Till sidinnehåll
Kunskapsbank för cancervården Till cancercentrum.se

Behandling av återfall

15.1

Prognos

Prognosen vid återfall beror på återfallslokal och olika möjligheter till behandling. Kurativt syftande behandling kan vara möjlig vid begränsat återfall, dvs. kirurgi vid centralt återfall utan spridning eller kombinerad cytostatika- och strålbehandling till en patient som inte tidigare erhållit detta. Behandlingsintentionen är dock ofta palliativ, dvs. syftar till att kontrollera och minska symtom, samt förlänga överlevnaden.

Den rapporterade 5-årsöverlevnaden vid lokoregionalt återfall varierar kraftigt i olika studier (6–77 %) (Friedlander et al., 2002). OS vid spritt återfall där inte kurativt syftande kirurgi eller strålbehandling är möjlig, är i GOG:s studier ofta omkring 12 månader (median), i GOG 169 & 179 6,5–9,7 månader, medan PFS i GOG 169 & 179 var 2,8–4,6 månader (median) (se avsnitt 10.4 Spridd sjukdom, fjärrmetastaser, cytostatikabehandling vid återfall). 

15.2

Efter primäroperation, tidigare ej strålbehandling

Kurativt syftande strålbehandling eller kombinerad cytostatika- och strålbehandling på samma sätt som vid primär definitiv kombinerad cytostatika- och strålbehandling rekommenderas; se avsnitt 10.3.1. Ställningstagande till sekventiell boost/simultant integrerad boost (SIB) mot tumörområdet, motsvarande primär kombinerad cytostatika- och strålbehandling. Prognosen motsvarar primär kombinerad cytostatika- och strålbehandling vid motsvarande utbredning.

15.3

Efter strålbehandling

Ställningstagande till kirurgi: Se avsnitt

10.2.9 Kirurgisk behandling efter incidentellt fynd av livmoderhalscancer (ockult livmoderhalscancer), 10.6 NACT innan strålbehandling  och 15.1 Kirurgisk behandling av återfall.

Palliativ cytostatikabehandling: Se avsnitt 10.4 Spridd sjukdom, fjärrmetastaser, cytostatikabehandling vid återfall.

Palliativ strålbehandling i blödningsstillande eller smärtstillande syfte: Se avsnitt 16.1–16.3.

15.4

Vid spridd sjukdom

15.5

Kirurgisk behandling av återfall

Exenterationskirurgi vid återfall av livmoderhalscancer är sällsynta ingrepp även vid större sjukhus i Sverige. I en studie från Karolinska Universitetssjukhuset kunde man identifiera 10 ingrepp 2002–2011 på denna indikation (Jager et al., 2013). I genomsnitt utförs mindre än tre fall per år på Sahlgrenska Universitetssjukhuset (muntlig kommunikation).

Patienter som vid primär kirurgisk behandling inte erhållit adjuvant strålbehandling bör i första hand bli föremål för kombinerad cytostatika- och strålbehandling (Marnitz et al., 2006). Vid återfall i tidigare strålbehandlat område kan främre, bakre eller total exenteration utföras beroende på återfallets utbredning. Noggrann preoperativ bilddiagnostik inklusive MRT av lilla bäckenet samt PET-DT är av största vikt för att kartlägga tumörutbredning samt utesluta fjärrmetastasering. Patienterna ska handläggas ur ett multidisciplinärt perspektiv.

I en nyligen publicerad Cochranerapport dras slutsatsen att det i dagsläget inte finns tillräckligt vetenskapligt underlag för att stödja beslut vid exenterationskirurgi för livmoderhalscancer (Ang et al., 2014). Det finns emellertid ett flertal större fallserier från USA och Europa som beskriver överlevnad och komplikationer efter bäckenexenteration (Chiantera et al., 2014; Marnitz et al., 2006; Sharma et al., 2005). I en sammanställning från 2014 analyserades utfallet av 167 kvinnor som genomgått exenterationskirurgi på grund av livmoderhalscancer vid 4 större centrum i Europa (Chiantera et al., 2014).

15.5.1

Prognos efter kirurgisk behandling

Ett flertal prognostiska faktorer som starkt påverkar överlevnaden negativt efter exenterationskirurgi har identifierats: engagemang av bäckenvägg, positiva marginaler, lymfkörtelmetastaser och kort intervall mellan primärbehandling och återfall (Chiantera et al., 2014; Marnitz et al., 2006; Shafer et al., 2008). Samtliga dessa faktorer bör betraktas som relativa kontraindikationer för kurativ återfallskirurgi. Överlevnaden efter kurativt syftande exenterationskirurgi är i utvalda fall god och ligger mellan 41 och 70 %. Prognosen försämras kraftigt vid positiva resektionsmarginaler (5-årsöverlevnad cirka 10 %) och vid bäckenväggsengagemang (5-årsöverlevnad 20 %) (Chiantera et al., 2014). Perioperativ dödlighet har i äldre studier varit hög, men tack vare modernt kirurgiskt och postoperativt omhändertagande har dödligheten i samband med exenterationskirurgi sjunkit kraftigt från cirka 20 % till mindre än 5 % (Diver et al., 2012; Jager et al., 2013). Frekvensen av postoperativa komplikationer är emellertid mycket hög och allvarliga komplikationer har rapporterats i upp till 51–82 % (Diver et al., 2012; Jager et al., 2013; Maggioni, Roviglione, et al., 2009; Shafer et al., 2008).

15.5.2

Palliativ exenteration

Palliativ exenteration är mycket ovanligt i Sverige med endast ett rapporterat fall från Karolinska Universitetssjukhuset 2002–2011. En relativt god 5-årsöverlevnad på upp till 27 % har emellertid rapporterats efter palliativ exenterationskirurgi (definierat som engagemang av bäckenvägg eller positiva paraaortala lymfkörtlar) (Magrina et al., 1997; Stanhope et al., 1990). Palliativ exenterationskirurgi kan övervägas vid behandlingsrefraktär smärta eller blödningar när andra behandlingsmöjligheter är uttömda.

Nästa kapitel
16 Palliativ vård och insatser