Batts et al., 1995; Ishak et al., 1995). Det är viktigt att utesluta eller verifiera om cirros föreligger inför ställningstagande till operation.

PAD-svaret bör innehålla:

• biopsilängd, färg, ev. fragmentering
• förekomst av fokal och perifokal vävnad
• morfologisk beskrivning av fokalitet
• resultat av ev. special- och immunhistokemiska färgningar
• bedömning av icke-tumoröst leverparenkym
• histopatologisk diagnos av fokalitet alternativt diskussion om sannolika differentialdiagnoser.

Grunden för pTNM av HCC är en noggrann utskärningsrutin (se listan nedan) och att relevanta parametrar fastställs vid den histopatologiska undersökningen och tydligt redovisas i PAD-utlåtandet (se checklista för PAD-utlåtande nedan). Parametrar som avgör pTNM-klassificeringen vid HCC är största tumörstorlek (< eller > 5 cm), antal tumörhärdar (singulär eller multipla), förekomst av kärlinväxt (mikroskopisk och makroskopisk) samt eventuell invasion i närliggande organ (förutom gallblåsa) eller perforation av visceralt peritoneum. En singulär tumör, oberoende av storlek och utan påvisbar kärlinväxt, klassas som pT1-tumör och vid påvisad kärlinväxt (mikroskopisk såväl som makroskopisk) som lägst pT2. Multipla tumörer där ingen överstiger 5 cm i diameter stadieindelas även som pT2. Därför kan även mikroskopisk intravasal tumörväxt påverka pT-stadium. 

 

Utskärningsanvisningar för kirurgiska leverpreparat:

• Väg och mät preparatet i tre dimensioner och om möjligt fotodokumentera.
• Notera eventuella suturmärkningar.
• Måla kirurgisk resektionsrand och kapsel/perihepatisk vävnadsyta.
• Skär igenom preparatet med cirka 0,5 cm tjocka snitt. Notera eventuell makroskopisk cirros och kärlinväxt. Mät tumörer (notera satelliter) och ange relation/avstånd till kapsel respektive resektionsränder (RR).
• Tag bitar från tumör(er), RR samt makroskopiskt icke-tumorös levervävnad. Var noggrann med att ange relationen och minsta avstånd (i mm) till RR i beskrivningen. Tag bitar från eventuell RR av gallgång/kärl.
• Använd gärna storsnitt som underlättar bedömningen av radikalitet.
• Om inget tumörsuspekt område identifieras, tag representativa bitar från hela resektatet.

Checklista för PAD-utlåtande av kirurgiska leverpreparat:

• typ av resektat (t.ex. hemihepatektomi)
• tumörstorlek och antal identifierade tumörer
• differentiering (grading) och histologiskt växtsätt
• minsta marginal (i mm) till resektionsytan
• genomväxt av leverkapsel, engagemang av intilliggande strukturer (som gallblåsa)
• makro- och mikrovaskulär kärlinvasion (portaven eller leverven)
• associerad cirros/fibros med eller utan dysplasi och annan leverpatologi (t.ex. hemokromatos, steatos)
• antal lymfkörtlar med cancer/antal undersökta pTNM.

Majoriteten av HCC har ett monomorft mönster men i en minoritet kan differentialdiagnostiken vara svår och immunhistokemi vara till hjälp. I tabell 9 redovisas användbara immunmarkörer. (Anatelli et al., 2008; Wee, 2006).

 

Huvudkaraktäristika för HCC är dess likhet med levervävnad och avsaknad av portazoner. Det finns flera olika histologiska mönster som trabekulära, pseudoglandulära och solida varianter. Hepatoida, klarcelliga och pleomorfa celltyper förekommer också. 

 

Fibrolamellär HCC förekommer hos barn och yngre vuxna och har histologiska och cytologiska särdrag och anses prognostiskt mer gynnsam.

 

Vad gäller differentieringsgrad som har prognostisk betydelse (Edmonsson et al., 1954; Pomfret et al., 2010) kan i klinisk rutin en tregradig skala användas som baseras på cyto-arkitekturella mönster där lägst differentierat tumörområde avgör tumörens differentieringsgrad (högt, medelhögt eller lågt differentierad). HCC där tumörcellerna är så hepatocytlika att differentialdiagnostiken riktas mot dysplastiska noduli och adenom, klassas som högt differentierade. HCC som inte visar tydlig hepatocellulär karaktär klassas som lågt differentierade (se tabell 9 för hepatocellulära immunmarkörer). 

 

HCC är ofta heterogena vilket gör bedömningen av differentieringsgrad osäker i biopsimaterialet. De flesta HCC är till dominerande del medelhögt differentierade. Högt differentierad HCC förekommer oftast i tumörer < 2 cm. I de flesta tumörer > 3 cm förekommer högt differentierad komponent endast i tumörens periferi. 

 

Det finns ett morfologiskt spektrum mellan HCC och intrahepatiskt kolangiokarcinom som speglar att en betydande del av dessa tumörer har sitt ursprung från gemensamma progenitorceller. Medelhögt till lågt differentierad HCC med CK19-positivitet, men som inte har morfologiska drag av kolangiokarcinom (HCC av s.k. progenitortyp), verkar ha sämre prognos (Roskams, 2006). Tumörer som visar blanddrag (mixed) av HCC och kolangiokarcinom TNM-indelas som intrahepatiska kolangiokarcinom enligt

TNM-7. 

 

Immunhistokemi är till stor hjälp vid differentialdiagnostik mot primär lever-gallgångscancer (Wee, 2006). Den normala levercellen innehåller keratinparet 8 och 18. Gallgångsepitel innehåller paren 7 och 19 samt 8 och 18. Som grund rekommenderas infärgning för CK7, CK19 och CK20. Denna undersökning kan kompletteras enligt tabell 9 på basen av histologi samt tillgänglig klinisk information.

 

Tabell 9. Immunhistokemiska markörer för primär levercancer och för metastaser till levern

Tumörtyp/primaritet	Antikroppar/utfall	Kommentar
HCC	Hepatocytantigen, AFP (positivt i cirka 1/3 av HCC), glypican-3 (positivt i cirka ¾ av HCC), polyklonalt CEA och CD10 för canaliculär infärgning).	Negativ hepatocytantigen och AFP utesluter inte HCC. Positivitet för glypican-3 (Anatelli F et al 2008) är ett starkt stöd för HCC.
Fibrolamellär HCC	Hepatocytantigen, CK18, CK7.	HCC kan uttrycka CK7 i cirka 5–10 %.
Övre gastrointestinal-kanalens/gallgång/pankreas	CK7/CK19, CK20 (ofta negativ), Maspin (ofta positiv), CA19-9, mCEA.
Kolorektal tumör	CK20, CK7(-), CDX2.
Lunga	TTF-1 oftast positiv, CK7	Positiv TTF-1 talar för ursprung i lunga men negativ utesluter det inte.
Bröst	ER, GCDFP15 CK7, PGR, Her2/neu.
Prostata	PSA, PSAP.
Neuroendokrin tumör	CD56, NSE, kromogranin A, synaptofysin.

 

Förekomst av vaskulär invasion är en viktig prognostisk faktor. Vid HCC är även mikrovaskulär invasion en parameter som påverkar pT-stadium. Det är dock ofta svårt eller omöjligt att avgöra om smärre tumörfoci runt huvudtumören representerar mikrovaskulär invasion eller inte. Vaskulär invasion kan misstänkas om tumörfoci ses inom en portazon på platsen för en portaven eller vid satelliter nära huvudtumören. Här kan man använda specialfärgningar för att påvisa kärlkomponenter som antikroppar för endotel (CD34) och kärlvägg (till exempel glatt muskelactin, caldesmon eller elastinfärgning) för att bekräfta misstanke om intravasal tumörväxt. Satelllitnoduli har definierats som mikroskopiska noduli av HCC som separeras från huvudtumören av ett mellanliggande skikt av icke-tumoröst leverparenkym (Plessier et al., 2004). Såväl satelliter som intrahepatisk kärlinvasion där den enskilda tumören inte är mer än 5 cm medför att tumören klassas som pT2.

 

 

Det kan vara mycket svårt eller omöjligt att skilja mellan adenom och högt differentierad HCC på en leverbiopsi. Följande karaktäristika utmärker HCC och förekommer inte i adenom:

 

Senare studier delar in adenomen beroende på rutin- och immunhistokemiska kriterier, och man har visat att adenom med betacatenin-mutation har risk för malign transformation (Bioulac-Sage et al., 2009).

 

 

Bildövervakning av patienter med hög risk för att utveckla HCC har lett till upptäckt av ett ökande antal små nodulära förändringar hos patienter med cirros eller kronisk hepatit. Av dessa noduli (< 1 cm) är en del benigna. Andra är maligna eller med malign potential och de kräver histologisk diagnostik för optimal klinisk handläggning om inte de radiologiska fynden är karaktäristiska för HCC. Så är ofta inte fallet med de mindre förändringarna, därför rekommenderas riktad leverbiopsi i oklara fall. 

 

Precancerösa noduli omfattar makroskopiska och mikroskopiska förändringar. Mikroskopiska förändringar < 1 mm klassificeras som dysplastiska foci, antingen stor- eller småcelliga. De storcelliga har mindre risk för cancerutveckling (Libbrecht et al., 2005). Makroskopiska premaligna lesioner motsvaras av noduli > 1 mm i storlek (ofta i klinisk vardag 5–10 mm) och kallas dysplastiska noduli (DNs). De utmärks av celldysplasi men uppfyller inte definitiva kriterier för malignitet. De subklassificeras som låggradiga (LGDNs) och höggradiga (HGDNs). 

 

 

Diagnosen tidig HCC ställs inte enbart på det cytoarkitektuella mönstret (atypi, cellträngsel, trabekeltjocklek, pseudoglandulärt mönster) utan också med stöd av retikelfärgning och immunfärgning med CK7 och CK19 för att bedöma stromainvasion (Desmet, 2009)). Om duktuliproliferation påvisas är det inte fråga om tumörinvasion utan duktulär reaktion. CD34 visualiserar kapillärisering av sinusoiderna, och färgning för glatt muskulatur påvisar artärer som inte är förbundna med gallgångar som i en portazon i normal levervävnad (unpaired arteries). Dessa unpaired arteries återspeglar neoangiogenes och är den mikroskopiska motsvarigheten till hypervaskulariseringen med wash-out i portavenös fas i kontrastförstärkta bilder. Immunhistokemiska markörer för malign transformation, främst glypican-3 men även heat-shock protein 70 och glutaminsyntetas är stöd i diagnostiken ("Pathologic diagnosis of early hepatocellular carcinoma: a report of the international consensus group for hepatocellular neoplasia," 2009).

 

Det stora antalet kriterier för att särskilja olika premaligna och tidigt maligna lesioner försvårar en allomfattande metod att ställa en säker diagnos. Stor vikt läggs vid stromainvasion, men att bedöma detta kräver erfarenhet och stromainvasionen kan vara fokal och förbises lätt i en leverbiopsi. De generella malignitetstecknen mitotisk aktivitet och cellulär atypi finns inte i någon högre grad i högt differentierad HCC. Avsaknad av en layered structure som finns i övriga gastrointestinaltrakten försvårar