Uppföljning
Rekommendationer
- Regelbundna täta kontroller rekommenderas efter Merkelcellscancer (MCC) på grund av en hög risk för återfall lokalt, regionalt till lymfkörtlar och som fjärrmetastasering.
- Patienter i stadium I-IIIB rekommenderas inklusion i TRIM studien.
Klinisk uppföljning bör ske med inspektion av hela hudkostymen vid mottagning med dermatoskopikunskap samt palpation av lymfkörtlar var 3:e månad under ett år och därefter var 6:e månad i upp till 3 år. Vid MCC stadium T1N0 kan uppföljning ske var 6:e månad redan under det första året. - Uppföljningsintervall bör individualiseras och hänsyn tas till riskfaktorer och lokalisation av primärtumör, stadium och immunsuppression hos patient samt för patienten tillgängliga behandlingsalternativ.
- Bilddiagnostik med DT, FDG-PET-DT eller MRT hjärna rekommenderas vid klinisk misstanke om återfall.
- Kontroller syftar till att tidigt upptäcka återfall lokalt, regional spridning till lymfkörtlar och metastasering.
- Samtliga patienter bör erbjudas utbildning om egenkontroll och god tillgänglighet till kontaktsjuksköterska och sjukvård.
Regelbundna och täta kontroller rekommenderas för Merkelcellscancer (MCC) på grund av en hög risk för återfall lokalt och regionalt och stor risk för fjärrmetastasering. Återfall finns beskrivet i 25–50 % av MCC-fallen, hälften utvecklar lymfkörtelmetastaser och runt en tredjedel fjärrmetastaser. Tiden till återfall är i median 8–9 månader och 90 % av fallen sker inom 24 månader 63.
Uppföljningsintervall bör individualiseras och hänsyn tas till lokalisation av primärtumör, stadium och förekomst av immunsuppression. Immunsuppression ökar risken för andra hudtumörer varför observans på detta också rekommenderas.
I och med att ny, effektiv systemisk behandling etablerats på senare år (se avsnitt 11.1 Metastaserad sjukdom) är det av stor vikt att ta reda på om radiologiska undersökningar under uppföljningsperioden för patienter med riskfaktorer för återfall kan förbättra prognosen genom att återfallen upptäcks tidigare. Därför pågår en nationell studie (TRIM), se Cancerstudier i Sverige. TRIM startades för patienter med malignt melanom och en tilläggsstudie för att inkludera patienter med MCC i stadium I-IIIB har därefter lagts till. Alla patienter som bedöms uppfylla inklusionskriterierna bör erbjudas deltagande i denna nationella studie.
Uppföljning rekommenderas var 3:e månad i ett år och därefter var 6:e månad i upp till 3 år om inga återfall eller metastaser observeras. Inspektion av hela hudkostymen vid mottagning med dermatoskopikunskap bör ingå vid uppföljningen liksom palpation av lymfkörtelstationer. Det finns litet stöd för något specifikt uppföljningsintervall med bilddiagnostik, och det rekommenderas i stället vid klinisk misstanke. Frågan om huruvida rutinmässig bildiagnostik utan klinisk misstanke kan övervägas för högriskpatienter, i enlighet med flera internationella riktlinjer, har diskuterats i vårdprogramsgruppen. Konsensus har uppnåtts om att det är angeläget med en klinisk studie för att undersöka nyttan av rutinmässig bilddiagnostik och därför rekommenderas deltagande i TRIM-studien (se ovan).
Mål med uppföljningen
Uppföljningen vid MCC har två huvudsakliga syften. Det ena är att tidigt upptäcka återfall och metastasering. Det andra är att följa patientens behov av rehabilitering, inte minst eftersom det vid lymfkörtelutrymning och strålbehandling finns ökad risk för besvärande lymfödem.
Övergången från aktiv behandling till uppföljning ska vara väl definierad och markeras med ett eller flera samtal där patienten får en individuellt anpassad uppföljningsplan. Uppföljningsplanen ska dokumenteras i Min vårdplan och består av flera delar:
- en uppdaterad behovsbedömning för rehabilitering
- en översikt över de kommande årens återfallskontroller inkl. datum för den första kontrollen alternativt ett tydliggörande av när och hur patienten kommer att få tid till den
- en tydlig ansvarsfördelning som tydliggör vem som ansvarar för t.ex. sjukskrivning, förskrivning av hjälpmedel och liknande och där även patientens eget ansvar framgår.
Förnyad behovsbedömning för rehabilitering
En förnyad behovsbedömning för rehabilitering ska göras vid övergången från behandling till uppföljning. Bedömningen ska göras enligt det nationella vårdprogrammet för cancerrehabilitering, vilket bland annat innebär användning av validerade bedömningsinstrument. I Sverige används exempelvis Hälsoskattningsinstrumentet, se även avsnitt 13.4 Löpande cancerrehabilitering.
Patienten har ibland flera vård- och omsorgsgivare samtidigt, och rehabiliteringsinsatser behöver därför ofta koordineras och samordnas av kontaktsjuksköterskan.
Vid bedömningen ska följande klargöras:
- Målet med rehabiliteringen.
- Patientens eget ansvar för rehabiliteringen inklusive egenvårdsråd.
- Vart patienten kan vända sig vid frågor eller nya behov.
- Nästa avstämning.
- Lymfödem är en risk vid lymfkörtelutrymning eller strålbehandling mot lymfkörtlar. Behandling med kompressionshjälpmedel och lymfterapi kan vara aktuellt.
Självrapportering av symtom
Patienten bör uppmanas att vara uppmärksam på följande symtom och höra av sig till kontaktsjuksköterskan om de inträffar:
- Nya hudförändringar kring operationsområdet.
- Nya knutor vid regionala lymfkörtelstationer.