Till sidinnehåll

Kategorisering av tumören

Rekommendationer

8.1

Patologins roll i den diagnostiska processen

Syftet med det histopatologiska utlåtandet är att ge behandlande läkare information som behövs för optimal behandling och prognosbedömning av patientens Merkelcellscancer (MCC).
De viktigaste delarna i den histopatologiska bedömningen är korrekt diagnos, bedömning av tumörens invasionsnivå samt mikroskopisk bedömning av radikalitet. Den kliniska tumördiametern och invasionsnivån nedom subkutan fettvävnad är avgörande för prognosen och är grunden för klassifikation av MCC enligt AJCC 8 12. Övriga histopatologiska riskfaktorer som är associerade med sämre prognos men inte används i klassificering och stadieindelning är ökad tumörtjocklek enligt Breslow, mitosförekomst, infiltrativt växtmönster, lymfovaskulär invasion och samtidig förekomst av annan malignitet 79.

Immunhistokemiskt uppvisar MCC både epiteliala och neuroendokrina drag 80. Immunohistokemisk undersökning med antikroppar mot CK20, synaptofysin samt CK7, TTF1, CD56, CD45, S100, CD99 bör utföras i samtliga fall av misstänkt MCC 76. Perinukleär dot-like eller diffus cytoplasmatisk CK20 reaktivitet 7778 och samtidig synaptofysin-positivitet är obligatorisk för diagnosen av MCC. Kutana tumörer med neuroendokrin differentiering som saknar CK20 reaktivitet klassificeras som neuroendokrin cancer UNS och kräver klinisk korrelation och vidare utredning.

Lymfkörtelmetastaser påvisas hos ca 26 % av patienter med MCC och är associerade med sämre överlevnad 12. Dödligheten vid regionala metastaser är lägre än vid fjärrmetastaserad sjukdom (5-årsöverlevnad 35,4 % respektive 13,5 %) 12. Portvaktskörtelbiopsi rekommenderas vid utredningen av samtliga patienter med MCC utan palpabla lymfkörtelmetastaser. Det finns inget allmänt accepterat protokoll för undersökning av portvaktskörtel men användning av immunohistokemiska färgningar 81 rekommenderas för att öka detektionsnivån. Lämpligast används de antikroppar som den aktuella tumören uttrycker starkast enligt följande protokoll (HE, antikropp 1, antikropp 2, HE). Identifiering av en enda Merkelcell i en portvaktskörtel är tillräckligt för klassifikation som metastas.

Histopatologiskt kan MCC vara svår att skilja från andra lågt differentierade, kutana och icke-kutana maligniteter som inräknas i gruppen ”små-, blåcelliga tumörer” 8283.
Samtliga dessa maligniteter saknar CK20 reaktivitet 8283.

Viktiga CK20-negativa differentialdiagnoser och fallgropar är:

8.2

Anvisningar för provtagarens hantering av provet

Samtliga preparat skickas i ett tillräckligt stort kärl med 4-procentig buffrad formalin och med åtminstone 10 x preparatets volym. Preparatburken ska vara markerad med patientens namn, personnummer, typ av preparat och lokalisation med sidoangivelse i relevanta fall.

Biopsier tas lämpligast där tumören är som tjockast men inte ulcererad. Excisionspreparatet eller tumören får inte skäras igenom då det försvårar orientering, radikalitetsbedömning och adekvat sampling av tumörmaterialet. Delar av preparatet får inte avlägsnas. Vid avsteg från dessa rutiner krävs samråd med handläggande patologavdelning.

Excisionspreparat kan märkas med sutur för orientering. Tunna eller svårorienterade preparat, till exempel från huvud- och halsområdet, nålas med fördel på korkplatta. Skiss eller bild kan eventuellt bifogas.

8.3

Anamnestisk remissinformation

Remissinformation till patologen.

I samband med provtagning ska följande anges:

  • Frågeställning.
  • Tumörens lokalisation.
  • Tumörens diameter i mm.
  • Typ av preparat: excision, stansbiopsi, shavebiopsi, curretage,
    – vid biopsi: var i tumören har biopsin tagits (perifert, centralt, annat).
  • Klinisk excisionsmarginal.
  • Anamnes, ange särskilt
    – immunosupression (till exempel autoimmuna sjukdomar, organtransplantation, HIV)
    – tumörens utveckling över tid
    – tidigare behandlad eller recidiverande MCC
    – hudcancer eller annan malignitet (KLL, annan blodmalignitet, solida tumörer).
  • Kliniskt utseende, eventuellt foto.
  • Uppgifter för direktkontakt med inremitterande (direktnummer).
8.4

Klassificering av tumören

Obligatoriska uppgifter i en histopatologisk bedömning

  • Diagnos.
  • Invasionsnivå: dermis, subkutan fettvävnad, fascia, muskulatur, brosk, skelett.
  • Radikalitet: MCC i resektionsytan: ja/nej.
  • Övriga uppgifter som bör anges om förekommande: lymfovaskulär invasion, anslutande annan cancer (skivepitelcancer, basalcellscancer, aktinisk keratos, annat).
8.4.1

Klassifikation och stadieindelning

Klinisk tumördiameter och tumörens invasionsnivå är grunden för klassifikationen av MCC i huden enligt AJCC8 1293.

8.4.1.1

Klinisk TNM-stadieindelning av MCC, AJCC VICC 8:e upplagan

Primärtumör

T-stadium 

T-kriterier 

Tx 

Vävnadsprovet otillräckligt för kategorisering av tumör 

T0 

Okänd primärtumör 

Tis 

Tumör in situ 

T1 

Tumörens diameter ≤ 2 cm 

T2 

Tumörens diameter > 2 cm upp till ≤ 5 cm 

T3 

Tumörens diameter > 5 cm 

T4 

Tumörväxt ner i fascia, muskel, brosk eller ben 

Angående prognostisk klinisk stadieindelning, se tabell 8.4.1.3 Klinisk och patologisk stadieindelning.

Regional spridning

N-stadium 

N-kriterium 

Nx 

Regionala lymfkörtelmetastaser kan inte bedömas  

N0 

Inga regionala lymfkörtelmetastaser  

N1 

Regional lymfkörtelmetastas 

N2 

In transit-metastas utan regional lymfkörtelmetastas 

N3 

In transit-metastas med regional lymfkörtelmetastas 


Distala metastaser

M-stadium 

M-kriterier 

M0 

Inga bevis för distala metastaser efter klinisk eller radiologisk undersökning 

M1 

Kliniskt eller radiologiskt bevis för distala metastaser 

M1a 

Distala metastaser i hud, subcutis eller distal lymfkörtelmetastasering 

M1b 

Lungmetastaser 

M1c 

Distala metastaser i andra inre organ 

61

8.4.1.2

Patologisk stadieindelning av MCC enligt AJCC8/ UICC 8:e upplagan

Patologisk T-kategori motsvarar klinisk T-kategori, se avsnitt 8.4.1.1 Klinisk TNM-stadieindelning av MCC, AJCC VICC 8:e upplagan.

Regional spridning (pN)

pN-stadium 

pN-kriterium 

pNx 

Regionala lymfkörtlar kan ej bedömas (tidigare avlägsnade av annan orsak eller ej avlägsnade för patologisk bedömning) 

pN0 

Inga regionala lymfkörtelmetastaser vid patologisk bedömning 

pN1 

Regional lymfkörtelmetastas 

      pN1a(sn) 

Kliniskt okänd regional lymfkörtelmetastas, identifierad vid portvaktskörtelbiopsi 

      pN1a 

Kliniskt okänd regional lymfkörtelmetastas, identifierad efter lymfkörtelutrymning 

      pN1b 

Kliniskt och/eller radiologiskt påvisad regional lymfkörtelmetastas, mikroskopiskt bekräftad 

pN2 

In transit-metastas utan regional lymfkörtelmetastas 

pN3 

In transit-metastas med regional lymfkörtelmetastas 

Fjärrmetastaser (pM)

pM-stadium 

pM-kriterier 

pM0 

Inga bevis för distala metastaser efter klinisk eller radiologisk undersökning 

pM1 

Distala metastaser, mikroskopiskt bekräftat 

     pM1a 

Distala metastaser i hud, subcutis eller distal lymfkörtelmetastasering, mikroskopiskt bekräftat 

     pM1b 

Lungmetastaser, mikroskopiskt bekräftat 

     pM1c 

Distala metastaser i andra inre organ, mikroskopiskt bekräftat 

8.4.1.3

Klinisk och patologisk stadieindelning

Stadium 

Primärtumör-område 

Lymfkörtlar 

Fjärrmetastaser 

0 

 

In situ 

N0: 

Inga metastaser till lymfkörtlar 

M0: 

Inga fjärrmetastaser 

I 

Klinisk 

T1: 

≤ 2 cm max klinisk tumördiameter

N0: 

Lymfkörtlar kliniskt utan spridning 

(ingen patologisk undersökning gjord) 

M0: 

Inga fjärrmetastaser 

I 

Patologisk 

pT1 

≤ 2 cm max klinisk tumördiameter

pN0: 

Lymfkörtlar utan spridning (patologisk undersökning) 

pM0: 

Inga fjärrmetastaser 

IIA 

Klinisk 

T2, T3: 

> 2 cm klinisk tumördiameter

N0: 

Lymfkörtlar kliniskt utan spridning 

(ingen patologisk undersökning gjord) 

M0: 

Inga fjärrmetastaser 

IIA 

Patologisk 

pT2, pT3: 

> 2 cm klinisk tumördiameter

pN0: 

Lymfkörtlar utan spridning (patologisk undersökning) 

pM0: 

Inga fjärrmetastaser 

IIB 

Klinisk 

T4: 

Primärtumör invaderar ben, muskel, fascia eller brosk 

N0: 

Lymfkörtlar kliniskt utan spridning 

(ingen patologisk undersökning gjord) 

M0: 

Inga fjärrmetastaser 

IIB 

Patologisk 

pT4: 

Primärtumör invaderar ben, muskel, fascia eller brosk 

pN0: 

Lymfkörtlar utan spridning (patologisk undersökning)  

pM0: 

Inga fjärrmetastaser 

III 

Klinisk 

Alla T 

N1, N2, N3: 

Lymfkörtlar kliniskt med tumör 

(ingen patologisk undersökning gjord) 

M0: 

Inga fjärrmetastaser 

IIIA 

Patologisk 

pT1, pT2, pT3, pT4 

pN1a, pN1a(sn): 

Lymfkörtlar positiva enbart med patologisk undersökning  

(ej kliniskt upptäckbara) 

pM0: 

Inga fjärrmetastaser 

IIIA 

 

pT0: 

Ej upptäckbar (”okänd primärtumör”) 

pN1b: 

Lymfkörtlar kliniskt med tumör och bekräftade via patologisk undersökning 

pM0: 

Inga fjärrmetastaser 

IIIB 

Patologisk 

Alla pT 

pN1b, pN2, pN3: 

Lymfkörtlar kliniskt med tumör och bekräftade via patologisk undersökning ELLER in transit-metastaser 

pM0: 

Inga fjärrmetastaser 

IV 

Klinisk 

Alla T 

Alla N: 

+/- regionala lymfkörtlar involverade 

M1: 

Fjärrmetastaser konstaterade vid klinisk undersökning 

IV 

Patologisk 

Alla pT 

Alla pN: 

+/- regionala lymfkörtlar involverade 

pM1: 

Fjärrmetastaser konstaterade vid patologisk undersökning